优化餐后血糖控制的胰岛素转换

病例提供：汪艳芳（河南省人民医院内分泌科）

优化餐后血糖控制的胰岛素转换

病例提供：汪艳芳（河南省人民医院内分泌科）

患者男性，72岁

主诉

血糖升高10年。

现病史

患者10年前体检发现血糖高，空腹血糖7.3mmol/ L,诊断2型糖尿病，初始饮食运动治疗，血糖可。3年前开始口服降糖药治疗，二甲双胍0.85g bid、拜糖平50mg tid。2年前因血糖控制效果欠佳加用诺和龙2mg tid，1年前开始胰岛素治疗，应用诺和灵50R早16U晚16U，继续应用二甲双胍0.85g bid、拜糖平50mg tid，停用诺和龙。患者血糖控制仍不理想，自测空腹血糖（FPG）7～9mmol/L，餐后血糖（PBG）15～18mmol/L，增加胰岛素用量，则容易出现下一餐前低血糖。为求改善血糖控制，来院就诊。

既往史

否认其他疾病病史。

家族史

否认家族遗传病史。

个人史

平素未严格控制饮食和进行运动治疗。

体格检查

身高173cm，体重80kg，BMI 25.6kg/m2，血压140/90mmHg。

辅助检查

早餐前血糖8.3mmol/L，早餐后2小时血糖18.5mmol/L，午餐前血糖11.9mmol/L，午餐后2小时血糖15.3mmol/L；HbA1c 7.6%；尿ALB/cr：53 mg/g；肝肾功能、血脂无异常；馒头餐糖耐量试验及C肽释放试验见表1；眼底彩照示双眼底动脉细，偶见出血斑；下肢彩超示双侧股总动脉斑块形成。

诊断

2型糖尿病

糖尿病视网膜病变

糖尿病肾病

糖尿病周围血管病变

表1 糖耐量及C肽释放试验

病例特点

● 老年患者，糖尿病病程较长，体型中等。

● 采用预混人胰岛素每日两次联合两种口服降糖药治疗，血糖控制欠佳。

● 以餐后血糖升高为主，增加胰岛素用量餐后血糖控制仍差并出现下一餐前低血糖。

● 存在多种糖尿病并发症。

治疗经过

停用诺和灵50R和拜糖平，应用门冬胰岛素50早16U晚16U，继续应用二甲双胍0.85g bid，指导患者进行生活方式干预，嘱其自我监测血糖，一周后复诊，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，见表2。两周后患者的全天血糖均得到较好的控制，患者未诉有低血糖发生。

表2 血糖监测结果及胰岛素方案调整

治疗体会

临床上面对糖尿病的血糖管理，很多患者和医生容易忽视对餐后血糖的控制。我们一天中的大部分时间处于餐后状态，因此餐后血糖对于HbA1c有着很大的贡献，尤其是在HbA1c接近达标的关口（见图1）。此外，有研究显示，餐后高血糖是2型糖尿病患者心血管风险的独立预测因子，而且多项流行病学研究证明，餐后高血糖和心血管死亡率密切相关。中国2型糖尿病人群中餐后高血糖非常普遍，这与饮食中碳水化合物比例较高、早相胰岛素分泌减退多见有关，还有研究显示，随着病程的延长，餐后血糖达标率会进一步降低。CSE《成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识》就指出，亚裔糖尿病患者中以餐后血糖增高更常见，餐后血糖在血糖控制中的作用尤为重要。所以，无论是为了血糖达标，还是为了改善预后，我们都需要重视对餐后血糖的控制。根据该患者的血糖监测结果及HbA1c水平，餐后高血糖是我们需要解决的重点。

IDF《2011年餐后血糖管理指南》指出，预混胰岛素可在2型糖尿病患者总体血糖控制的基础上，作为降低餐后血糖的可选方案。CDS《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》则指出，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素。以该患者为例，采用预混人胰岛素50R治疗时，面临着“增加剂量则低血糖风险增加”与“不增加剂量则血糖控制不达标”的两难处境，因此血糖控制不理想。等剂量转为门冬胰岛素50治疗后，全天血糖均得到了较理想控制且无低血糖发生。国内多项研究显示，由人胰岛素50R转为门冬胰岛素50治疗可显著降低餐后血糖及HbA1c水平，且低血糖尤其是夜间低血糖和重度低血糖风险更低。因此，对于使用预混人胰岛素治疗血糖控制不理想尤其是餐后血糖控制差或低血糖风险较高的患者，简单转换为门冬胰岛素50治疗是一个很好的优化选择。