彩色多普勒超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值

2015-03-04王颖琦何小萍

中国医学装备 2015年12期

王颖琦何小萍

王颖琦①何小萍①

目的：探讨彩色多普勒超声检查诊断剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的价值。方法：使用彩色多普勒超声腹部探头及阴道探头，对可疑瘢痕妊娠患者进行多切面探查，观察可疑妊娠囊或杂乱回声的所处位置、大小、形态及有无并发症；并进行摄片、录像记录，追踪随访。结果：采用腹部及阴道彩超剖宫产瘢痕妊娠能做出较明确的诊断。结论：彩色多普勒超声对剖宫产瘢痕妊娠有特征性声像图表现，超声能够准确地进行较明确诊断。是临床诊断的首选。

彩色多普勒超声仪；剖宫产瘢痕；妊娠囊

[First-author's address]Department of Function, People's Hospital Xinyu, Xinyu 338000, China.

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指孕囊或胚囊着床于既往子宫剖宫产瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一，是异位妊娠中最罕见的一种[1]。近年来，由于临床上的剖宫产率不断增高，其发病率呈明显上升趋势。CSP通常为有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，极具危险性，发生率为0.45%[1-2]。为此，本研究通过对12例CSP患者病例资料进行回顾性分析，探讨彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)诊断CSP声像图特点，旨在提高彩超对CSP的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月至2015年6月在新余市人民医院确诊的12例CSP患者，年龄21～43岁，平均年龄27岁。患者均有子宫下段剖宫产病史，剖宫产1次者9例、2次者3例，剖宫产术后到瘢痕妊娠的时间间隔为0.5～7年，平均间隔3年。12例患者血、尿人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)均不同程度的升高，有停经后阴道不规则出血6例，轻微下腹痛9例，无明显症状者3例。3例患者行子宫动脉栓塞术后超声引导下清宫，6例药物流产术后超声引导下清宫治疗，2例2次剖宫产术后患者手术切开治疗，1例行子宫切除术。所有病例均有病理结果及随访记录。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①既往有剖宫产史；②尿(血)HDG阳性；③停经史或发生停经后阴道不规则出血患者。

(2)排除标准：无子宫手术史患者。

1.3 仪器与方法

采用SEQUIA 512 PHILIPS HDI 5000，迈瑞DC-7彩色超声诊断仪，腹部探头频率为3.5～5.5 MHz；阴道探头频率为5.5～7.5 MHz。

1.4 观察指标

超声检查时应注意观察剖宫产瘢痕处有无异常情况。患者取平卧位或截石位，用腹部低频探头与阴道探头相结合，观察子宫的形态、大小以及双附件区及盆腔情况，重点观察孕囊或杂乱回声位置、形状，细致观察子宫下段剖宫产切口关系，与子宫体及子宫颈的关系，测量孕囊或杂乱回声的大小，局部的血流情况，观察孕囊内有无卵黄囊或胚芽及胎心搏动；所有患者在治疗中监测其声像图及血流变化情况。

2 结果

2.1 超声影像表现

在12例CSP患者中，6例探及妊娠囊回声。超声显示：宫体增大、稍大或正常大小，宫体内膜线清晰或不清，于子宫下段前壁剖宫产切口瘢痕处见妊娠囊结构；2例孕囊位于瘢痕部位；妊娠囊形态变形4例，其中4例可见卵黄囊结构，2例见胚芽结构及原始心管搏动(如图1所示)。

图1 剖宫产瘢痕处妊娠囊回声超声图像

在12例CSP患者中有4例变形妊娠囊，其中3例妊娠囊位于宫腔中下部，1例妊娠囊位于宫颈内。6例病例未探及妊娠囊回声，为杂乱回声团块：内有不规则小无回声区或呈蜂窝样结构4例，高回声团块改变2例，低回声团块改变1例；6例未探及妊娠囊病例中异常团块回声3例位于宫腔中下部，2例位于剖宫产瘢痕处，1例位于宫颈内口附近(如图2所示)。

图2 剖宫产瘢痕处杂乱回声超声图像

12例CSP患者孕囊和(或)包块前方的子宫肌层均不同程度的变薄或界线不清，厚约0.8 mm。彩色多普勒提示11例患者孕囊或包块内及其周边见丰富或少量血流信号，脉冲多普勒呈高速低阻型频谱8例，动静脉频谱2例，低速低阻型动脉频谱1例，1例患者孕囊或包块周围未见血流信号。

2.2 超声诊断

12例诊断为CSP患者均采用腹部探头与阴道探头相结合，灵活选用合适探头，以最清晰显示病变部位。如超声检查探及子宫峡部膨大，子宫下段剖宫产瘢痕处向外膨出，该处见妊娠囊回声或异常团块回声；结合其剖宫产史、血(尿)HCG、停经及停经后阴道不规则出血等病史做出诊断。

3 讨论

随着剖宫产率的不断增加，CSP呈明显上升趋势，日益受到临床的重视。既往剖宫产孕妇再度怀孕时，妊娠组织种植于前次剖宫产术后形成的瘢痕处，受精卵在瘢痕处着床后，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，绒毛与子宫肌层粘连并植入，使该处子宫壁变薄，甚至穿透子宫壁，发生子宫破裂；由于子宫峡部肌层较薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力，剖宫产瘢痕处妊娠在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭，可发生致命的大量出血，因此，早期诊断可避免子宫大出血及子宫破裂等并发症的发生[2]。

Godin等[15]最早提出剖宫产瘢痕妊娠的超声诊断标准为：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始血管搏动或仅可见混合性回声包块；④膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。

彩色多普勒超声图像可显示妊娠物内部及周边血流丰富，本研究病例显示，宫腔及宫颈内是否有妊娠囊并不能作为诊断剖宫产瘢痕妊娠的主要依据。本组病例彩超声像图表现可分为妊娠囊型及未见妊娠囊型两类。①妊娠囊型：妊娠时间较短者，停经时间多＜50 d，表现为剖宫产瘢痕处见孕囊结构，部分囊内可见胚芽及卵黄囊，较大时见原始血管搏动；妊娠时间较长者，停经时间多＞50 d，宫腔或宫颈管内出现妊娠囊，妊娠囊多变形，明显拉长，移动探头可见妊娠囊伸入瘢痕处呈锐角改变，CDFI显示，妊娠囊周围宫壁血流信号丰富；②未见妊娠囊型：表现多为子宫下段宫腔及前壁疤痕处杂乱回声，多为混合性回声及不均质高回声，少数为低回声，范围较大者可延伸至宫腔或宫颈管内。剖宫产瘢痕处肌层多明显变薄，部分向外突出。CDFI显示，周围宫壁血流信号丰富。

频谱多普勒多为采用阴道探头与腹部探头相结合，经阴道超声能更好的显示宫颈及子宫下段的情况，能更清楚、确切地观察孕囊与切口的位置关系；经腹部超声能了解孕囊或团块与膀胱的关系，测量其与子宫浆膜层的厚度[12]。两种超声联合检查能更全面了解孕囊或团块的局部与整体情况，根据其特征可更好地提高对该疾病的及时准确地诊断。

宫外孕瘢痕妊娠的超声表现具有一定的特征性：子宫下段瘢痕处见妊娠囊或杂乱团块声像，宫腔内及宫颈内可有亦无妊娠囊或杂乱回声，子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处的子宫肌层变薄，胚囊周围及包块内可见丰富的血流，CDFI示包块胚囊周围内及其周边见丰富的血流信号，高速低阻血流频谱，少数出现动静脉瘘频谱[11-12]。

由于剖宫产术后瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性，极易引起漏诊和误诊而延误治疗[10]。超声图像具有特征性声像图表现，结合病史和临床表现进行综合分析可以准确地进行早期诊断，为临床医师选择安全有效的治疗方式提供可靠的依据，最大限度降低患者大出血、子宫破裂甚至死亡等严重并发症。该检查无创，能根据临床需要随时检查、随访，动态观察瘢痕妊娠的治疗效果及保守治疗时病灶变化。

综上所述，经腹、经阴道CDFI联合应用对CSP的诊断具有重要的意义，是目前一种技术成熟的诊断方法，具有很好的临床效果，可作为临床诊断CSP的首选方法。

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Research on color doppler ultrasound in the diagnosis of cesarean scar pregnancy/

WANG Ying-qi, HE Xiao-ping//
China Medical Equipment,2015,12(12):143-145.

Objective:To evaluate color doppler ultrasound diagnosis value of cesarean scar pregnancy.Methods:Using color doppler ultrasound probe belly and vaginal probe, faceted searches in patients with suspected scar pregnancy, observe suspicious gestational sac or clutter echo of the location, size, shape, and presence of complications, and radiography, video records, follow-up.Results:The abdominal and vaginal color to exceed cesarean scar pregnancy can make a definite diagnosis.Conclusion:Color doppler flow imaging (CDFI) in cesarean scar pregnancy has a characteristic ultrasonographic performance, ultrasound can accurately make a clear diagnosis. It is the first choice for clinical diagnosis.

Color Doppler ultrasound; Cesarean section scar; Gestationa sac

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.12.045

1672-8270(2015)12-0143-03

R445.1