肿瘤大小对PT4aN0M0期胃癌患者预后的影响

孔玉莲　李汝敏

作者单位:474150 河南邓州市人民医院肿瘤科(孔玉莲)；473000 河南南阳市医专第一附属医院(李汝敏)



肿瘤大小对PT4aN0M0期胃癌患者预后的影响

孔玉莲李汝敏

作者单位:474150 河南邓州市人民医院肿瘤科(孔玉莲)；473000 河南南阳市医专第一附属医院(李汝敏)

【摘要】目的探讨肿瘤大小对PT4aN0M0期胃癌患者预后的影响。方法回顾性分析170例行胃癌根治术且术后病理诊断为PT4aN0M0期的胃癌患者的临床资料。比较不同临界值下肿瘤直径较小患者和肿瘤直径较大患者的生存率，然后分析肿瘤大小与其他临床病理特征的相关性。结果所有患者的肿瘤直径为0.5～18.0 cm，平均直径5.2 cm。当区分肿瘤大小的临界值定为8 cm时，生存率的差异最显著。小肿瘤组和大肿瘤组在性别、肿瘤位置和手术切除类型方面存在显著的差异。小肿瘤组胃癌患者的术后生存率明显高于大肿瘤组。结论肿瘤大小与一些肿瘤相关因子呈正相关，且肿瘤大小是PT4aN0M0期胃癌的独立预后因素。

【关键词】胃癌；肿瘤大小；手术；预后；生存率

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:515～517)

众所周知，TNM肿瘤分期系统已经被公认为临床治疗和判断预后的重要参考指标[1]。然而，随着医学界对胃癌认识的不断加深，有必要对先前的分期系统进行进一步改进。因此，国际抗癌联盟(UICC)TNM分期系统关于胃癌的修订版(第7版)于2010年被用于临床工作中。尽管如此，第七版国际抗癌联盟TNM分期系统仍然存在一些不足[2-3]。按照第七版TNM分期系统的理论分析来说，处于同一肿瘤分期的胃癌患者应该有着相似的生存率。然而，我们在临床工作中发现，肿瘤分期为PT4aN0M0期的不同胃癌患者的生存率各不相同。因此，对PT4aN0M0期胃癌的预后因素进行准确定义具有重大的临床意义。

一些研究表明，肿瘤大小是胃癌的独立预后因素[4]，但也有报道称肿瘤大小不能独立影响患者的预后[5]。所以说，胃癌患者肿瘤大小的预后价值尚不清楚。然而，通过大量的临床观察，我们认为肿瘤大小的差异是导致各个PT4aN0M0期胃癌患者生存率不同的重要因素。因此，本研究是为了探讨肿瘤大小是否能为PT4aN0M0期胃癌患者提供更精确的预后价值。

1材料与方法

1.1临床资料

2000年1月至2007年12月在我院行胃癌根治术的患者中有170例术后病理诊断为PT4aN0M0期(第7版UICC TNM分期)被纳入本研究。其入选标准为：①诊断之前无恶性肿瘤史、无远处转移及腹膜种植病史；②患者接受了胃癌根治术+D2式淋巴结清扫术；③完成随访。

170例患者中，男性128例，女性42例。年龄为23～82岁，平均59岁。肿瘤位置：59例位于胃的上1/3，40例位于胃的中1/3，57例位于胃的下1/3部分，14例肿瘤占据胃的2/3或更大部分。

1.2治疗及随访方法

132例患者接受了胃次全切除术，38例患者接受了全胃切除术。组织学分类分为分化型(乳头状及管状腺癌)和未分化型(低分化腺癌，印戒细胞癌和粘液腺癌)，其中45例为分化型，125例属于未分化型。患者出院后通过电话随访、门诊记录或邮件获得患者的生存期等随访信息。患者出院后前2年每3个月随访1次，第3～5年每6个月随访1次，以后每年随访1次。每个患者至少随访5年或直到患者死亡；中位随访时间为术后62个月。

1.3统计学分析

应用SPSS 18.0软件对所有数据进行分析。应用χ2检验评价临床病理因素之间的关联性，应用Kaplan-Meier法分析患者的生存率，并使用log-rank检验评估生存曲线之间的差异，应用生存分析Cox回归模型进行多元分析。P<0.05，有统计学意义。

2结果

所有患者的肿瘤直径为0.5～18.0 cm，中位值为4.8 cm，平均直径为5.2 cm。当区分肿瘤大小的临界值定为8 cm时，患者术后生存率的差异最显著。根据区分肿瘤大小的最佳临界值，将患者分成小肿瘤组(直径<8 cm)和大肿瘤组(直径≥8 cm)，见表1。

表1　区分肿瘤大小最佳临界值的评估

临界值：肿瘤直径大小。

研究分析发现小肿瘤组和大肿瘤组在性别、肿瘤位置和手术切除类型方面存在显著差异(P=0.015，P<0.001，P<0.001)。小肿瘤组中男性明显多于女性。大肿瘤组术式以全胃切除术为主，小肿瘤组术式以胃次全切除术为主，见表2。

表2　两组患者的临床病理资料比较/例

生存分析显示，170例患者5年总生存率为61.7%，小肿瘤组5年生存率为67.6%，而大肿瘤组5年生存率为27.4%。小肿瘤组胃癌患者的术后生存率显著高于大肿瘤组。单变量分析发现，与长期生存相关的重要预后因素是肿瘤大小(P<0.001)和手术类型(P<0.001)。应用Cox回归模型对其进行多变量分析，结果表明，肿瘤大小是独立预后因素(风险比为2.572；95%CI为1.209～5.475；P=0.014)。

170例患者中，65例(38.2%)出现了复发，腹膜复发(38.5%)最常见，其次为局部复发(35.4%)和远处转移性复发(26.2%)。小肿瘤组和大肿瘤组复发率和复发位置明显不同。大肿瘤组中有17例(68.0%)患者复发，而小肿瘤组中有48例(33.1%)患者复发，两者比较具有统计学差异(P=0.001)。此外，大肿瘤组腹膜复发风险高于小肿瘤组(P=0.01)。而小肿瘤组出现局部复发的风险高于大肿瘤组(P=0.018)。

3讨论

根据国际抗癌联盟 TNM分期系统，肿瘤大小作为肺癌和乳腺癌等众多恶性肿瘤进行分期的指标。然而，人们对将肿瘤大小用于胃癌分期系统这种看法仍存在很大争议[6-7]。考虑到肿瘤大小在胃癌中的预后价值，最近的一些研究已经表明，肿瘤大小是胃癌的一个独立预后因素；而其他研究称，肿瘤大小不能直接影响患者的预后。Kunisaki等[4]进行的研究结果表明，当划分肿瘤大小的临界值定为10 cm时，肿瘤直径是胃癌患者的独立预后因素。然而，Yokota等[5]将肿瘤按直径分为3组，即<2 cm者、2～7 cm者和>7 cm者，他们发现仅仅在单变量分析中肿瘤大小与胃癌患者预后显著相关，而在多变量分析中却未发现此种现象。因此，明确通过肿瘤大小能否判断胃癌患者的预后变得至关重要。

由于PT4a期胃癌的肿瘤直径通常较大，且根据我们在临床工作中的经验性观察发现PT4aN0M0期胃癌患者的生存率存在差异，所以我们只对PT4aN0M0期胃癌患者进行了研究。通过本研究，我们认为区分肿瘤大小的最佳临界值为8 cm。在本研究中，小肿瘤组患者的生存率明显高于大肿瘤组患者的生存率。而且，通过多变量分析，我们证实肿瘤大小确实能够独立性的影响胃癌患者预后。此外，就肿瘤大小与其他临床病理特征的相关性方面来说，Kunisaki等[4]研究表明，肿瘤大小与性别、肿瘤位置、肿瘤大体表现、组织学类型、浸润深度、淋巴结转移、手术方法、淋巴结清除等因素存在显著相关性[8-9]。本研究发现，小肿瘤组与大肿瘤组患者在性别、肿瘤位置、手术切除类型方面存在显著差异。男性患者大多属于小肿瘤组。大肿瘤组的肿瘤常常占据胃的三分之二或更大部分。大肿瘤组常常接受全胃切除术，而小肿瘤组通常接受胃次全切除术。

总体来说，胃癌患者接受根治性胃癌切除术后主要有3种复发方式：腹膜复发、局部复发和转移性复发。与文献报道相似[10]，腹膜种植是最常见的复发方式，本研究中腹膜种植的复发率为38.5%。关于肿瘤大小与复发的关联性，我们发现大肿瘤组的复发率高于小肿瘤组。据报道，小肿瘤组与大肿瘤组在复发方式上有显著的差别，且大肿瘤组患者比小肿瘤组患者更容易出现腹膜复发[4]。腹膜复发被认为是肿瘤细胞从胃粘膜壁脱落并种植于腹膜造成的。因此，我们有理由相信，对于侵犯浆膜的肿瘤，肿瘤直径越大，肿瘤细胞脱落的风险越高。基于这种情况，医生对这类病人采取有效的治疗手段就显得非常重要了。

总之，本研究证实了肿瘤大小与一些肿瘤相关因子的正相关性，并且证明了肿瘤大小是PT4aN0M0期胃癌的独立预后因素。因此，肿瘤大小的预后价值能够对国际抗癌联盟TNM分期系统提供一个特殊的参考。而且，肿瘤大小是预测肿瘤复发位置的很好的指标。此外，为了改善大直径肿瘤患者的生存率，我们有必要建立合理的治疗方案来预防腹膜复发。

参考文献

[1]Kamangar F,Dores GM,Anderson WF.Patterns of cancer incidence,mortality,and prevalence across five continents:defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world 〔J〕.J Clin Oncol，2006,24(14):2137-2150.

[2]陆俊，黄昌明，郑朝辉，等.肿瘤大小对早期胃癌病人预后的影响〔J〕.中国实用外科杂志，2012，32(9):758-761.

[3]Nomura E,Lee SW,Tokuhara T,et al.Functional outcomes according to the size of the gastric remnant and the type of reconstruction following distal gastrectomy for gastric cancer:an investigation including total gastrectomy〔J〕.Jpn J Clin Oncol,2013,43(12):1195-1202.

[4]Kunisaki C,Makino H,Takagawa R,et al.Tumor diameter as a prognostic factor in patients with gastric cancer〔J〕.Ann Surg Oncol，2008，15(7):1959-1967.

[5]Yokota T,Ishiyama S,Saito T,et al.Is tumor size a prognostic indicator for gastric carcinoma〔J〕.Anticancer Res，2002,22(6B):3673-3677.

[6]Jun KH,Jung H,Baek JM,et al.Does tumor size have an impact on gastric cancer A single institute experience〔J〕.Langenbecks Arch Surg,2009,394(4):631-635.

[7]Ahmet Bilici,Kazim Uygunb,Mesut Seker,et al.The effect of tumor size on overall survival in patients with pT3 gastric cancer:Experiences from 3 centers〔J〕.Onkologie,2010,33(12):676-682.

[8]Choi J,Kim SG,Im JP,et al.Endoscopic estimation of tu-

mor size in early gastric cancer〔J〕.Dig Dis Sci,2013,58(8):2329-2336.

[9]Lu J,Huang CM,Zheng CH,et al.Consideration of tumor size improves the accuracy of TNM predictions in patients with gastric cancer after curative gastrectomy〔J〕.Surg Oncol,2013,22(3):167-171.

[10]Otsuji E,Kuriu Y,Ichikawa D,et al.Time to death and pattern of death in recurrence following curative resection of gastric carcinoma:analysis based on depth of invasion〔J〕.World J Surg，2004，28(9):866-869.

(编辑：吴小红)

The Effect of Tumor Size on Prognosis of Patients with PT4aN0M0Gastric Cancer

KONGYulian，LIRumin.People'sHospitalofDengzhou,Dengzhou,474150

【Abstract】ObjectiveTo explore the impact of tumor size on prognosis of patients with PT4aN0M0gastric cancer.Methods170 patients who underwent radical gastrectomy were diagnosed with PT4aN0M0gastric cancer by postoperative pathology,clinical data of patients were retrospectively analyzed.The survival rates of patients with smaller tumor size and larger tumor size in different optimal cutoff values were compared.Then the correlation between tumor size and other clinicopathologic features was analyzed.ResultsThe tumor size ranged from 0.5 to 18.0 cm (mean 5.2 cm) for all patients.When the threshold value was 8 cm,the difference of survival rates was the most evident.Significant differences were detected in sex,tumor site,and resection type between small size tumor and large size tumor.The survival rate of patients with small size tumor had significantly higher survival rates than patients with large size tumor.ConclusionTumor size and some tumor-related factors are positively correlated.Tumor size is an independent prognostic factor for PT4aN0M0gastric cancer.

【Key words】Gastric cancer;Tumor size;Surgery;Prognosis;Survival rate

(收稿日期2014-09-02修回日期 2015-01-10)

中图分类号：R735.2

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2015)04-0515-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.04.014