糖尿病性视网膜病变的中医论治概要

马力 王静茹

中国中医科学院广安门医院南区内分泌科

糖尿病性视网膜病变的中医论治概要

马力 王静茹

中国中医科学院广安门医院南区内分泌科

Summary on Diabetic Retinopathy with Traditional Chinese Medicine Diagnosis and Treatment

马 力 中国中医科学院广安门医院南区内分泌科主任、主任医师，北京中医药大学副教授；中国中西医结合学会青年工作委员会常委，中国中西医结合学会内分泌代谢病专业委员会青年委员，中国老年保健医学研究会骨质疏松分会委员，中国糖尿病防治康复促进会常务理事，北京中医药学会糖尿病专业委员会常委，北京中西医结合学会糖尿病专业委员会委员，北京医学会糖尿病分会委员，首都医科大学内分泌代谢学系委员；从事基层糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、骨质疏松症、肥胖、痛风及高尿酸血症的中西医结合防治、健康教育工作；主持和参加市级、区级项目20余项，发表论文20余篇。

糖尿病性视网膜病变（DR）是糖尿病常见而又严重的并发症之一，也是成人致盲的主要原因。中医古代文献没有对DR的明确病名，而是根据患眼视觉变化及视力下降情况,将其纳入不同的病症中, 如“视瞻昏渺” 、“云雾移睛” 、“暴盲”、“血灌瞳神”等范畴。（视瞻昏渺是以自觉视力下降，视物昏蒙不清而外眼无异常为主要表现。云雾移情是以眼外观端好，自觉眼前似有蚊蝇云雾样黑影飞舞飘移，甚至视物昏蒙为主要表现。[i]暴盲是以外眼端好，视力急骤下降而失明为主要表现）。文献相关记载较多，如《河间六书》指出消渴“可变为雀目或内障”。《三消论》：“夫消渴者，多变为聋、盲、疮、癖、痤、瘫、之病”。《证治要诀》：“三消久之，精血即亏，或目无所见或手足偏废”。说明古代中医已认识到糖尿病并发眼病对人的危害性，认为精血亏损是糖尿病致盲的主要原因。下面简单介绍下目前DR的中医药论治情况。

病因病机

糖尿病视网膜病变的病因病机十分复杂, 现代中医学对DR的病机认识多从两方面论述:一是阴虚燥热,肝肾亏虚；二是久病入络, 痰瘀互结。其实可以统一在消渴病的发展过程中，DR发生的基本病机不外乎气阴两虚，肝肾亏虚，目络瘀阻，其中非增殖期DR以气阴两虚，肝肾不足，目络瘀阻为主；进入增殖期后则以瘀血阻络，痰浊内生及痰瘀互结致目络损伤为其特点。

辨证分型

根据DR基本病机演变为气阴两虚-肝肾亏虚-阴阳两虚的转化特点及瘀、郁、痰三个重要致病因素，其临床分期大体可分为早、中、晚三期。

1.早期-气阴两虚

视力稍减退或正常，目睛干涩，或眼前少许黑花飘舞，眼底见视网膜少许微血管瘤、散在出血和渗出，视网膜病变多为1～3期；可伴神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脉沉细无力。

2.中期-肝肾亏虚

视物模糊或变形，目睛干涩，眼底见视网膜广泛出血、渗出及棉绒斑，或见静脉串珠和视网膜内微血管异常，或伴黄斑水肿，视网膜病变多为3～4期；可伴头晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，大便干结，舌暗红少苔，脉细涩。

3.晚期-阴阳两虚

视物模糊或不见，或暴盲，眼底见新生血管、机化灶、增殖条带及牵拉性视网膜脱离，或玻璃体积血致眼底无法窥及，视网膜病变多为4～5期；可伴神疲乏力，五心烦热，失眠健忘，腰酸肢冷，手足凉麻，阳痿早泄，下肢浮肿，大便溏结交替，舌淡胖少津或有瘀点，或唇舌紫暗，脉沉细无力。

辨证论治

临证要整体辨证与眼局部辨证相结合。首当辨虚实、寒热，根据眼底出血时间，酌加化瘀通络之品。早期出血以凉血化瘀为主，出血停止两周后以活血化瘀为主，后期加用化痰软坚散结之剂。又根据微血管瘤、水肿、渗出等随症加减。

1.气阴两虚，络脉瘀阻证

治法以益气养阴，活血通络为主。方药：生脉散（《内外伤辨惑论》）合杞菊地黄丸（《医级》）加减。具体药物组成：党参、麦冬、五味子、枸杞、菊花、熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮。加减：眼底以微血管瘤为主加丹参、郁金、丹皮；出血明显加生蒲黄、墨旱莲、三七；伴有黄斑水肿酌加薏苡仁、车前子。

2.肝肾亏虚，目络失养证

治法以滋补肝肾，润燥通络为主。方药：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减。具体药物组成：熟地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、茯苓。加减：出血久不吸收出现增殖加浙贝母、海藻、昆布。

3.阴阳两虚，血瘀痰凝证

治法以滋阴补阳，化痰祛瘀为主。偏阴虚者选左归丸（《景岳全书》）加减，具体药物组成：熟地、鹿角胶、龟板胶、山药、枸杞、山萸肉、川牛膝、菟丝子。偏阳虚者选右归丸（《景岳全书》）加减，具体药物组成：附子、肉桂、鹿角胶、熟地、山萸肉、枸杞、山药、菟丝子、杜仲、当归、淫羊藿。加减：出血久不吸收加三七、生蒲黄、花蕊石。

其他疗法

在治疗糖尿病视网膜病变中，首先要控制饮食、加强运动、心理调摄、控制原发病，其次辅以药物治疗。

1.中成药

如，复方丹参滴丸：用于糖尿病视网膜病变血瘀证；芪明颗粒：用于糖尿病视网膜病变非增殖期，中医辨证属气阴亏虚、肝肾不足、目络瘀滞证；银杏胶囊：用于局部缺血所致视网膜疾患。

2.针灸

对于糖尿病视网膜病变1～3级，出血较少者，可慎用针刺疗法，取太阳、阳白、攒竹、足三里、三阴交、光明、肝俞、肾俞等穴，可分两组轮流取用，每次取眼区1～2个，四肢及背部3～5个，平补平泻。

3.电离子导入

采用电离子导入的方式，使中药制剂直接到达眼部的病灶组织，从而促进视网膜出血、渗出和水肿的吸收。该法具有方法简便、创伤小、作用直接等特点。对于DR引起的玻璃体视网膜出血可选用三七、丹参、安妥碘等作电离子透入，每日1次，10次为1个疗程，但对新近出血者应避免使用。对于DR引起的眼底渗出、机化及增殖可选用昆布、丹参、三七注射液作电离子导入，每日1次，每次15分钟，10次为1个疗程，间隔2～5天再做第二个疗程。

1 糖尿病中医诊疗标准[期刊论文]-世界中西医结合杂志,2011,06(7).

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.04.010