吻合器经肛门行直肠黏膜选择性切除钉合术治疗低位直肠良性肿瘤疗效分析

苏 航，王 竟，芦婷婷，鲁大鹏

(中国医科大学附属第一医院 肛肠外科，辽宁 沈阳110001)

低位直肠良性肿瘤是位于直肠腹膜反折以下部分的良性肿瘤，因其生长缓慢，随着时间的推移，肿物生长到一定体积后，患者会出现便秘，排便困难，便后肿物脱出等症状，严重影响患者的工作、学习和生活［1］。

吻合器经肛门行直肠黏膜选择性切除钉合术(tissue-selecting therapy stapler，TST)是在现有的痔吻合器环形切除术式基础上发展起来的一种新型技术，可利用特制的肛肠镜调整窗口位置，达到选择性切除局部直肠黏膜及肌层的治疗效果［2-4］，可以将直肠良性肿瘤完整切除。本研究选取2009年3月至2012年12月于中国医科大学附属第一医院肛肠外科诊断为低位直肠良性肿瘤并行TST 肿瘤切除术的患者，对切除肿瘤的完整程度、术中、术后并发症和术后复发率进行随访及统计分析。

1 资料与方法

1.1 对 象

2009年3月至2012年12月中国医科大学附属第一医院肛肠外科诊断为低位直肠良性肿瘤并行经肛门肿瘤切除术的患者162 例。其中90 例采用TST治疗(TST 组)，72 例采用传统经肛门肿瘤切除术(对照组)。两组的年龄，性别，病程以及肿瘤距肛门的距离差异均无显著性意义(P ＞0.05)，具体见表1。所有患者均接受了充分的检查并肠镜取病理确诊为低位直肠良性肿瘤，同时签署了知情同意书。

表1 162 例低位直肠良性肿瘤两组患者临床资料比较Tab 1 Comparison of clinical data of 162 patients with low rectal benign tumor between the two groups (±s)

表1 162 例低位直肠良性肿瘤两组患者临床资料比较Tab 1 Comparison of clinical data of 162 patients with low rectal benign tumor between the two groups (±s)

组别 例数 男性例数 女性例数 平均年龄(岁) 平均病程(月) 距肛门距离(cm) 肿瘤直径(cm)TST 组90 54 36 44 ±5 17.2 ±3.4 6.2 ±1.2 2.4 ±0.6对照组72 40 32 35 ±3 16.8 ±2.9 5.9 ±2.1 2.6 ±0.5

1.2 纳入标准

纳入标准:直肠肿瘤距肛门距离为4 ～8 cm;行纤维结肠镜下活检病理回报为良性结果，且术后病理回报为良性结果;肿瘤直径在1.5 cm 以上，或深度较深，内镜不宜切除的患者;病程在12 ～24 个月;无结核，糖尿病及心血管疾病等相关疾病。

1.3 术前准备

术前完善血常规，凝血功能等血生化检查及心电图、纤维结肠镜及肠镜病理检查、盆腔CT 等物理检查，明确无手术禁忌;术晨常规磷酸钠盐灌肠液118 mL 灌肠，禁食水，所有患者均采用双阻滞麻醉方法。

1.4 手术方法

TST 组采用TST 法，患者麻醉成功后取截石位，用碘伏消毒肛管后探查确定肿瘤位置后用7 号丝线于肿瘤上、下、左、右四周“8”字缝扎支持线或肿瘤周围荷包缝合1 周，如肿瘤过大可用电刀将表面组织切除一部分。将单开窗定位肛门镜纳入肛管内，使肿瘤嵌入窗内，深至肠壁肌层，注意尽量避免浆膜层(全层)嵌入，后纳入旋开的吻合器，使肠壁肌层及肿瘤进入吻合器腔内，用配套挂线器将缝线从两侧孔拉出，将缝线结扎于吻合器旋杆上，旋紧吻合器同时用适当力度牵拉缝线。如患者为女性，且肿瘤位于直肠前壁，则阴道指诊，确保阴道壁未被拉入吻合器，待指示刻度至安全域底端激发吻合器保持90 s，旋开吻合器的头端并慢慢取出，肿瘤完整切除，将切除肿瘤边缘及基底部标记后送病理，后对切除肿瘤后的残角行黏膜缝合加固。若肿瘤基底部范围较广，难以一次切除干净，可依上法行2 次切割钉合。对照组行传统的经肛肿瘤局部切除术，不再赘述。

1.5 在院期间观察指标

手术过程中，记录手术时间，术中出血量，肿瘤是否完整切除，术中有无并发症，有无中转开腹手术等;术后疼痛采用视觉模拟疼痛评分(VAS 疼痛评分)观察;术后病理:统计切除肿瘤组织边缘肠黏膜及肿瘤基底部有瘤组织。

1.6 出院后处理及随访

出院后两组常规碘伏清洁换药，栓剂纳肛。待患者可正常排便，无明显便血及肛门小腹疼痛后出院。出院后1 个月、3 个月、6 个月行电话随访，观察患者症状改善程度，有无排便费力及便条变细，必要时门诊复查，行直肠指诊判断患者有无肛门狭窄、直肠疼痛等并发症发生，必要时行电子肛门镜明确诊断;12 个月门诊随访行肠镜检查有无复发。

1.7 统计学方法

2 结 果

2.1 手术情况

TST 组与对照组平均手术时间分别为(28.13 ±6.65)min 和(55.27 ±4.35)min;术中平均出血量分别为(15.25 ±5.15)mL 和(30.48 ±7.44)mL;一次性完整切除肿瘤者TST 组84 例，对照组55 例;对所有手术切除的标本切缘均进行病理学检查，未发现有病灶残留;两组平均住院时间为(4. 86 ±2.55)d和(8.56 ±4.13)d。TST 组手术时间、术中出血量、住院时间明显低于对照组(P ＜0.05)，切除组织的完整程度明显高于对照组(P ＜0.05)。

2.2 并发症

两组均无术中大出血，无肠穿孔，无术中中转开腹。两组术后视觉模拟疼痛评分(VAS 疼痛评分)超过7 分者(重度疼痛)分别为0 例和3 例，需药物口服止痛;两组女性患者均无直肠阴道瘘发生;TST组有3 例术后出血(2010年以后采用了局部“8”字加固缝合，此后无术后大出血)，对照组1 例，两组差异无显著性意义，出血患者采用对症补液及经肛门缝扎止血术，无需输血。

2.3 复发率

TST 组复发1 例，该例肠镜诊断为侧向发育型绒毛管状腺瘤;对照组复发9 例。TST 组复发率(1.11%，1/90)显著低于对照组(12.50%，9/72)，P ＜0.05。见表2和3。

表2 不同病理分型的低位直肠良性肿瘤1年期复发情况Tab 2 Recurrence rate of rectal benign tumors with different pathological types for 1 year

表3 不同形态的低位直肠良性肿瘤1年期复发情况Tab 3 One - year recurrence rate of benign rectal tumors with different morphology

3 讨 论

大肠息肉大多位于乙状结肠或者直肠，发病率随年龄的增长而增加，随着息肉增大，逐渐形成大肠良性肿瘤，特别是腺瘤性肿瘤，易出血和癌变，应尽早治疗［1］。低位直肠良性肿瘤经内窥镜科严密评估后，因穿孔和出血等风险而不适合用内镜行EMR、TEM、ESD 等疗法治疗的患者，可在不开腹的情况下通过TST，对直肠肿物进行相对根治性的切除，避免了传统开腹手术创伤大、恢复慢的不良反应［2］。

TST 吻合器可针对肿物的大小和多少来调节肿物及周围黏膜的切除范围，迅速切除肿物，同时用吻合钉将切口吻合，而减少术中出血量，定位准确，操作简单。避免了传统手术方法切除难、止血难的问题，缩短手术时间，减少不必要的探查性损伤，减轻患者术后疼痛，从而缩短住院天数［5］。这与本研究中结果一致，本研究的手术时间，术中出血量，住院时间均低于对照组(P ＜0.05)。手术完整切除肿物例数与对照组比较差异也有显著性意义(P ＜0.05)。

本研究的TST 手术在严格意义来说属于肿瘤局部切除术的一种，它是目前肛肠科治疗中较安全的微创技术，在痔吻合器环形切除术式基础上发展起来的一种新型技术［3］，应用特制的肛肠镜，形成不同的开环式窗口，利用吻合探头，锁定直肠肿物，切除深度可达肌层，故可达到切割均匀、切除肿物较完整、较彻底的效果。本研究中TST 组复发率为1.11%，与传统的局部切除术复发率12.50%比较差异有显著性意义(P ＜0.05)。克服了传统经肛局部切除术由于不理想的手术视野和狭窄的操作空间影响手术，使操作困难，术后复发率高的缺点［6］。

TST 治疗尚存在以下不足:(1)直肠出血风险。术中应仔细止血，对吻合器切除后的残角及可疑出血处进行“8”字外翻加固缝合，可极大减少术后大出血的发生。(2)直肠阴道瘘风险。仔细探查，避免吻合器内带入阴道组织。(3)直肠穿孔风险。术中注意切除深度，不可勉强切除，必要时转为开腹治疗［6］。(4)费用较高。TST 治疗因吻合器的制作成本较高，费用较传统局部肿物切除术高。以上问题在将来的临床实践过程中会进一步改良与完善。

［1］ Ramirez JM，Aguilella V，Arribas D，et al. Transanal full-thickness excision of rectal tumours:should the defect be sutured a random-ized controlled trial［J］. Colorectal Dis，2002，4(1):51 -55.

［2］ Sengupta S，Tjandra JJ. Local excision of rectal cancer:what is the evidence［J］. Dis Colon Rectum，2001，44:1345 -1361.

［3］ 尹路，陈春球，赵任，等.经肛门局部切除低位直肠肿瘤86 例临床分析［J］. 中国实用外科杂志，2007，27(6):462 -464.

［4］ 赵刚，肖刚，周新平，等.经肛门内镜微创手术治疗直肠肿瘤［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(6):421 -424.

［5］ 芦婷婷，张光哲.选择性痔上黏膜吻合器在直肠良性肿瘤治疗上的应用［J/CD］. 中华普外科手术学杂志:电子版，2012，6(2):206 -210.

［6］ 邱辉忠，林国乐，肖毅，等.经肛门内镜微创手术治疗直肠肿瘤120 例［J］.协和医学杂志，2011，2(1):33 -36.