经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)联合经皮射频消融术(RFA)治疗中晚期肝癌的疗效及预后影响因素分析

刘　墨　杨树法　王海林　顾　朋　黄伍奎　樊喜文

作者单位:830011 新疆医科大学附属肿瘤医院介入诊疗科



经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)联合经皮射频消融术(RFA)治疗中晚期肝癌的疗效及预后影响因素分析

刘墨杨树法王海林顾朋黄伍奎樊喜文

作者单位:830011 新疆医科大学附属肿瘤医院介入诊疗科

【摘要】目的探讨经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)联合经皮射频消融术(RFA)治疗中晚期肝癌的临床疗效及安全性并分析影响预后因素。方法将中晚期原发性肝癌患者128例分为肝动脉化疗栓塞组(TACE组)与肝动脉化疗栓塞联合经皮射频消融术(RFA)组(TACE+ RFA组)，各64例。TACE组患者行一次或多次单一肝动脉化疗治疗；TACE+ RFA组在肝动脉化疗治疗结束后1～2周再行经皮射频消融术治疗。结果TACE组与TACE+ RFA组总有效率分别为68.75% (44/64)、95.31% (61/64)；中位生存时间分别为13与18个月；TACE+RFA组1年生存率为73.4%(47/64)，2年生存率为20.3%(13/64)，而TACE组分别为56.25%(36/64)和7.81%(5/64)；预后影响因素分析结果显示肿瘤数量、分期、直径、血清甲胎蛋白水平等与患者预后有相关性。结论经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)联合经皮射频消融术(RFA)治疗原发性中晚期肝癌可以有效提高患者生存率，延长患者的生存期，其肿瘤数量、分期、直径等4项指标是影响患者预后的危险因素。

【关键词】经导管肝动脉化疗栓塞；经皮射频消融术；中晚期肝癌；预后

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:616～619)

肝癌作为1种外科常见、多发性肝脏恶性肿瘤，在我国具有很高的发病率，危害极大，主要分为原发性和继发性两大类别[1]。其发病诱因包括HBV、HCV、黄曲霉素、酒精、亚硝胺等多种因素。早期无明显症状，因而多数患者确诊时已进入中晚期，失去选择手术治疗这一首选治疗方案的机会[2]。经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)作为中晚期非手术肝癌患者治疗手段，有着一定的疗效，但是存在肝功能损伤、治疗重复、远期效果不理想等问题。近年来经皮射频消融术(RFA)的引入联合治疗对本病取得了良好的疗效[3]。研究回顾性分析了我院经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)联合经皮射频消融术(RFA)治疗中晚期肝癌的临床资料，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

病例纳入标准：①按2010年美国肝病研究学会(AASLD)肝细胞癌临床治疗指南经病理学和影像学确诊不能手术或肿瘤不可切除的原发性肝癌；②肿瘤病灶直径≥5 cm(多发病灶计算所有病灶直径总和)；③患者肝门及其周围淋巴结出现转移或存在门静脉血栓，但放射治疗或经皮射频消融可以有效控制；④患者在治疗前行腹部CT，正侧位X光片、B超、血常规和肾功能、生化检查结果正常；⑤患者肝功能Child-Pugh级别低于C级。病例排除标准：①患者合并其他严重疾病不能耐受介入手术；②患者存在肝内弥漫性病灶；③哺乳期患者或孕妇；④患者肝功能Child-Pugh级别达到C级以上；⑤其他原因不能完成治疗患者。

2009年3月至2011年6月，128例中晚期肝癌患者符合入组条件。其中男性100例，女性28例，中位年龄54岁(35岁～75岁)。所有病例均经影像学、病理学检查确诊。入组患者分为肝动脉化疗栓塞组(TACE组)64例，男性51例，女性13例；患者Child-Pugh分级A级59例，B级5例；BCLC分期B期 38例，C期21例，D期5例；AFP值高于200 μg/L 30例；肿瘤平均直径为(7.35±1.25)cm；中位年龄53岁(33～70岁)；肝动脉化疗栓塞联合经皮射频消融术组(TACE+ RFA组)64例，男性49例，女性15例；患者Child-Pugh分级A级58例，B级6例；BCLC分期B期 36例，C期22例，D期6例；AFP值高于200 μg/L 27例；肿瘤平均直径为(7.49±1.36)cm；中位年龄55岁(34～75岁)。两组患者年龄，性别比例等临床基线情况经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法

1.2.1经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗采用改良seldinger血管穿刺法穿刺股动脉，高压注射对比剂，应用DSA灌注造影系统对肝部肿瘤动脉进行位置确认后超选择插管对供血动脉进行插管进行药物灌注(吡柔比星20～30 mg+超液态碘化油5～15 ml)。栓塞后视肿瘤动脉供血动脉分流情况必要时给予明胶海绵辅助。TACE次数可以根据供血动脉情况每3周进行一次直至碘油完全沉淀于病灶。

1.2.2经皮射频消融术(RFA)治疗射频消融系统采用美国RADIONICS冷循环超能射频肿瘤治疗系统，功率0～200 W，频率480 kHz，冷循环，射频脉冲发送方式工作。经皮射频消融术(RFA)治疗在TACE治疗后3～14 d后进行。术前进行介入治疗评估确定肿瘤情况，术前30 min肌注盐酸哌替啶注射液75 mg后术中盐酸曲马多注射液300 mg维持静脉点滴以减轻患者疼痛感。2%利多卡因对穿刺部位局麻后在CT引导下选定穿刺路径将穿刺针避开胆管和较大血管穿过病灶送至对侧缘，冷循环泵灌注液选择恒温0.9%生理氯化钠以保证针尖温度。治疗功率40～60 W，时间为10～15 min。1～2个球灶采用单针消融，4～6个球灶采用双刀联合消融；低耐受患者可以分次消融。治疗后即使给予止血，预防性抗感染和相对并发症治疗。

1.3疗效评价

采用WHO实体肿瘤客观疗效评价标准，近期疗效评价在所有治疗结束2个月后根据治疗前后动态CT增强扫描结果并复查血清甲胎蛋白水平(AFP)。完全缓解(CR)：肿瘤完全消退；部分缓解(PR)：肿瘤消退面积大于50%且没有新发病灶出现；无变化(NR)：肿瘤消退面积小于50%或增大面积小于25%；病情进展(PD)：肿瘤增大面积大于25%，以完全缓解+部分缓解计算有效率。记录患者AFP水平变化情况，并以AFP值下降超过50%和转阴患者数计算AFP下降率，同步监测患者术前术后肝功能情况并注意并发症发生。

1.4统计学处理

应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，差异显著性检验用卡方检验，生存率采用Kaplan-Meier法计算，并将患者一般资料和临床病征指标应用SPSS 13.0软件进行归纳分析判定。

2结果

2.1近期疗效

TACE组有效率为68.75%，TACE+ RFA组总有效率为95.31%，两组总有效率比较差异有统计学意义(χ2=22.900，P=0.001)，见表1。

表1　两组患者近期疗效比较(例，%)

2.2AFP水平比较及生存率分析

TACE组治疗前30例AFP阳性患者中，AFP下降率为56.67%(17/30)，TACE+ RFA组为82.76%(24/29)，组间差异比较有统计学意义(χ2=16.095，P=0.001)。两组均无远期失访患者，TACE+ RFA组1年生存率为73.4%(47/64)，2年生存率为20.3%(13/64)，而TACE组分别为56.25%(36/64)和7.81%(5/64)，组间差异比较有统计学意义(χ2=6.311、5.980，P=0.009、0.012)。Kaplan-Meier生存曲线显示TACE组与TACE+ RFA组的中位生存时间分别为13个月和18个月，见图1。

图1　两组患者生存曲线

2.3预后影响因素分析

TACE联合RFA组患者Log-rank检验结果显示，肿瘤大小、数目、AFP水平、分期等4项因素与患者预后生存期有相关性，见表2。

表2　原发性肝癌TACE联合RFA治疗预后单因素分析

2.4并发症比较

两组患者在TACE治疗疗程结束后7 d内不同程度出现疼痛感和发热症状，食欲下降。后均自行恢复。联合治疗组患者肝功能暂时性改变比例[(27/64(42.19%)]略高于TACE治疗组[(22/64(34.38%)]，1周后基本恢复。两组患者均未发现气胸、胆汁瘘等严重并发症。

3讨论

肝癌由于其病理表现特性在早期易被忽视或误诊，在诊断确诊时往往已是中晚期，错过了最佳的手术治疗时机。现今如何给予不能手术中晚期肝癌患者有效的治疗控制病情，延续生命成了临床关注的热点[4]。目前TACE治疗作为主要非手术治疗肝癌的临床手段，有着一定的疗效。但是其治疗手段对肝功能有着较大的损害，且当患者肿瘤过大或内部血供缺乏时，TACE治疗难以做到完全栓塞病灶达到治疗效果；而重复TACE治疗后又会加速患者肝硬化的转变，从另一方面加重病情。经皮射频消融术(RFA)治疗作为一类新型微创介入治疗手段，主要原理是通过造成局部微波电场加热,当射频的电流频率高到一定值时(>100 kHz)，引起组织内带电荷的离子运动即摩擦生热(60 ℃～100 ℃)使病灶周围组织高温固化，同步凝固病灶四周血管，杀死肿瘤细胞[5]。治疗效果类似外科手术，却有着创伤较小、恢复较快、并发症发病率低、患者痛苦较小的特点。然而由于射频消融头球形设计限制，治疗不能做到彻底消除一些形状不规则的和大型肿瘤；肝部丰富的血管组织也会通过血流带走热量，降低病灶部位温度，影响凝固效果[6]。两种治疗有着各自的优点和不足，联合治疗可以规避缺点，最大程度的发挥治疗作用。在RFA治疗前进行TACE治疗，首先可以通过栓塞病灶部位的供血动脉，降低周围血管血液对热量的转移；另一方面病灶组织栓塞引起的炎性水肿可以降低组织PH值，增加热敏性，扩大RFA治疗的凝固范围；此外作为栓塞剂的碘油还可以作为药物载体其到缓释效果，延长药物半衰期，并携带药物进入末梢的肿瘤病灶供血动脉[7]。RFA作为TACE治疗的后续补充，可以有效杀死TACE治疗结束后病灶周围组织可能存活的癌细胞，减少患者所需接受TACE治疗的次数，从而降低反复TACE治疗对肝功能的损伤。可以看出二者具有良好的互补性[8]。研究结果显示TACE组有效率为68.75%，TACE+ RFA组总有效率为95.31%；TACE+ RFA组1年生存率为73.4%(47/64)，两年生存率为20.3%(13/64)，而TACE组分别为56.25%(36/64)和7.81%(5/64)。表明接受序贯治疗患者有着更好的治疗效果和生活质量改善，Kaplan-Meier生存曲线也显示TACE+ RFA组的中位生存时间高于TACE组。两组患者均为发生严重不良反应，表明序贯治疗的加入并未对患者造成更严重的身体负担，造成治疗伤害。

不同患者由于肿瘤病情和身体状态等多种因素的影响造成了完全不同的预后结果。因此如何通过不同的影响因素来判断患者的预后，更好的调整治疗方案也是研究的目的之一。研究结果显示肿瘤大小、数目，AFP水平，分期等4项因素与患者预后有着明显的相关性。研究结果表明，5～7 cm，7～10 cm，10 cm以上的3组患者有着完全不同的2年生存率，病灶越大，预后越差，这与相关文献报道结果保持一致。患者AFP水平是另一个肝癌重要的实验室指标，可以有效评价患者治疗效果和检测患者肝癌复发和转移情况。研究通过数值分组分析，结果表明生存时间随AFP水平的升高而缩短。但由于仍有部分患者AFP水平无明显变化，故AFP水平并不能作为唯一的评价判定标准。而肝癌BCLC分期作为ASSLD推荐的肝细胞癌临床分期标准，有着较高的综合评价，优于其他分期系统。研究结果显示不同分期的肝癌患者其生存时间有着明显区别，组间差异具有统计学意义(P<0.001)，与BCLC分期保持一致，肯定了分期的评价价值。

综上所述，经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)联合经皮射频消融术(RFA)治疗原发性中晚期肝癌可以有效提高患者生存率，延长患者的生存期，其肿瘤数量、分期、直径等4项指标是影响患者预后的危险因素。

参考文献

[1]范文哲,李家平,杨建勇,等.无法手术切除的肝细胞癌TACE与RFA治疗的Meta分析〔J〕.中华普通外科学文献(电子版),2011,5(1):62-67.

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[8]李爽,吕维富,董金斌,等.肝细胞癌化疗栓塞术后MSCT与MRI随访的对比分析〔J〕.安徽医科大学学报,2014,49(3):389-391.

(编辑：吴小红)

TACE Combined with RFA for Middle and Advanced Hepatocellular Carcinoma and Prognostic Factors

LIUMo,YANGShufa,WANGHailin,etal.TheAffiliatedTumorHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi,830011

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the efficacy of transcatheter arterial chemoembolization(TACE) combined with radiofrequency ablation(RFA) for middle and advanced hepatocellular carcinoma and prognostic factors.Methods128 patients with middle and advanced hepatocellular carcinoma were divided into 2 groups，each with 64 patients.TACE group were given TACE one or several times,TACE+ RFA group were given RFA 1～2 weeks after TACE.ResultsIn TACE group and TACE+ RFA group,the total effective rates were 68.75% (44/64) and 95.31% (61/64),the median survival time were 13 months and 18 months.The 1-and 2-year survival rates in the TACE+ RFA group were 73.4%(47/64) and 20.3%(13/64).The 1-and 2-year survival rates in the TACE group were 56.25%(36/64) and 7.81%(5/64).Tumor number,staging,diameter and level of AFP were related with prognosis.ConclusionTACE combined with RFA can significantly increase survival rate and prolong survival period of patients,tumor number,staging,diameter and level of AFP are risk factors affecting prognosis.

【Key words】Transcatheter arterial chemoembolization(TACE)；Radio frequency ablation(RFA)；Middle and advanced hepatocellular carcinoma；Prognosis

(收稿日期2014-09-09修回日期 2015-01-20)

中图分类号：R735.7

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2015)04-0616-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.04.046

通讯作者：樊喜文