胸腔镜下腔内切割缝合器治疗自发性气胸临床应用分析

2015-03-04周海核

中国医学装备 2015年12期

周海核王寅

周海核①*王寅②

目的：探讨胸腔镜下腔内切割缝合器治疗自发性气胸的临床应用价值。方法：回顾性分析103例自发性气胸患者的临床资料，按照手术中处理肺大疱方式的不同，将其分为观察组(52例)与对照组(51例)，观察组采用腔内切割缝合器治疗，对照组采用腔镜下缝扎法治疗，并观察比较两组术后情况。结果：观察组患者的手术时间和术中失血量明显少于对照组，差异有统计学意义(t=7.58，t=16.87；P＜0.01)；观察组患者血氧饱和度明显高于对照组，差异无统计学意义(t=1.34，P＞0.01)；观察组手术费用明显高于对照组，差异有统计学意义(t=38.26，P＜0.01)；观察组于术后复发2例(占3.84%)，对照组于术后复发10例(占19.60%)，两组复发率比较，差异有统计学意义(x2=4.77，P＜0.05)；观察组术后并发症发生率为5.77%，对照组术后并发症发生率为21.56%，两组相比，差异有统计学意义(x2=5.47，P＜0.05)。结论：胸腔镜下腔内切割缝合器治疗自发性气胸较缝扎法手术时间短，术中失血量少，且2年内复发率低，故缝扎法适合治疗单发的肺大疱患者。

胸腔镜；腔内切割缝合器；缝扎术；自发性气胸

[First-author's address]Comprehensive Vocational Education Centers of Chengde County, Chengde 067400, China.

原发自发性气胸(primary spontaneous pneumothorax，PSP)是胸外科常见疾病，多由肺尖部胸膜下肺小泡破裂引起，好发于瘦高男性青年，左侧多于右侧，男女患病比例大约为6∶1[1]。PSP治疗的目的是排尽气体，恢复肺功能，防止气胸复发。单纯解除气胸的胸腔闭式引流的复发率明显高于手术治疗，多采用手术治疗。在无微创手术之前，主要采用传统开胸手术治疗，但由于传统开胸术存在手术切口大、出血量多及住院时间长等缺点，现已很少应用[2-3]。

20世纪90年代电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)逐步用于胸部手术，成为处理气胸和切除肺大疱的金标准，是较为理想成熟的手术[4]。临床手术中有采用腔内切割缝合器切除肺大疱以及采用腔镜下缝扎方法处理肺大疱，故本研究将对两种不同处理方式进行探讨，确定更为适合有效的外科手术方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月至2013年6月承德医学院附属医院收治的103例自发性气胸患者(均为单侧气胸)，按照手术中处理肺大疱方式的不同，将其分为观察组(52例)与对照组(51例)，观察组采用腔内切割缝合器治疗，对照组采用腔镜下缝扎法治疗。观察组中男性49例，女性3例；年龄19～43岁，平均年龄(26.9±5.3)岁；左侧气胸31例，右侧气胸21例；首次气胸12例，气胸≥2次40例；体型为瘦长型38例，术前有吸烟史21例。对照组中男性46例，女性5例；年龄21～45岁，平均为(27.8±6.7)岁；左侧气胸34例，右侧气胸17例；体型为瘦长型39例，术前有吸烟史24例；首次气胸10例，气胸≥2次41例。两组患者在年龄、性别及气胸部位等方面相比无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①年龄18～45岁；②术前经胸部X射线或CT证实；③气胸肺压缩＞30%；④符合手术指证且术后证实为自发性气胸者；⑤引流7 d以上仍有持续漏气；⑥签署知情同意书。

(2)排除标准：①合并肺部其他严重疾患；②气胸肺压缩＜30%；③继发性气胸；④病例资料不完整；⑤年龄>45岁;⑥肺内型肺大疱。

1.3 治疗方法

两组患者采用双腔气管插管全身麻醉，术中单肺通气。取健侧卧位，经患侧入路，于腋中线第7肋间做观察孔、第3、4或5肋间腋前线做操作孔，切口位置可依据胸廓位置适当调整。然后切开皮肤、皮下组织，在胸腔镜监视下，钝性分离肌肉，旋入套管，使用胸腔镜探查胸内情况，了解胸膜粘连和漏气位置，胸膜粘连者游离粘连组织，便于术中切除肺大疱。明确病变位置后，观察组用卵圆钳将肺大疱提起，将直线切割缝合器置于肺大疱基底部切割缝合肺大疱，妥善止血，术毕加温生理盐水涨肺无漏气，且肺脏能顺利复张，行胸膜固定术。明确病变位置后，对照组术者用左手持抓钳将肺大疱提起，右手用腔内持针器及普通针线，从另一操作孔进入胸内，在肺大疱基底部两侧正常肺组织处作U形缝扎，术中用简易推结器打结。基底较宽的肺大疱，增加丝线水平褥式缝合加强，行胸膜固定术。

1.4 观察指标

观察比较两组术后情况，观察指标为：①观察记录术中情况，术中出血量、手术时间及切口长度；②术后情况，胸管引流时间、引流量、住院时间及术后并发症；③术后胸壁神经疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和血氧饱和度；④随访两组1～2年复发率。

1.5 术后随访

所有患者治疗后采用电话随访和每隔3个月复查CT进行跟踪随访，全部病例随访时间至少1年，末次随访时间为2014年6月21日。

1.6 统计学方法

使用SPSS 13.0软件进行数据处理分析，计数资料采用卡方检验，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后相关指标比较

两组患者术中手术时间、失血量以及术后胸管留置时间、住院时间及手术费用相比较，观察组手术时间、术中失血量明显少于对照组，手术费用明显高于对照组，差异有统计学意义(t=7.58，t=16.68，t=38.26；P＜0.01)，见表1。

2.2 两组术后疼痛、并发症及血氧饱和度比较

(1)观察组术后并发症3例，发生率为5.77%，其中持续性漏气1例，肺不张1例，肩部活动障碍1例；对照组术后并发症11例，发生率为21.56%，其中观察孔切口愈合不良2例，持续性漏气3例，肺不张4例，肩部活动障碍2例。两组术后并发症发生率相比，差异有统计学意义(x2=5.47，P＜0.05)。

(2)两组术后胸壁神经痛评分及血氧饱和度相比，差异无统计学意义(t=1.51，t=1.34；P＞0.05)，见表2。

表2 两组术后胸壁神经痛评分和血氧饱和度比较(x-±s)

表1 两组患者术中及术后相关指标比较(x-±s)

2.3 两组术后复发情况比较

观察组于术后复发2例(3.84%)，分别发生在术后5个月、术后9个月；对照组术后复发10例(19.60%)，分别于术后3个月复发2例，术后6个月复发3例，术后8个月复发1例，术后9个月复发2例，术后15个月复发2例。其中5例患者行胸腔穿刺抽气术治愈，7例再次行VATS术治愈。两组复发率相比，差异有统计学意义(x2=4.77，P＜0.05)。

3 讨论

自发性气胸是胸外科常见急症，本病易反复的发作。治疗方式包括保守治疗和手术治疗，保守治疗主要有胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流，而胸腔闭式引流是常用的治疗手段，当胸腔闭式引流无效且患者不愿意接受手术或不耐受手术治疗，可以选择化学胸膜粘连固定术，但是上述方法的复发率仍较高。有研究报道，非手术治疗气胸的复发率在36%左右，手术治疗能够显著降低原发自发性气胸的复发率[5-6]。目前，应用VATS治疗自发性气胸已成为手术治疗的金标准，术中去除肺大疱，降低了术后复发率[7]。采用VATS治疗的适应证主要有：①首次发作的气胸采用胸腔闭式引流治疗＞3 d，肺部持续漏气和肺复张不良；②发作次数≥2次；③首次发作气胸，胸部CT及胸片显示有肺大疱存在；④双侧同期发作；⑤对侧有自发性气胸病史；⑥合并急性血气胸[8-9]。本研究针对采用VATS治疗的患者进行了回顾性分析，对术中肺大疱不同处理方式进行探讨，已期得到更适合临床的治疗方案。

本研究患者均经过严格的筛查和排除，在年龄、性别、患病部位以及发病情况等方面相比无差异，具有可比性。纳入研究的患者年龄为18～45岁，而45岁以上人群多存在慢性疾病，机体新陈代谢相对缓慢，不利于术后肉芽形成和切口愈合，老年自发性气胸患者多伴有糖尿病，心、肺等基础疾病，增加心肺术后并发症的发生率高。因此，排除45岁以上患者对研究的影响。此外，本研究排除肺内型肺大疱患者，肺内型肺大疱手术操作复杂，术中需要行肺叶切除、贯穿缝合等操作，不仅手术时间长，而且影响肺功能等指标，影响术后评估。对合并肺部疾患和其他脏器严重疾患的患者排除在外，合并其他疾病对肺功能、住院时间及医疗费用等观察指标造成不同程度影响，所以也排除在外。本研究结果显示，观察组手术时间、术中失血量明显少于对照组，观察组手术费用明显高于对照组。缝扎法主要对于基底部宽大的肺大疱，操作困难，延长了手术时间，缝扎组有13例基底部宽大的肺大疱，手术时间均＞65 min，随着手术时间的延长，观察孔和操作孔渗血量增多，同时缝扎法对肺大疱处理创面较大，也增加了术中出血量。故对照组较观察组手术时间长、术中失血量多。两组胸管留置时间和住院时间不具有显著性差异。对照组有3例肺持续性漏气，经处理于术后第5 d和第6 d拔除引流管；观察组有1例漏气，经处理后于术后第5 d拔除引流管。由于VATS只需在胸壁开放一个观察孔和2个操作孔，术中对肺组织损伤小，患者咳嗽、咳痰影响小，有利于术后恢复，缩短了住院时间，两组住院时间均在7 d之内。

本研究结果显示，观察组术后并发症发生率明显低于对照组，并发症有持续性漏气、肺不张、肺部感染、肩部活动障碍以及切口感染。肺部手术患者术后大部分会发生不同程度的持续性肺漏气，肺漏气如果＞5 d则视为并发症，其中手术中有残存的肺大疱是常见原因。Lang-Lazdunski等[10]报道，肺漏气的发病率为16.5%。对照组有3例肺持续性漏气，观察组有1例漏气，2例采用滑石粉涂洒胸膜粘连术，1例胸腔内注射自体血，1例经胸腔引流管灌注重组人白介素-2后治愈。在术中操作时，观察组采用Endo-GIA行楔形切除时，包括正常的肺组织，可以降低漏气的可能性[11]。对照组缝扎时距离肺大疱基底部＞1 cm，确保打结牢靠，可有效避免肺大疱漏气发生。两组发生肺不张5例，肺不张患者可以通过机械正压通气排出胸膜腔残气，术后防止痰堵。对照组发生2例观察孔切口愈合不良，这可能与术中长时间挤压和套管反复摩擦引起皮肤血供障碍，发生炎症等相关。术后更换切口放置引流管，防止进一步恶化，导致切口感染，不利于术后恢复。

自发性气胸复发与多种因素相关，术后2年内复发可能是粘连带撕裂导致，也有研究显示，术后肺复张程度、肺大疱累计叶数与复发率相关[12]。本研究结果显示，观察组复发率明显低于对照组，总体复发率为11.65%，这与Sawada等[13]研究相一致。缝扎法复发率高的原因可能是：①切割缝合器不仅切除了肺大疱，同时也切除周围部分肺组织，降低复发概率；②肺大疱多伴随气肿样病变的肺组织，缝扎对其处理范围有限，易遗漏潜在病变组织。Tamaki等[14]研究发现，复发性气胸的新生肺大疱常在原手术切缘周围，表明已切除的肺大疱存在潜在病变；③缝扎法从四周缝线收紧胸膜，肺组织受到牵拉束缚，限制肺复张，术后残腔闭合时间延长，增加术后复发可能。而切割缝合器从一个角度收紧肺组织，对术后肺复张影响小，缩短肺组织与胸膜粘连时间，消除胸膜腔间隙，术后残腔闭合快，防止气胸复发[15]。

观察组住院所花费医疗费用明显高于对照组，这与观察组采用内镜切割器、钉仓等昂贵的一次性器材的费用有关。对于狭颈型的肺疱采用缝扎法也能达到同样的疗效，且费用相对较低，性价比较高。

综上所述，胸腔镜下腔内切割缝合器治疗自发性气胸较缝扎法手术时间短，术中失血量少，且2年内复发率低，而缝扎法适合单发的肺大疱患者。

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Analysis on clinical application of vedio-assisted thoracoscopic therapy for spontaneous pneumothorax with GIA surgical stapler/

ZHOU Hai-he, WANG Yin//
China Medical Equipment,2015,12(12):103-106.

Objective:Discussion on the value of clinical application of therapy for spontaneous pneumothorax with GIA surgical stapler by thoracoscopy.Methods:Retrospective analysis on 103 cases of spontaneous pneumothorax patients between September, 2012 and December,2014. Then the patients were randomly divided into two groups according to the different therapies on pulmonary bulla, 52 in GIA surgical stapler group and 51 in ligature group. Comparison: The postoperative situations of the two groups.Results:The operation time and intraoperative bleeding volume of observation group are obvious less than control group(t=7.58, t=16.87; P＜0.01), but oxygen saturation of observation group is obvious higher than control group(t=1.34, P＜0.01). The operation fee of observation group is obvious higher than control group(t=38.26, P＜0.01).2 cases of postoperative recurrence in observation group(3.84%), but 10 cases in control group(19.60%).The two recurrence rates have statistical significance(x2=4.77, P＜0.05). The postoperative complications incidence is 5.77% in observation group,but 21.56% in control group.The two The postoperative complications incidences have statistical significance(x2=5.47, P＜0.05).Conclusion:As opposed to ligature, under the therapy for spontaneous pneumothorax with GIA surgical stapler by thoracoscopy, the operation time is shorter, intraoperative bleeding volume is less, and recurrence rate is lower in 2 years. Ligature fits the sporadic pulmonary bulla patients.

Thoracoscopy; GIA surgical stapler; Ligature; Spontaneous pneumothorax

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.12.033

1672-8270(2015)12-0103-04

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