糖尿病相关眼病的术后护理

马小青

首都医科大学附属北京同仁医院眼科

糖尿病相关眼病的术后护理

马小青

首都医科大学附属北京同仁医院眼科

Nursing Care of Diabetic Ophthalmopathy

马小青 本科，副主任护师，首都医科大学附属北京同仁医院眼科护士长；研究方向：眼科护理；在《护理研究杂志》、《中华现代护理杂志》等杂志发表多篇文章，作为编委参编书籍《同仁眼科疾病护理健康教育指南》和《眼科临床护理手册》。

糖尿病相关眼病有糖尿病性视网膜病变、糖尿病性白内障、新生血管性青光眼、眼肌麻痹、虹膜睫状体炎等。糖尿病发病年龄越早、病程越长、血糖波动越大，眼部并发症的发病率越高，病情也就越重，发展到一定阶段就需要手术治疗。目前糖尿病性眼病常见的手术有视网膜光凝术、玻璃体切除术、白内障摘除术、玻璃体切除联合白内障摘除、玻璃体切除联合硅油或惰性气体填充视网膜复位术等。术后，护士要给予患者耐心细致、全方位的整体护理。

1.术后急性期要嘱咐患者安静休息，少用眼甚至不用眼，尽量减少眼球运动，不要用力咳嗽、打喷嚏、过分低头，避免引起眼部充血及牵拉痛。

2.注意观察患者伤口敷料有无渗血渗液，有无眼痛、眼胀、恶心呕吐等不适，如出现上述症状，护士要立即通知医生并遵医嘱及时处理，按时给患者术后用药。

3.对于术后眼压波动的病人,护士要给予经常、主动的病情观察，主动询问患者术后感受，告诉患者如出现眼痛、眼胀、头痛、恶心、呕吐等症状要及时通知医护人员。护士要对患者进行日常生活起居的指导,如房间照明要好，光线不能太暗，枕头要高些，饮水要分少量多次进行,每次不能超过300ml,服用异山梨醇后两小时内不要饮水，忌烟酒、浓茶、咖啡等刺激性食品。眼压升高一般波动在25～49mmHg之间,90%的患者通过单一或联合用药控制眼压至正常。眼压在25～30mmHg之间,眼部滴用盐酸卡替洛尔和酒石酸溴莫尼定目水,当眼压高于30mmHg加用易思清口服,经以上用药不理想者眼压继续升至40mmHg时加用20%甘露醇静脉滴注, 经药物治疗眼压不能控制继续升高者，可行虹膜周切术,使眼压降至正常。

4.根据糖尿病患者血糖变化的特点,及时准确地为患者进行血糖的监测，密切观察血糖的变化,同时加强心理、饮食、运动指导，使血糖控制平稳，这样才能很好地巩固手术效果。血糖控制的标准，空腹血糖不得高于8.0mmol/L,餐后2小时快速血糖在11mmol/L以内，波动范围在1～2mmol/L最为理想。告诉患者，只有长期坚持饮食治疗，坚持适量的体育活动，同时辅以药物治疗，使血糖长期稳定在一定范围之内，才能使手术治疗取得满意效果。

5. 糖尿病患者多有便秘的发生，嘱患者不要用力解便，已避免引起眼部充血等术眼的变化。要适当食用纤维素含量高的绿叶蔬菜，少食过硬、辛辣及产气食品，进食易消化软食，以免过分使用咀嚼肌牵动伤口，引起疼痛。病人出现便秘时，遵医嘱服用润肠药，并嘱咐患者适当活动，增加肠蠕动，保持大便通畅。

6.教会患者用药方法并按时用药，点眼药时，患者取坐位或平卧位。将下眼睑向下拉开，眼睛向上看，然后将眼药水滴到下眼睑穹窿部，一次1～2滴。注意眼药瓶不能触及眼睛的任何部位，距离眼睛大约2～3cm，滴药时避开角膜。先滴眼药水，再滴眼药膏。滴药后轻轻闭合眼睑3～5分钟。点多种药物时，两种眼药间隔5～10分钟。滴药后将眼周的分泌物及药渍擦干净。眼药使用后拧紧瓶盖，一经开启，宜放于阴凉避光处保存，有效期为一个月。

7.告诉患者出院后要注意定期复查。一般为出院后一周到医院复诊，以后遵医嘱定期来医院复查。眼部复查时应注意视力、眼压、眼底的情况。如有特殊情况及时来院就诊。

8.出院后半年之内避免重体力劳动，不能做剧烈运动，安静休养。注意不要对手术眼施加压力，如：压迫术眼，用手揉眼等；不要抬举重物。定期进行血糖的监测，使血糖长期稳定在一定范围之内，血糖控制不理想者，及时到内分泌科调整血糖。

视网膜病变光凝手术通常在门诊进行。激光前，病人需携带病历、激光签字单和眼底荧光血管造影结果；并保持血糖、血压平稳。护士需对患者充分散瞳，同时对患者进行充分心理护理，降低病人术前心理压力。激光时，患者应尽量配合医生，避免突然转动眼球、用力闭眼或移动头部。激光术中会有较强闪光感，部分患者眼部有胀痛或刺痛感，属正常现象。无防护时激光对眼会有损伤，因此家属尽量不要陪护；如必须在场则需避免直视激光束。激光后，两小时内不要揉眼，可能出现一过性视力下降，患者如需分次进行激光，应按时接受下一次治疗，激光完成两周至一个月内应及时到门诊复查，观察光凝反应及效果。

糖尿病性视网膜病变通常要进行全视网膜光凝治疗，为减少光凝术后反应，全视网膜光凝一般需要分3～4次进行，每次间隔一周。因此需要患者耐心配合，完成所需的光凝次数后，才能奏效。要向患者讲明术后会有视功能减退的副作用，其中包括夜间视力、颜色视力和周边视力的减退；并常有中央视力轻度下降，患者还可能发生感觉眼前闪光的症状。光凝治疗术前已有黄斑水肿者，光凝术后有可能加重。若术前已有严重的纤维血管增殖，术后偶可发生收缩、牵拉而导致出血和视网膜脱离。虽然激光破坏了部分眼内组织，会使看东西的范围（视野）有轻度缩小，但是激光光凝可改善中心部视网膜血供，抑制新生血管因子的产生，使眼内病变处于稳定状态。

玻璃体切除联合硅油或惰性气体填充视网膜复位术的患者术后体位护理非常重要。护士根据患者网膜脱离的部位及手术方式指导患者采取正确卧位。膨胀气体充填者，应将视网膜裂孔置于最高位。如裂孔在后极部，采取面向下俯卧位或头低位。裂孔在上方者，采取半卧位。硅油充填者应采取面向下俯卧位。方法为：病人俯卧，头与地面水平，在其前额下方垫一“∩”字型海棉垫，使患者口、鼻、眼部与床垫之间有一定空隙，这样可使患者保持正常的呼吸。亦可采取坐位，头低下，使下颌紧贴胸骨、面部与地面水平，或将前额贴放于床边或小桌边缘。面向下俯卧位的时间为术后一个月内，每天不得少于20小时，术后2～3个月每天不得少于16～18小时。每天定时督促、指导、帮助患者正确卧位及更换体位，对年老体弱或伴有心、肾疾患及高血压的患者，注意全身变化。特别是心率、血压、肾功能的变化。本组有三位病人为糖尿病合并肾病、高血压，伴有心律不齐和腰肌劳损，责任护士在患者手术后加强病房的巡视，主动关心病人，协助其更换体位，观察血压、心律的变化。

高眼压的观察与防治更应重视。玻璃体视网膜手术后并发症中高眼压的发病率为25%～52%, 其发病原因及机制比较复杂,与原发病的病情及手术方式等有关。护理中要注重病情的观察，惰性气体填充致高眼压的因素为气体膨胀导致的眼内容积增大及虹膜睫状体膈前移引起的房角关闭有关。硅油填充致高眼压的因素主要有硅油引起的瞳孔阻滞、虹膜晶状体膈前移引起的房角关闭,硅油入前房有关。眼压升高一般于术后2～3天发生，经降眼压药治疗及生活起居的指导,一般于术后一周左右眼压恢复至正常。玻璃体切除硅油、惰性气体填充后的部分患者，术后会出现眼压的波动等病情变化, 出院后要密切观察,如出现眼痛、眼胀、眼前固定片状黑影、闪光感、视力急剧下降等情况,应及时就诊。出院后要坚持按照体位要求去做，惰性气体填充者一般于10天左右吸收；硅油注入者，一般于术后3～6个月行硅油取出术。如果硅油在眼内性质稳定，可延长取出时间，具体情况由医生复查后决定。但硅油在眼内一旦发生乳化变性必须及时取出，以免对眼睛产生毒性反应,如出现继发青光眼、并发白内障、角膜白斑等。

糖尿病视网膜病变一般为双眼发病，一侧已发生牵拉性视网膜脱离的患者，必须注意对侧眼的视力变化，定期到医院检查眼底情况，尽可能控制这一严重并发症的发生。对于初始出现的视力模糊、视力下降也不能忽视,在坚持糖尿病治疗的同时，早期的眼科干预是非常必要的,这样可以延缓糖尿病性视网膜病变发展,预防严重并发症的发生。

糖尿病性白内障发病率高，是非糖尿病患者的3～10倍，包括真性糖尿病白内障和伴发糖尿病性白内障。该病发病早，持续高血糖可加速进展。症状包括：视物不清，总感觉阳光、灯光光线特别刺眼，视力下降，总感觉眼前云雾感，揉眼不能去除。高龄的糖尿病患者除糖尿病因素外还混杂着老年性白内障因素。术后并发症主要包括：角膜水肿、虹膜炎、后囊混浊等。单纯角膜水肿无需特殊治疗，可自行恢复，也可用营养角膜的药物帮助恢复。虹膜炎炎症反应临床上主要表现为房水混浊、纤维蛋白渗出，形成虹膜后粘连。术后应坚持遵医嘱用药，预防炎症的发生。后囊混浊是白内障摘除术后常见并发症，多发在术后数月或数年后，可通过YAG激光治疗，效果良好。偶有患者发生眼底出血、术后感染者，根据病情给予药物或手术积极治疗。

总之，糖尿病眼病术后视力的恢复取决于患者本身的眼部情况，如视网膜功能的情况，它与糖尿病的病程、血糖控制情况、视网膜黄斑部有无改变密切相关。如果患者伴有黄斑水肿长期不能消退者，术后视力很难提高。如果是驾驶员患者，一定要待视力完全恢复后从事工作。西方发达国家曾有调查显示：约1/3的交通事故就发生在糖尿病驾驶员身上。患者常常抱怨视物不清，这与血糖的波动密切相关。如血糖升高，晶状体会几分钟内吸水膨胀，同时患者感觉到看东西模糊，如血糖升高正好发生在开车期间，突然的视物模糊是很危险的。因此血糖波动大的糖尿病患者不要驾驶，尤其经常发生低血糖者，就不要开车了。眼睛病变导致的视力低下对开车安全威胁很大，对于视网膜病变在早中期的糖尿病患者，可以通过药物或激光治疗来保护视力，安全开车；糖尿病眼病患者保护视力、预防失明、安全驾驶的关键是血糖平稳控制基础上的定期眼科随访和及时的治疗以恢复或保持良好的视功能。在长途驾驶途中规则的测血糖（2小时一次）以监测血糖防止低血糖或高血糖。患者应在车内配备血糖检测仪和快速升血糖用的糖果或食物，感觉有低血糖症状时立即靠边停车检测血糖，测出低血糖时立即摄入含糖汽水或饼干或硬水果糖，休息15分钟后再测血糖确保血糖在治疗目标范围内。只有低血糖症状缓解，才能继续驾驶，否则应停止驾驶。每半年随诊眼科医生，评价糖尿病眼部病变情况，控制糖尿病相关眼病造成的低视力。应告知患者只要遵守这些注意事项，就能很好地控制血糖，开车也是没有问题的。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.04.007