短病程患者优化血糖控制的胰岛素选择

病例提供：焦凯（第四军医大学附属唐都医院内分泌科）

短病程患者优化血糖控制的胰岛素选择

病例提供：焦凯（第四军医大学附属唐都医院内分泌科）

患者男性，42岁。

主诉

多饮多尿3年，视力下降1个月。

现病史

患者3年前出现口干，饮水量和尿量增多，于当地医院查空腹血糖14mmol/L，餐后2小时血糖17mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予“诺和灵30R 13U-13U 早晚餐前30分钟皮下注射”，监测空腹血糖7～8mmol/L，餐后2小时血糖13～15mmol/L。后患者自测空腹血糖6～8mmol/L，餐后血糖未查。1月前患者出现双眼视力下降，2天前于我院门诊查空腹血糖12.1mmol/L，餐后2小时血糖19.6mmol/L，尿微量白蛋白331mg/L，尿常规示葡萄糖2+，蛋白1+。现为进一步诊治，经门诊以“糖尿病肾病”收入院，患者发病以来精神、饮食可，大小便正常。

既往史

否认高血压及心血管疾病史，1年前经腹腔镜行“胆囊切除术”。

个人史

无烟酒嗜好。

家族史

父母、兄弟姐妹及1女均体健。

体格检查

体温36.2℃，脉搏96次/分，呼吸16次/分，血压130/90mmHg，体重指数27.6kg/m2，一般状况良好。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率98次/分，律齐，心音有力，各瓣膜未闻及杂音，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢触痛觉、振动觉无减退。

辅助检查

血糖监测示空腹血糖6.1mmol/L，早中晚三餐后2小时血糖分别为14.5、9.8、13.6mmol/L，22时、0时、3时血糖分别为6.1、7.2、6.0mmol/L；糖化血红蛋白9.0%；尿微量白蛋白50.3mg/L，24小时尿蛋白定量0.31g；eGFR 102.0ml/min/1.73m2；动态血压监测示平均血压109/73mmHg，波动于102～145/55～92mmHg；心脏超声示左房略大，左室舒张功能减低；腹部超声示轻度脂肪肝；颈部血管超声示右侧椎动脉血流量降低；眼底检查未见异常。

入院诊断

2型糖尿病

糖尿病肾病

糖尿病视网膜病变？

高血压病1级 极高危

治疗经过

入院后将胰岛素方案改为门冬胰岛素50每日两次，起始用量为早15U晚15U餐前即刻注射，根据血糖检测结果调整剂量，见表1；给予厄贝沙坦片75mg Qd降压，阿司匹林肠溶片0.1g Qn抗凝，参芎注射液、前列地尔等改善循环、消除尿蛋白。出院前患者的血压控制在120～136/60～86mmHg，空腹血糖控制在5.5～6.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在6.0～8.0mmol/L，复查尿微量白蛋白正常。出院后嘱患者坚持用药，自我监测血糖和血压，根据血糖监测结果门诊调整胰岛素用量，1个月后胰岛素用量调整为门冬胰岛素50早16U晚15U，空腹血糖控制在4.2～5.6mmol/ L，餐后2小时血糖控制在3.6～7.8mmol/L，血压控制在120～130/60～80mmHg，患者对当前治疗方案很满意。

表1 血糖监测结果及胰岛素剂量调整

治疗心得

该患者年龄较轻，糖尿病病程短，基本健康状况良好，应给予积极的血糖管理，血糖最好能控制到正常水平。随着新指南的推广，胰岛素在基层的启用时间得到提前，但治疗不到位的情况却很普遍。很多糖尿病患者用上了胰岛素，但血糖控制并未得到改善，该患者就属于这种情况。究其原因，可能是医生制定的胰岛素方案不合适，也可能是患者进行胰岛素治疗的依从性差。从医生角度来说，我们一方面应加强患者教育，主动询问和解决患者在胰岛素治疗过程中存在的问题，另一方面可以通过选择合适的胰岛素制剂和方案来提高患者的依从性。

以该患者为例，血糖监测显示，空腹血糖控制尚可，而餐后血糖控制差。因此，应选择短效/速效比例更高的预混制剂。我们选择了门冬胰岛素50，理由有二：1）研究显示，相比于预混人胰岛素50R，门冬胰岛素50不仅能更好地控制餐后血糖，而且能显著降低夜间低血糖风险；2）相比于预混人胰岛素需要餐前30分钟注射，门冬胰岛素50可餐前即刻注射，如遗忘还可餐后立即补打，因此更加灵活方便，患者的依从性更高。事实证明，门冬胰岛素50使该患者的血糖得到了全面控制，而且治疗满意度非常好。