门冬胰岛素50用于人胰岛素50R血糖控制不佳的患者

病例提供 刘 （吉林大学第二医院内分泌科）

门冬胰岛素50用于人胰岛素50R血糖控制不佳的患者

病例提供 刘 （吉林大学第二医院内分泌科）

患者男性，59岁

主诉

烦渴、多饮、乏力2年，血糖控制不佳3个月

现病史

患者因2年前无明显诱因出现烦渴、多饮、乏力，每日饮水量约3000毫升，尿量与之相当，夜尿增多，体重减轻约4千克，就诊于当地医院门诊，查空腹静脉血糖11.6mmol/L，餐后2小时静脉血糖18.6mmol/L，糖化血红蛋白9.4%，尿常规酮体（+），明确诊断为“2型糖尿病、糖尿病酮症”，给予人胰岛素50R早26单位晚20单位餐前30分皮下注射治疗，平素未系统监测血糖。3个月前间断测血糖提示空腹血糖8mmol/L左右，早餐后2小时血糖14mmol/L左右，午餐前经常心慌，乏力，血糖在4mmol/L左右,血糖控制不佳，为进一步诊治收入我科。病程中，无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无视物模糊，双下肢肢端麻木2个月，大便正常，食欲、睡眠良好。

既往史

否认其它疾病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认外伤及手术史。

家族史

否认糖尿病家族史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，BMI 28.0kg/m2。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查

血常规、肝功、肾功、离子、血脂未见异常；尿常规示尿酮体（-），尿糖（+）；血酮0.3mmol/ L，空腹静脉血糖7.8mmol/L，餐后2小时静脉血糖14.7mmol/L，糖化血红蛋白8.1%；24小时尿微量白蛋白20mg/24h；C-肽(空腹）0.65ng/ml,（正常值范围0.50～3.80ng/ml）、(餐后1h）1.31mU/L（正常值范围5.38～6.67ng/ml）、(餐后2h)2.46mU/L(正常值范围4.10～5.56ng/ml）；胰岛素自身抗体(IAA)(-)，胰岛细胞自身抗体(ICA)(-)，谷氨酸脱羧酶抗体(GADAb)(-)，酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2A)(-)；体感诱发电位提示双下肢存在糖尿病性周围神经病变，且处于功能减退期。眼底检查未见异常；心电图、胸片未见异常。

临床诊断

2型糖尿病 糖尿病周围神经病变

病例特点

● 糖尿病病史2年，胰岛功能差，原应用预混人胰岛素50治疗，餐后血糖高，餐前低血糖，糖化血红蛋白不达标。

● 患者不接受胰岛素泵及每日四次胰岛素皮下注射。

● 全天胰岛素用量大。

● 患者要求注射方式尽量简便。

治疗经过

治疗原则定为降糖、改善循环、营养神经、支持及对症治疗。鉴于患者糖尿病病史2年，自行皮下注射胰岛素治疗2年，因经济原因，拒绝应用胰岛素泵及换用每日四次胰岛素皮下注射，希望调整治疗方案后进一步控制血糖，并且方便操作。综上给予胰岛素方案改为门冬胰岛素50每日两次，餐前皮下注射，监测全天血糖情况（见表1）。5天后患者的全天血糖达标，且无低血糖发生，该方案操作简便，患者表示满意。

治疗心得

对糖尿病患者而言，一天超过50%的时间处于餐后状态，就意味着一天至少有12个小时需要关注餐后血糖的控制。在中国，这种情况尤为突出——一项发表在新英格兰医学杂志的流行病调查结果显示，中国新诊断的2型糖尿病患者中餐后血糖升高的比例超过80%[1]！餐后血糖对糖化血红蛋白的影响至关重要。而糖化血红蛋白又与糖尿病并发症息息相关，糖化血红蛋白每降低1%，糖尿病相关死亡率降低21%，心肌梗死发生率降低14%。同时，大量流行病学研究也证实，餐后血糖峰值与心血管事件发生和死亡的相关程度较空腹血糖更高[2-4]。故安全降低餐后血糖对预防和治疗糖尿病并发症方面尤为重要。

另外在糖尿病患者治疗达标的过程中，有84%的患者担心会发生重度低血糖。因此在有效降糖的同时，尽可能减少低血糖的发生，是糖尿病治疗的另一个重点，也是不断改进的方向。

门冬胰岛素50注射后早期胰岛素的峰值更高，这样可以更好地控制餐后血糖，同时低血糖发生率远远低于预混人胰岛素，而相比人胰岛素50R，门冬胰岛素50能够更好地改善血糖控制(图2)，并显著降低夜间低血糖风险达73%[5-7](图3)。国际糖尿病联盟（IDF）发布的《餐后血糖管理指南》也指出，相比于预混人胰岛素，预混胰岛素类似物可更好地控制餐后血糖。此外，门冬胰岛素50可邻餐注射，可提高患者的治疗依从性。综上，门冬胰岛素50不仅能够更好地控制餐后血糖，进一步改善HbA1c水平，而且低血糖尤其是夜间重度低血糖风险更低，同时可邻餐注射，从而确保了患者的依从性和降糖疗效。

1 Yang W, et al. N Engl J Med,2010,362:1090-1101.

2 Adapted from Haller H. Diab Res Clin Pract 1998,40:S43-S49;

3 LEA Study Group. Diabet Med,1995,12:14-18.

4 Sheetz MJ, King GL. JAMA,2002,288:2579-2588.

5 Gao Y, et al. Accepted by Chinese Journal of Diabetes. 2012,20:686-691

6 Kapitza C, et al. Diabet Med,2004,21:497-501.

7 Iwamoto Y, et al. Diagnosis and Treatment,2010,98(165):521-530.