新诊断糖尿病患者的患教心得

袁晓丹 楼青青

江苏省中西医结合医院

新诊断糖尿病患者的患教心得

袁晓丹 楼青青

江苏省中西医结合医院

Education Experience on Newly Diagnosed Diabetes Patients

楼青青 主任护师、硕士生导师，南京中医药大学附属中西医结合医院健康教育部科主任，美国哈佛大学Joslin糖尿病中心中国项目顾问，中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育及管理学组副组长，曾任国际糖尿病联盟西太平洋区糖尿病教育中国代表，主要研究领域或方向为行为改变、运动预防肥胖和糖尿病（包括人和动物）、授权教育、胰岛素抵抗，主持国家级、省级等多项研究项目，“江苏省六大人才高峰”培养对象，参与编写著作4部，发表论文40余篇，以第一作者和通讯作者发表SCI论文6篇

袁晓丹 硕士、主管护师，江苏省糖尿病专科护士，就职于江苏省中西医结合医院健康教育科，有丰富的临床经验和糖尿病教育经验，参与多项科研，主要研究方向为糖尿病患者行为干预。

为什么要重视新诊断2型糖尿病患者的教育

糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的非传染性疾病之一。近30年来，我国糖尿病患病率显著增加，近年来20岁以下人群中2型糖尿病患病率显著增加[1]。而已被诊断的患者如果得不到良好的治疗和管理，并发症不仅给个人带来肉体和精神上的损害并导致寿命的缩短，还给国家带来沉重的经济负担。尽早予以治疗和管理尤为重要。有研究报道，对新诊断的2型糖尿病患者进行糖尿病教育可以提高其依从性，更有利于糖尿病患者尽早掌握糖尿病知识，达到理想控制糖尿病的目的[2,3]。

新诊断的2型糖尿病患者的心理状态

从与初诊断糖尿病患者沟通中，我们发现，患者被

诊断为2型糖尿病后会存在以下反应：(1)不信任阶段或心理上不愿接受，延缓或不愿进行正规治疗；（2）紧张、焦虑，对糖尿病不了解，害怕糖尿病并发症的发生；（3）无所谓，因为没有明显不适，认为对生活不会有任何影响。

糖尿病教育方式

目前，我们的糖尿病教育形式多种多样，主要有集体讲座（最常用的一种方法，可以让较多的患者及其家属在较短时间内学习糖尿病相关知识，但针对性不强）、小组教育（对较少的患者进行集体的教育、讨论，互动性、针对性更强，可以很好提升患者自我支持及相互扶持的能力）、一对一教育（集体教育与小组教育的补充，其针对性最强，虽然比较耗时间，但可以让患者接受到更直接、更耐心的教育与长期支持）、互动体验（不同于单纯的说教形式枯燥乏味，通过参与体操或器械锻炼、食物模型体验使课程简单化、兴趣化）等。对于以上所述三种类型的患者，我们不能按部就班地使用同样的方式，需要运用的不同的方法。

不信任阶段或心理上不愿接受

此类患者不理解或不愿相信自己有糖尿病，会奔走于各大医院、各个专家处，进行重新检测，直至结果一致，才会最终接受。因为他们重视，才会如此去做，所以针对这种类型的患者，我们采取“一二三”原则：一讲，二建议，三管理。一讲，向患者详细讲述目前国际上2型糖尿病的诊断方法及诊断标准，让其知道这是国际统一标准，不是一家之说。二建议，如若患者仍然不愿相信，根据其血糖情况给予不同的建议。血糖过高，结合其目前出现的症状（小便泡沫增多、体重下降、口渴等）告知可能会发生的急性并发症及其危害，建议其先进行治疗，后面再进行重新检测。此时尽管患者存在怀疑，但是由于症状及数据的真实存在，因为担心生命危险，往往会选择先进行治疗。符合诊断标准，没有明显症状者，建议其可以选择重新检测，以消除其疑虑，但一旦诊断一致，需接受正规治疗及管理。三管理，患者接受诊断后，期望能治愈，由于其对糖尿病知识不了解，往往会通过各种途径打听“最新”消息，购买大量所谓根治糖尿病的“药品”、“保健品”。我们采取集体讲座与一对一结合的形式。通过集体讲座为患者普及糖尿病知识，通过一对一教育促进患者发现自己不好的生活习惯及认识误区，为其制定个体化的疾病管理方案。

紧张、焦虑

很多患者不知道糖尿病是一种什么样的疾病，不了解胰岛素是什么性质的药物，或者看到/听到周边有人因为糖尿病而失明、肾功能衰竭、截肢、夫妻关系破裂甚至死亡，增加了对疾病的恐惧感，从而导致紧张、焦虑甚至抑郁。这类患者我们首先是要减轻患者的心理负担，采取问答三步骤：“您知道高血压吗？”、“您觉得高血压可怕吗？”、“您觉得糖尿病和高血压哪个更严重？”，最后从同为慢性病的角度来对患者进行解释，控制血糖的重要性，使其重视行为的改变。在教育方式上主要采取小组教育与一对一相结合的形式。小组教育中患友座谈（每次针对一个具体话题进行讨论），需要注意患者层次的搭配（有一定糖尿病知识且控制良好的患者，已有并发症发生的患者与新诊断的患者组合），老患者好比是新诊断患者的一面镜子，新诊断者从中可以看到自己存在的问题并汲取适合自己的经验方法；不同的工具的运用，如图（看图对话）、影像等，形象地向患者展示糖尿病的相关知识，告诉他胰岛素是什么，为什么要使用胰岛素等等，尽量发挥患者的积极性、主动性，让患者在提问、讨论中获取答案，提出改变，在此过程中，专业人员需在旁进行适当的指导性干预。一对一教育则是根据患者的个体情况，与患者共同制定可行的阶段性行为改变目标及方法，并定期随访。

无所谓

部分新诊断的患者会认为糖尿病没什么，不痛不痒，不用管。如果一味地向他强调要重视糖尿病，几乎不会有效果，有些患者会说：“我有个同事/邻居有糖尿病好多年了，看他爱吃啥吃啥，活得好的很。”此时，提出几个问题让他自己思考是最好的选择，如“你了解他的血糖吗？”“他运动、用药吗？”“可以告诉我他都吃些什么？怎么吃的吗？”等。因为患者往往只是看到一个表面现象，并不一定真正了解，提问后可以促进其思考，寻找答案，这个过程无形中在改变他自己，让他发现血糖控制是有很多方法的，了解什么才是真正的“活得好的很”。这类患者选择一对一教育为主，参与小组教育及集体讲座。通过一对一引导患者发现问题，重视问题，提出改变，进而对其进行具体的行为干预；小组教育及集体讲座的参与，增加其对疾病知识及治疗动态的了解。

促进行为改变

目前教育项目的评价多局限于知识和糖化血红蛋白，而没有关注其他重要的变量，如自我效能、解决问题、应对技巧及生存质量等[4]。有研究显示，最初的代谢改善和其他的效果在6个月后会逐渐消退[5]。为维持教育期间获得的效果，患者需要获得持续的糖尿病自我管理支持，在教育效果评价上须将行为改变列为重点之一。如何让患者能改变行为并坚持？对不同类型的新诊断患者，我们采取了不同的方法，但最终的目标是一致的，即促进患者行为改变，从而控制血糖，防止并发症的发生。行为干预包括饮食、运动、用药、血糖监测及遵医行为等。行为目标的制定分长期目标和阶段性短期目标。长期目标包括全年的诊疗计划和达标要求（每三个月检测HbA1c，一年一次并发症筛查等），短期目标为根据患者存在的问题进行干预时设定的目标。干预过程中遵循行为干预流程（详见图1），注重个体化、易被接受及可持续，并适当运用易掌握的技巧。

个体化，即针对每位患者的不同特点进行干预。如缺乏运动，不同患者缺乏运动的原因不同，有不喜欢运动、职业影响（如出租车司机）、不知道运动的重要性等。采取的干预方式也就不同，对于不喜欢运动的患者着重转变其对运动的态度，强调运动对血糖控制的作用，与其共同制定循序渐进（频率、持续时间、强度等方面）的运动方案并制定回访计划；因为职业因素导致的缺乏运动，着重帮助患者找到最佳的运动时间及运动方式，如出租车司机等客时采取下车活动而不是静坐在车上，时间积少成多；不知道运动重要性的患者，着重讲解运动的益处，但有些患者会存在矫枉过正，需对其进行纠正，同时告知过度运动可能带来的风险。

图1 行为干预流程图

易被接受且具有可持续性，目前很多患者存在疾病控制后便忽视行为改变的重要性，又恢复以前的不良习惯，所以让患者能够维持行为改变非常关键。这就要求在为患者制定行为改变计划时考虑患者是否愿意接受并坚持，在糖尿病教育过程中，运用授权的理念[6]，激发患者的潜能，尽量让患者自己制定改变计划。如吸烟，很多时候都是强调戒烟，可是真正能做到的少之又少，采取“讲-问-定-查”的流程，“讲”即告知患者吸烟与糖尿病的关系、“问”即问患者觉得自己目前能做到的最好状况（一天能够少抽几根？）、“定”即与患者一起制定吸烟计划（每天具体抽几根）、“查”即在下一次回访时查询是否做到并坚持，在这一基础上再进行计划的修订（或继续减少或维持现状）。只有能做到的才是真正有效的计划。

易掌握的技巧及方法，如饮食行为上采取模糊饮食法（手掌测量）进行量的估计，用“1234567”速记口诀（1斤蔬菜，2两主食，3两水果，4钱油，5份蛋白质，6克盐，7杯水）让患者快速掌握饮食原则；用药方面，借助于小药盒等工具减少漏服药的现象发生；血糖监测方面，每次门诊复诊时监测两次血糖做为最低要求等。

糖尿病教育任重道远

我国糖尿病的防治工作还存在许多巨大的挑战，如糖尿病前期的患者人数远高于糖尿病患者，多数已患糖尿病者尚未得到诊断，糖尿病教育的人群不仅仅是既往有糖尿病史的、新诊断的，还应包括这些潜在的人群；目前糖尿病治疗模式也正从“小门诊，大病房”向“大门诊，小病房”转化，大量的糖尿病教育工作需要承担；教育团队成员组成不完整，国外需要不同专业（医疗、护理、心理、运动康复、足病治疗等）、不同层次的专业人员组成，但国内目前最多的就是由内分泌科医生、糖尿病教育护士、营养医师三者组成，部分医院只有前两者，这就对糖尿病教育护士的能力提出更高的要求；目前国内糖尿病教育方面更多的还是知识的灌输，而不是行为干预，这是值得我们关注并加以改变的问题。

作为糖尿病综合治疗的一项重要措施，如何根据指南，结合我国甚至各地区的特色，选择适合的糖尿病教育方式，为不同的个体制定有效的行为目标，是值得也是需要我们继续探索的。

1 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2015,7(3):26-89.

2 黎一群，柳丹，吴丹. 健康教育对初诊糖尿病患者生活方式的影响[J].九江学院学报(自然科学版),2012,1:83-84.

3 聂洁萍. 健康教育对初诊糖尿病患者治疗依从性影响的调查[J]. 广东医学院学报,2007,25(2):228-229.

4 吴辽芳，李映兰，周秋红，等. 我国糖尿病教育效果的Meta分析[J]. 护理学杂志,2010,25(17):79-83.

5 Norris S L, Lau J, Smith S J, et al. Self-management education for adults with type 2 diabetes: a metaanalysis of the effect on glycemic control [J]. Diabetes Care,2002,25(7):1159-1171.

6 胡贝贝，楼青青. 糖尿病自我管理教育中授权理论的研究进展[J]. 护理与康复，2011,10(10):850-852.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.06.009