不同方式治疗老年转子间粉碎骨折患者的近期生存率及相关影响因素

孙　辉　臧学慧　高立华　谭永滔(南方医科大学附属南海医院，广东　佛山　528200)

不同方式治疗老年转子间粉碎骨折患者的近期生存率及相关影响因素

孙辉臧学慧高立华谭永滔
(南方医科大学附属南海医院，广东佛山528200)

〔摘要〕目的探讨不同方式治疗老年转子间粉碎骨折患者的近期生存率及影响因素。方法回顾因转子间粉碎性骨折入住该院进行不同手术方法治疗的老年患者，分别于12、24、36个月对各手术方式术后的患者进行随访，记录患者生存率，对存活患者采用Harris评分评估患者功能恢复情况;对死亡患者分析死亡原因。选取与骨折愈后密切相关的指标进行相关性分析。结果普通人工股骨头置换组生存率略高于其他组，但与髓内固定系统组和加长柄人工骨头置换组比较生存率无统计学差异(P＞0．05)，而采用髓外固定组的患者生存率最低，与其他三组比较差异显著(P＜0．05)。髓内固定手术Harris评分略高于其他组，但与普通人工股骨头置换组和加长柄人工骨头置换手术比较，生存率无统计学差异(P＞0．05)，而采用髓外固定组的患者最低，与其他三组比较具有统计学差异(P＜0．05)。性别、年龄及麻醉方式三个相关指标与不同治疗方式对近期生存率影响无关(P＞0．05)。骨折到手术前平均时间、不同手术方式的平均手术时间以及并发症的发作率显著影响近期生存率(P＜0．05)，与近期生存率影响呈负相关。结论本研究为临床患者选择规范化手术方式及术后的康复指导提供参考，可提高老年患者转子间粉碎骨折近期生存率。

〔关键词〕转子间粉碎性骨折;近期生存率;治疗; Harris评分

第一作者:孙辉(1974-)，男，硕士，副主任医师，主要从事创伤、关节外科研究。

早期针对老年患者发生转子间粉碎性骨折多采用保守治疗，但研究证实手术治疗的并发症及病死率显著低于非手术治疗〔1〕。目前，老年患者转子间粉碎骨折的治疗方法主要有切开复位内固定和人工关节置换术两大类，其中切开复位内固定治疗方法目前常用的内固定包括髓外固定和髓内固定〔2〕。本研究拟探讨不同方式治疗老年患者转子间粉碎骨折的近期生存率及相关影响因素。

1　资料与方法

1.1对象选取2007年1月至2011年12月因转子间粉碎性骨折入住我院进行不同手术方法治疗的老年患者400例，男180例，女220例，年龄66～92〔平均(70．4±8．27)〕岁。入选标准:年龄＞65岁，转子间骨折分型AO分类31A2．1-3或EvansⅢ型，有手术干预治疗，无伴随损伤，病例资料完善。排除标准:不配合本研究的患者;无法耐受手术者;老年痴呆症者;同时发生其他部位骨折者。研究获得我院医学伦理委员会同意。入选患者及家属均知情同意。

1.2方法

1.2.1分组入选病例依据不同手术方式分为四组，每组100例:普通人工骨头置换手术(普通人工组)，加长柄人工骨头置换手术(加长人工组)，髓内固定系统手术(髓内组)，髓外固定手术(髓外组)。

1.2.2手术方法及康复治疗根据患者状况采取全身或硬膜外麻醉，每组主刀术者固定，术后均放置引流管，常规抗生素预防感染，常规预防下肢深静脉血栓。对原合并呼吸系统疾病、心血管疾病、糖尿病等继续给予对应治疗。鼓励患者术后尽早开始行肢体肌肉收缩锻炼并允许患者坐起，根据患者疼痛程度及骨折愈合情况鼓励患者尽早开始助行器保护下行走锻炼。

1.2.3近期生存率分析分别于12、24、36个月对各组患者进行随访，统计患者生存率，并记录患者死亡原因。

1.2.4术后髋关节功能恢复评分于12、24、36个月对各组患者进行随访，对存活者采用Harris评分评估患者功能恢复情况。Harris评分标准包括患者疼痛程度、关节功能以及活动度，总分为100分，90～100分记录为恢复好，80～89分记录为恢复良好; 70～79分记录为恢复中等;＜70分记录为恢复差。

1.2.5影响术后愈后的相关因素分析根据文献〔3〕，选取与骨折愈后密切相关的指标进行分析:主要包括性别、年龄、骨折到手术处理的时间、麻醉方式、平均手术时间、并发症(包括心血管疾病、呼吸系统疾病、瘫痪、肾功能衰竭、糖尿病、风湿性疾病、帕金森病、癌症、Paget病、吸烟、外源性激素的应用)等。

1.3统计学方法应用SPSS17．0软件进行χ2检验和Logistic多因素回归分析。

2　结果

2.1随访观察术后生存率对各组患者进行随访，随访期间失访患者45例，最终纳入分析355例，普通人工组90例，加长人工组92例，髓内组85例，髓外组88例。各组患者于12、24、36个月的生存率分析显示，四种术式治疗的患者生存率随着随访时间的延长而逐渐下降，普通人工组生存率略高于其他组，但与加长人工组和髓外组手术比较，生存率无统计学差异(P＞0．05) ; C组患者生存率最低，与其他三组比较有统计学差异(P＜0．05)。见表1。

表1　不同手术方式患者近期生存率〔n(％)〕

2.2随访观察术后死亡情况分析各组患者3年内死亡率结果及死亡原因见表2。

表2　随访观察术后死亡情况(n)

2.3随访观察各组患者术后髋关节功能恢复情况于12、24、36个月对各组患者进行随访，利用四种术式治疗的患者Harris评分随着随访时间的延长而逐渐下降，四组之间比较，髓内组手术Harris评分略高于其他组，但与普通人工组和加长人工组手术比较，生存率无统计学差异(P＞0．05)，而髓内组的患者的最低，与其他三组比较有统计学差异(P＜0．05)。见表3。

表3　不同手术方式患者术后Harris评分(n)

2.4不同治疗方式对近期生存率影响的相关因素分析性别、年龄以及麻醉方式三个相关指标与不同治疗方式对近期生存率影响无关(P＞0．05)。而骨折到手术前平均时间、不同手术方式的平均手术时间以及并发症的发作率显著影响近期生存率(P＜0．05)。见表4。经Logistic多因素回归分析骨折到手术前平均时间、不同手术方式的平均手术时间以及并发症的发作率均与近期生存率影响呈负相关(r =－0．627，－0．716，－0.589，均P＜0．05)。

表4　不同治疗方式对近期生存率影响的相关因素分析(±s)

表4　不同治疗方式对近期生存率影响的相关因素分析(±s)

与其他组比较: 1) P＜0.05

组别　n　性别(n)(男/女)年龄(岁)骨折到手术前平均时间(h)麻醉方式(n)硬膜外/全麻平均手术时间(min)并发症发作率(％)普通人工组　90　42/48　72．6±7．36　8．5±1．1　11/79　35±12　18％加长人工组　92　40/52　73．8±6．29　11．4±2．31)　14/78　52±15　16％髓内组　85　35/50　71．9±8．12　12．3±1．81)　9/76　68±201)　32％1)髓外组　88　40/48　74．1±5．32　7．9±1．2　14/74　58±16　21％

3　讨论

老年股骨转子间粉碎性骨折患者多为高龄，全身情况相对较差，多伴有内科并发症，在骨折后这些并发症往往会在围术期加重，导致骨折治疗难度加大，而且患者多有明显的骨质疏松，易导致手术方式对预后的影响较大〔4〕。针对老年患者手术方法的选择是手术成功和术后功能恢复的重要步骤之一〔5〕。目前老年患者转子间粉碎骨折的治疗方法主要有髓外固定手术、髓内固定手术、普通人工骨头置换手术和加长柄人工骨头置换手术。不同手术方式利弊各自不同，不同手术方式的选择对患者术后生存质量以及存活率具有密切关系〔6，7〕。

本研究结果分析原因笔者认为髓外固定手术创伤较大，内固定固定于股骨外侧骨皮质，弯距较大、力臂较长，而此类患者骨折大都为股骨近端后内侧骨皮质不连续或外侧骨皮质粉碎的不稳定型骨折，早期负重则易出现应力集中，引起内侧皮质压缩、钉切割股骨头、螺钉松动甚至钢板断裂等并发症，且抗旋转能力差，并导致髋内翻。故术后多卧床制动6～8 w，卧床期间易引发肺部感染、脑梗死、深静脉血栓形成等并发症，大多数学者认为患者卧床时间越长，出现并发症的可能性越大。本研究亦证实患者术后3年内死亡主要原因为呼吸系统疾病，其次为心脑血管意外。髓内固定配有精确的定位装置操作，手术切口位置浅，不损伤股外侧肌群，不需要做广泛的骨膜剥离，手术简便，内固定为静力性固定，凭借其内在的刚度，将髋部的应力传递到股骨干，使股骨距所承受的载荷明显减少，允许其术后较早的活动和负重。人工关节置换术手术时间短，术中出血少，术后可早期下床行走，能够尽早恢复患肢功能，术后可避免长期卧床带来的全身并发症，并且这种手术方式骨折延迟愈合、不愈合的风险低，提高患者生活质量。

老年人对髋关节功能恢复的期望要求一般以最大限度地恢复生活自理为主。本研究中髓内固定组Harris评分略高于其他组，分析原因在于髓内固定手术简便、创伤小、对髋关节周围肌群无明显干扰，余三组手术入路的选择对髋关节周围肌群均有损伤，而对于高龄骨质疏松患者，其本身髋部周围肌群力量降低，影响术后康复锻炼。

4　参考文献

1吴景明，卢伟杰，黎文，等.高龄患者髋部骨折的治疗〔J〕．中国老年学杂志，2001; 21(3) : 238-9．

2Sun B，Li K，Zhu Y，et al．Posterior wall reconstruction using in tertrochanteric crest strut graft incomminuted posterior acetabular wall fractures 〔J〕．Hip Int，2013; 23(2) : 199-203．

3Chua B，Bonifacio L，Faisham W．Correlation of psychosocial factor with functional outcome: one year after hip fracture surgery〔J〕．Malays Orthop J，2014; 8(1) : 21-5．

4张春林，曾丙芳，罗从风，等．股骨近端髓内钉治疗股骨近端骨折疗效分析〔J〕．骨与关节损伤杂志，2004; 19(9) : 597-9．

5Yoo MC，Cho YJ，Kim KI，et al．Treatment of unstable peritrochanteric femoral fractures using a 95 degrees angled blade plate〔J〕．J Orthop Trauma，2005; 19(10) : 687-92．

6Zhao WB，Liu L．Effect of dynamic hip system blade on the treatment offemoral neck fracture sin elderly patients with osteoporosis〔J〕．Chin J Traumatol，2014; 17(5) : 275-8．

7Cheng Q，Huang W，Gong X，et al．Minimally invasive percutaneous compression plating versus dynamic hip screw for intertrochanteric fractures: a randomized control trial〔J〕．Chin J Traumatol，2014; 17(5) : 249-55．

〔2015-01-09修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

基金项目:佛山市医学类科技攻关项目(No．201308209)

〔中图分类号〕R274.1

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015) 15-4298-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.05.087