糖尿病足疗效评价指标的现代文献研究

余威　庞鹤　张凡帆

糖尿病足疗效评价指标的现代文献研究

余威庞鹤张凡帆

【摘要】探讨糖尿病足疗效评价指标的分布规律，明确目前用于糖尿病足疗效评价的症状、体征、检查指标。经过文献检索，纳入糖尿病足临床研究文献106篇，研究糖尿病足的疗效评价方法，对用于疗效评价的症状、体征、检查指标进行频次分析。结果显示，目前尚缺乏全面评价糖尿病疗效的量化标准。临床疗效评价常用的局部非溃疡症状指标主要有患肢疼痛、患肢麻木、患肢冷感、间歇性跛行和静息痛，溃疡相关指标有溃疡面积减小或愈合、新鲜肉芽增多和分泌物减少，体征指标有患肢皮温改善、患肢皮色改善、动脉搏动改善和患肢水肿改善，检查指标有踝肱比、血流动力学、血液流变学和血糖生化。用于糖尿病足的临床疗效观察指标与用于诊断的指标有区别，应结合临床实际特点，研究出一套适合于本病的、包含多维度指标的、具有中医特色的疗效评价体系。

【关键词】糖尿病足；疗效评价；指标分布；文献研究

糖尿病足是糖尿病性周围神经病变、血管病变等多种因素共同作用的结果，其患病率逐年升高[1]，病患的截肢率高，溃疡易复发，给治疗带来困难。近年糖尿病足的治疗渐渐成为研究热点，据中国知网(www.cnki.net)统计数据显示，近十年糖尿病足相关的文献量增长5倍，其中不乏有效的治疗方法的报道。疾病的难治性和大量的相关研究的出现要求有统一的疗效评价方法，才能做到可重复操作，达到临床证据应有的参考价值。但是阅读大量相关文献后发现，糖尿病足疗效评价研究选用的评价方法不甚一致，有的文献甚至忽略了对评价方法的介绍。本研究对糖尿病足临床研究文献的疗效评价方法及指标进行总结分析。

1文献检索

1.1检索方法

检索2008～2012年糖尿病足临床疗效观察的中文核心期刊文献，主要通过中国知网(CNKI)中国期刊全文数据库和万方中国期刊数据库进行检索。首先以“糖尿病足”、“糖尿病周围血管病变”或“糖尿病周围神经病变”为关键词进行首次检索，去除相同文献，再对检索结果进行手工检索。

1.2纳入标准

(1)以糖尿病足(或糖尿病周围血管病变、糖尿病周围神经病变)患者为研究对象；(2)以临床研究类文章为主要纳入范围，包括中医及西医治疗方法的研究，个人经验报道或个案报道须有反映治疗效果的观察指标；(3)文献来源为中文核心期刊。

1.3排除标准

(1)基础实验性研究报道；(2)在治疗前后仅以单一症状、体征为观察指标的研究；(3)虽为疗效观察研究，但报道内容不涉及疗效指标的文献；(4)以介绍护理经验为主要内容的文章；(5)重复发表的文献。

1.4检索结果

经计算机以关键词检索出385篇文献，根据文献纳入、排除标准手工筛选后，最终纳入106篇文献，其中研究对象有溃疡症状的文献94篇，以未溃期病例为研究对象的文献12篇。106篇文献涉及观察组病例5293例。

2研究方法

2.1指标名称的规范

糖尿病足疗效观察指标相对集中，但也有少数指标在各文献中表述方式不同，需要进行规范化。如“发凉”与“凉感”、“冷感”同义，“畏寒”在文献中还可见被表述为“怕冷”，“酸胀”与“肿胀”类似等，为了使临床描述规范并方便统计，在请教课题组专家的基础上，首先按照中医药学名词审定委员会颁布的《名词规范》，规范文献中出现的各种糖尿病足临床症状名称。对于《名词规范》中未涉及的症状名称再按照《中医诊断学》[2]和《中医症状鉴别诊断学》[3]进行规范。

对于概念模糊、不易进行统一的描述，为保证数据的原貌，记录文献中原始描述方法。例如，随

病情发展，糖尿病足患者的疼痛分别表现为间歇性跛行、静息痛和溃疡疮面疼痛等，而在不同文献中“疼痛”、“间歇性跛行”和“静息痛”的表述不一，此时以文献中使用的表达方式为准。

另外，所纳入的文献中，均未以舌、脉变化作为观察指标，故症状统计中不记录舌脉一项。

2.2数据统计

预读文献，了解临床研究中常用的疗效评价指标，制作条目信息采集表，采集表中留有开放式条目以做条目补充用。用EpiData3.1建立数据库录入信息采集表内容，由2人分别独立进行数据录入，数据录入后进行二次检验，再由另外2人分别进行修改，直至2个数据库完全吻合。

所得数据应用SPSS 17.0软件进行描述性统计分析。统计各条目的出现频次，并分析每条目的出现频次占总频次中比。

3结果

3.1文献中应用的疗效评价方法

所纳入的文献均使用自拟疗效评价方法，而不是有国家或行业规范的疗效评价标准。总结文献中出现的疗效评价方法，主要有以下几类：(1)Wagner分级方法判定疗效，以Wagner分级降1～2级为有效[4-5]；(2)自拟指标，综合所选取指标的改善情况，将疗效分为痊愈、好转、无效等层次[6-7]；(3)各指标分别量化评价，将所选指标治疗前后进行3～5级的量化评价，从各指标的改善程度分别评价疗效[8-9]。

3.2糖尿病足疗效评价指标的频次分布

3.2.1文献中评价指标的频次分布通过对所统计的词语进行规范，最终统计到糖尿病足疗效观察指标38个，将其分为5个维度，分别是局部非溃疡症状指标、溃疡相关指标、全身性症状指标、体征指标和检查指标。

各维度中，出现频次占总频次10%以上的指标分别有局部症状的患肢疼痛、患肢麻木、患肢冷感、间歇性跛行和静息痛，溃疡相关指标的溃疡面积减小或愈合、新鲜肉芽增多和分泌物减少，体征指标有患肢皮温改善、患肢皮色改善、动脉搏动改善和患肢水肿改善，检查指标有踝肱比、血流动力学、血液流变学和血糖生化。全身性症状指标统计频次整体较少，故频次均在10%以上，统计意义不大。见表1至表5。

表1　溃疡性指标在文献中出现的频次分布

表2　检查指标在文献中出现的频次分布

注：a包括各时段血糖、糖化血红蛋白等值；b包括计算机断层动脉造影(computed tomographic angiography, CTA)、数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)、核磁共振动脉造影(magnetic resonance angiography, MRA)以及介入手术的术中造影。

表3　局部症状指标在文献中出现的频次分布

表4　体征指标在文献中出现的频次分布

表5　全身症状指标在文献中出现的频次分布

3.2.2患足溃疡对观察指标的影响对于部分指标频次，将94篇包含溃疡患者的文献和12篇不包含溃疡患者的文献分别统计。结果显示，溃疡文献的指标统计结果与总体统计结果比较，出现频次大于10%的指标相同，而非溃疡文献结果与总体结果比较，患肢静息痛和患肢水肿两个指标的频次不足10%。见表6。

表6　溃疡文献与非溃疡文献疗效评价指标的频次分布

表7　各观察时间文献的评价指标出现频次分布

3.3糖尿病足疗效评价观察时间的分析

统计结果示，有观察时间(治疗疗程或治疗后随访时间)报道的文献有71篇，将观察时间分为1～14天(2周以内)、15～30天(2周至1个月)、31天～90天、91～360天(3个月以上)4个时间段，相关文献数量分别为10篇、26篇、21篇和14篇，分别统计各观察时间段文献中出现的5个维度指标的频次分布。见表7。

4讨论

客观、准确的疗效评价方法是循证医学的重要内容之一，国际公认的评估系统综述报告质量的标准QUOROM(the quality of reporting of meta-analyses)中，评价方法是18个项目中的一项[10]。但目前中医药临床试验的疗效评价存在标准不统一、指标的选择不规范的问题[11]。相关研究显示，支持中医药治疗糖尿病足溃疡的充足证据仍很缺乏[12]。本研究对糖尿病足相关文献的疗效评价方法研究显示，目前尚缺乏全面评价糖尿病疗效的量化标准。

4.1疗效评价方法方面

经过对纳入文献研究后，课题组认为，现有的糖尿病足临床研究使用的疗效评价方法存在以下问题：

(1)使用Wagner分级方法判定疗效的评价方法，以Wagner分级降1～2级为有效。Wagner分级标准中仅对疮面面积、部位等范围进行描述，这种疗效评价指标过于单一，不能全面地反映糖尿病足治疗过程中的疾病变化情况。除疮面面积外，疮面的肉芽、疮周皮肤的生长情况和疮面分泌物的情况，以及肢体疼痛、麻木等症状，也是临床医师所关注的重要因素。

(2)有的临床医家使用自拟的指标进行评价，但仅用病情好转、临床治愈等进行评估，未对条目进行相应的定义或解释，临床可信度较低，可操作性和可重复性差。或是所涉及的评价条目较局限，仅涉及局部症状，虽然对指标做到了量化评价，未综合考虑全身情况。

由此可以看出，现阶段关于糖尿病足的临床研究尚缺乏统一的疗效评价方法。高质量的临床证据需要的是包含可量化症状、体征等多面指标，对治疗效果进行综合评定的疗效评价方法。而通过这次分析研究，也可为今后在选取或制定糖尿病足疗效评价的标准时提供参考。

4.2疗效评价指标的分析结果

结果显示，目前在临床报道中出现的糖尿病足疗效评价指标以主要临床表现、客观实验室检测指标为主，能够一定程度体现糖尿病足的治疗特点。课题组认为，在制定疗效评价标准时，要选择可信的、临床可操作的、可重复性好的指标作为评价指标，结合临床实际，可进一步关注以下方面因素：

(1)并不是所有糖尿病足的典型症状都需要纳入到疗效观察指标中，如足趾干性坏疽、足趾畸形、趾甲增厚、皮肤干燥、汗毛脱落等，原因有三，一是观察时间内达不到症状改善的效果，如汗毛脱落；二是不可逆的症状，如足趾坏疽；三是非治疗目标，如足趾畸形，常以穿糖尿病足鞋来减轻病痛。

(2)疮面的修复以观察愈合面积为多，有关疮面的观察指标，除了疮面面积外，还有更多需要观察的指标，如分泌物色、质、量、味，疮面肉芽组织生长情况、疮面上皮生长情况、疮周情况等。

(3)糖尿病足的治疗是多方面的综合治疗，除临床症状、体征的改善外，患者的生活质量以及心理活动也很重要，相关研究支持此病对患者心理和生活质量的影响，以及人为干预可减轻此方面影响[13-14]，目前仍缺乏生活质量与心理活动方面的评价指标。

(4)对有溃疡患者的观察和非溃疡患者的观察指标应该存在差异，或者局部有缺血或无缺血的患者观察的指标也应该存在差异。一般情况下，有溃疡患者及局部缺血患者的病情相对较重，与非溃疡患者或无缺血患者的主诉有差别，治疗重点自然不同，此时疗效观察指标也会有变化。

(5)原则上，疗效评价方法的指标选取与观察时间有关。疗效的评价有即时疗效、近期疗效和远期疗效三类[15]，对于糖尿病患者，近期疗效多关注于患者疮面的愈合情况和症状的改善，远期疗效的观察多存在于手术治疗的文献报道中，主要观察的指标有介入治疗的通畅率，溃疡再发率等，但是在本次的文献分析结果未见明显规律，考虑与缺乏高质量的临床证据与统计不够细化有关。

(6)疗效指标的表述也需进一步研究并进行统一。如皮温异常的原因有缺血导致的皮温低和感染导致的皮温高，水肿有循环不佳导致的水肿和炎症反应导致的肿胀，皮肤颜色异常有因缺血导致的苍白、急性期的青紫和循环不佳的暗褐，这些形形色色的症状，是否需要具体区分，并且如何进行客观的测评，都是研究疗效评价标准的重要内容。

(7)中医药治疗是近年来重要的治疗方法之一，其具有辨证论治的特点，每一种证型都有不同的临床突出表现和相应的治法，应该设立相应的疗效评价指标。

综上所述，课题组认为在今后的糖尿病足疗效评价的研究中，应结合临床实际特点，通过不断发掘与整理，在征求专家意见的基础上，研究出一套适合于本病，同时可以用于不同证型疗效评价的，具有中医特色的疗效评价体系，并借助统计学方法达到症状、体征的积分化，为临床治疗提供科学的、客观的、可重复性好的评价依据，从而使有效的治疗方法得到广泛的认可与推广。

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(本文编辑：秦楠)

作者单位：100053 北京，中国中医科学院广安门医院脾胃科[孙静晶(硕士研究生)、赵晓丹(硕士研究生)、王伟珍(硕士研究生)、周斌]；北京中医药大学针灸推拿学院[赵晓丹(硕士研究生)、王伟珍(硕士研究生)]

The literature research on therapeutic evaluation method of diabetic footYUWei,PANGHe,ZHANGFan-fan.DepartmentofVascularSurgery,DongfangHospitalofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100078,China

【Abstract】The purpose of this study was to explore the distributed law of efficacy evaluation indexes in diabetic foot and to be clear on items of symptom, sign and examination for efficacy evaluation of diabetic foot. 106 documents were researched. Therapeutic evaluation methods of diabetic foot were studied. The items for therapeutic evaluation were analyzed in frequency. The results showed that there was no therapeutic evaluation standard of diabetic foot. The main symptoms for clinical observation of efficacy included pain, numbness, creeping chilling, intermittent claudication and rest pain soreness; ulcer related items included size of ulcer, growth of granulation and dose of secretion; signs mainly involved skin temperature, skin color, arteriopalmus and edema change in affected extremity; while examination mainly involved ankle-brachial Index, hemodynamics, hemorheologic indexes and blood sugar indexes. Therefore, there are differences between the indexes of clinical efficacy observation and items of diagnosis for diabetic foot. Combined with clinical features, a system of efficacy evaluation that is suitable for diabetic foot should be studied, which could be applied to evaluate the efficacy of different syndromes with TCM characteristics.

【Key words】Diabetic foot; Efficacy evaluation; Indexes distribution; Literature research

通讯作者：周斌(1967- )，博士，主任医师，硕士生导师。研究方向：中医内科消化病学。E-mail: zbpd518@163.com

作者简介：孙静晶(1987- )，女，2012级在读硕士研究生。研究方向：中医内科消化病学。E-mail:fairsun1987@163.com

基金项目：国家自然科学基金(30973841)

(收稿日期：2014-03-10)

Corresponding author：PANG He,E-mail：jinxiao_0_0@126.com

【中图分类号】R587.2

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.033