不同手术方法治疗分化型甲状腺癌178例分析

吕一峰

(上海市浦东新区周浦医院，上海，201300)

甲状腺癌是当前常见的内分泌系统恶性肿瘤，根据统计［1－2］显示，近年来甲状腺癌的发病率呈增高的趋势，患者年龄趋于年轻化。其中分化型甲状腺癌占所有甲状腺癌的90%以上［3］，手术治疗为其主要的治疗手段。分化型甲状腺癌的治疗应遵循个体化原则，根据患者不同的临床表现选择不同的手术治疗方法。现将本院收治的178例分化型甲状腺癌患者的临床资料进行分析总结，讨论三种不同手术方式对分化型甲状腺癌患者的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组178例分化型甲状腺癌患者中男42例，女136例，男女比例为1∶ 3.24。年龄25～67岁，平均年龄37岁。初次手术117例，再次手术19例。单侧癌126例，双侧癌52例。淋巴结未转移者151例，已转移者27例。

1.2 临床表现及辅助检查

以颈部无痛性肿块起病者109例，以颈部淋巴结肿大起病者51例，以声音嘶哑就诊者，颈部肿块并伴有淋巴结肿大者18例。进行B 超检查125例。进行颈部CT 扫描107例，提示恶性肿块者57例。

1.3 治疗方法

将本组178例分化型甲状腺癌患者随机分为3组，分别采用三种手术方式。患者本人及其家属被充分告知患者病情，并选择手术方法。A组57例，行甲状腺同侧全切除术+双侧中央区颈淋巴结清扫手术;B组59例，行单侧甲状腺次全切除术+双侧中央区颈淋巴结清扫手术;C组62例，行甲状腺同侧全切除术+对侧甲状腺次全切除术+双侧中央区颈淋巴结清扫手术。3组患者的性别构成、年龄分布和UICC 分型标准等一般资料均无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.4 并发症评价标准

1.4.1 喉返神经损伤评价:术后出现声音嘶哑状态，术后6月经喉镜检查显示声带活动受限，不能恢复其原有的音色。

1.4.2 低钙血症评价:术后1～3 d 出现口周麻木和四肢麻木，或出现手足抽搐，或出现有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感和强直感，血清学血钙浓度低于正常值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计处理各个数据终值，全部数据终值以均值±标准差表示，对组间差异进行方差分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分化型甲状腺癌的分类与分期

根据2002年国际抗癌联盟(UICC)制定的国际临床分类及分期标准［4］，将本组178例分化型甲状腺癌患者的肿瘤类型分类如表1 所示。根据TNM 分期结果如下:Ⅰ期患者47例(26.40%)，Ⅱ期患者66例(37.08%)，Ⅲ期患者65例(36.52%)。乳头状腺癌患者101例(56.74%)，滤泡状腺癌患者59例(33.15%)。

表1 本组分化型甲状腺癌的分类与分期

2.2 复发率和术后并发症的发生率

本组178例分化型甲状腺癌中，行甲状腺同侧全切除术+双侧中央区颈淋巴结清扫手术57例，局部复发28例，颈淋巴结转移14例，术后复发42例，总复发率73.68%。术后并发喉返神经损伤24例，并发低钙血症13例，术后并发症的总发生率为64.91%。行单侧甲状腺次全切除术+双侧中央区颈淋巴结清扫手术59例，术后复发24例，总复发率40.68%。术后并发喉返神经损伤2例，并发低钙血症5例，术后并发症的总发生率为11.86%。行甲状腺同侧全切除术+对侧甲状腺次全切除术+双侧中央区颈淋巴结清扫手术62例，术后复发7例，总复发率11.29%。术后并发喉返神经损伤17例，并发低钙血症19例，术后并发症的总发生率为54.83%。C组的总复发率为11.29%，低于A组(73.68%)和B组(40.68%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。B组的术后并发症的总发生率为11.86%，低于A组(64.91%)和C组(54.83%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2－3。

表2 3组分化型甲状腺癌患者的复发率对比［n(%)］

表3 3组分化型甲状腺癌患者的术后并发症对比［n(%)］

3 讨论

全球范围内甲状腺癌(尤其是甲状腺乳头状癌)的发病率在逐年上升［5－6］，甲状腺癌主要包括乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌和未分化癌，其中分化程度较好的乳头状腺癌和滤泡状腺癌被称为分化型甲状腺癌，约占甲状腺癌的98% 左右［7－8］。当前临床上对分化型甲状腺癌的基本治疗方法仍是手术治疗，但据统计约20%的患者术后出现局部复发或颈淋巴结转移，预后较差［9］。影响分化型甲状腺癌术后复发和转移的因素有很多，而且往往是由多种因素而致，因此对于分化型甲状腺癌的手术治疗方法的合理选择极为重要。

甲状腺全切除术是参照美国NCCN 制定的甲状腺癌指南中推荐的主要手术方法，适应于肿瘤直径大于1 cm，肿瘤对侧存在甲状腺结节的分化型甲状腺癌患者［10－11］。根据研究［12］显示，甲状腺全切除术能明显改善肿瘤直径大于1 cm 患者的治愈率及复发率，缺点是容易造成喉返神经伤害和甲状旁腺的血供不足，从而发生甲状旁腺功能低下。

分化型甲状腺癌很容易发生颈部淋巴结转移，临床常因其伴有颈淋巴结转移而影响患者的预后［13－14］。Mazzaferri EL 等［15］研究发现在成人患者中乳头状甲状腺癌的转移约为36%，滤泡状甲状腺癌的转移约为20%。其中中央区是淋巴结 转移的首要部位，当根除原发病灶时，同一切口可以同时清扫中央区淋巴结，对外观和功能的影响较小。

手术治疗分化型甲状腺癌，切除手术范围较大，风险度高，而且手术操作复杂，其常见的主要并发症是喉返神经损伤和术后低钙血症［16］。在手术中联合应用中央区淋巴结的清扫，也会增加甲状旁腺功能低下、声音嘶哑的发生率［17］。近年来多采用手术过程中先解剖分离出喉返神经，然后切除甲状腺病灶，在手术中应尽量减少或避免对喉返神经及甲状旁腺的损伤。从结果中可以看出，行单侧甲状腺次全切除术+双侧中央区颈淋巴结清扫手术对喉返神经的损伤发生率最低为3.39%，低钙血症的术后并发率为8.47%，且与另2组手术切除方式的损伤发生率的差异有统计学意义。

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