华支睾吸虫病合并胆管癌误诊分析：附病例报告

滕 巍，崔 巍，刘 沛



·临床诊疗提示·

华支睾吸虫病合并胆管癌误诊分析：附病例报告

滕 巍，崔 巍，刘 沛

华支睾吸虫病是由华支睾吸虫寄生于人体肝内胆管所引起的寄生虫病。国内外研究表明华支睾吸虫病与胆管癌的发生有关。本文报道1例华支睾吸虫病合并胆管癌误诊为肝脓肿的患者，以提高临床医师对华支睾吸虫病合并胆管癌的认识，减少误诊。

华支睾吸虫病；胆管肿瘤；误诊；病例报告

滕巍，崔巍，刘沛.华支睾吸虫病合并胆管癌误诊分析：附病例报告[J].中国全科医学，2015，18(20)：2479-2480，2484.[www.chinagp.net]

Teng W,Cui W,Liu P.Misdiagnosis analysis of clonorchiasis complicated with cholangiocarcinoma:a case report[J].Chinese General Practice，2015，18(20)：2479-2480，2484.

华支睾吸虫病患者常因食用未经煮熟含有华支睾吸虫囊蚴的淡水鱼或虾而被感染。成虫主要寄生在人体肝脏的次级胆管内，重症感染者可出现胆管局限性扩张，管壁增厚，大量虫体阻塞胆管，引起胆囊或胆管炎性改变。华支睾吸虫病合并胆管癌在影像学上并无其他特异性表现，早期诊断困难。本文报道1例华支睾吸虫病合并胆管癌误诊患者，以期提高临床对该病的认识。

1 病例简介

患者，男性，56岁，朝鲜族，以“间断发热4个月”于2012-01-01入院。患者无明确诱因间断发热4个月，体温在37.8～39.0 ℃波动，入院前体温上升至39.4 ℃，伴畏寒、寒战，乏力明显，偶有腹痛。2011-12-30外院肝脏增强CT示肝内低密度影(见图1)。本院以肝脓肿可能性大收入院。患者常住辽宁省盘锦市，有长期生食淡水鱼虾史，近年于韩国打工，无肝病家族史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。查体：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝区叩痛阳性，余未见异常。实验室检查：血常规示白细胞计数16×109/L〔参考值(4～10)×109/L〕，中性粒细胞分数0.844(参考值0.400～0.750)，嗜酸粒细胞计数100×106/L〔参考值(50～300)×106/L〕，血红蛋白82 g/L(参考值120～160 g/L)，血小板计数248×109/L〔参考值(100～300)×109/L〕。肝功能：丙氨酸氨基转移酶14 U/L(参考值7～40 U/L)，碱性磷酸酶228 U/L(参考值50～135 U/L)，γ-谷氨酰转肽酶117 U/L(参考值7～45 U/L)，清蛋白25.0 g/L(参考值40.0～55.0 g/L)，总胆红素7.7 μmol/L(参考值3.4～20.5 μmol/L)。凝血功能：凝血酶原活动度76.0%(参考值80.0%～120.0%)。肿瘤标志物：CA199 5.1 U/ml(参考值<27.0 U/ml)，甲胎蛋白1.1 μg/L(参考值0～7.0 μg/L)。C反应蛋白146.0 mg/L(参考值0～8.0 mg/L)。肝炎标志物阴性。

患者入院第3天突发腹痛，伴腹肌紧张，怀疑肝脓肿脓腔破裂，急查彩超未见明显液性渗出。给予止痛后行经皮穿刺引流术，但未能从病变部位抽出脓汁，仅抽出2 ml絮状坏死物。穿刺液培养未见细菌生长。穿刺物病理回报肝华支睾吸虫病(见图2)。应用阿苯达唑20 mg/kg，3次/d，连续7 d，吡喹酮20 mg/kg，3次/d，连续3 d驱虫治疗。患者自入院后呈持续发热，先后应用舒普深、甲硝唑、替考拉宁抗感染治疗，体温无明显下降。2012-01-23全腹增强CT示肝右叶低密度灶较前无明显缩小(见图3)。因患者经驱虫及抗感染治疗，病情未见好转，肝脏影像学未见改善，考虑胆管细胞癌可能性大，不排除肝脓肿及其他导致炎性改变疾病。为明确诊断2012-01-18再次行介入手术肝穿刺活检，病理回报：大片坏死组织中见少许异型细胞，考虑为恶性肿瘤(见图4)。2012-02-01转入肝胆外科考虑行手术治疗。经肝胆外科全科讨论后，认为患者肝脏恶性肿瘤依据不足，肝脓肿可能性大，病情无改善为脓肿壁较厚，局部驱虫药物浓度不足所致。行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)放置鼻胆管，注入吡喹酮治疗2周后仍未见好转。2012-02-10复查肝脏增强CT示肝脏右叶占位病变(见图5)，较前无缩小。2012-02-14肝胆外科再次全科讨论该患者，认为该患者经系统驱虫治疗病情未见好转，体温持续升高，肝右叶病灶较治疗前无明显变化，考虑不排除肝脏恶性肿瘤的可能，为避免病情进一步恶化，行肝右后叶切除术以清除病灶。术后病理回报：低分化胆管细胞癌(见图6)，免疫组化CK19(+)。术后患者转入ICU，后病情恶化，家属放弃治疗，出院。

注：肝脏右叶类圆形低密度影，其内密度欠均匀(箭头所示)

图1 2011-12-30肝脏增强CT检查结果

Figure 1 Enhancement CT images of the liver on 30th December,2011

图2 首次肝脏穿刺物病理可见华支睾吸虫虫卵

注：肝脏饱满，表面欠光滑，肝右叶可见大片不规则低密度灶，边界不清晰，病灶内散在小气体密度影，较大病变周围还可见散在多发小类圆形低密度灶(箭头所示)。肝内胆管扩张，肝外胆管未见明显扩张，胆囊不大，胆囊壁厚

图3 2012-01-23全腹增强CT检查结果

Figure 3 Enhancement CT images of belly on 23rd January，2012

注：大量坏死组织中见少许异型细胞(箭头所示)

图4 第2次肝脏穿刺物病理检查结果(HE染色，×40)

Figure 4 The pathological image of the second liver puncture

注：病变边缘可见轻度强化，较大病变周围可见散在多发小类圆形低密度灶(箭头所示)。肝内及胆总管可见引流管影，肝外胆管未见明显扩张，胆囊不大，胆囊壁厚

图5 2012-02-10肝脏增强CT检查结果

Figure 5 Enhancement CT images of the liver on 10th February，2012

注：肿瘤细胞呈条带状、腺泡状密集排列

图6 肝右后叶切除术后病理检查结果(HE染色，×40)

Figure 6 Pathology results of right hepatic lobe resection

2 讨论

华支睾吸虫病是我国及东南亚国家等最严重的食源性寄生虫病之一[1]。辽宁省朝鲜族发病率远高于本省其他民族[2]，可能与朝鲜族常食生或半生淡水鱼虾的生活习惯有关。

据报道，华支睾吸虫病与胆管癌的发生有关[3-4]，泰国、韩国等华支睾吸虫感染后胆管癌发生率明显高于无感染者[1,5]，是胆管癌发生的危险因素之一[6]。

华支睾吸虫病合并胆管癌的诊断需要结合病史、体征、实验室检查等，因华支睾吸虫引起主要病变位置在肝的次级胆管，故肝脏CT主要表现为肝边缘胆管扩张相对明显，而较大的胆管通常不扩张[7]。华支睾吸虫病合并胆管癌在影像学上并无其他特异性表现，早期诊断困难，且易于与肝脓肿、原发性肝癌等混淆。肝脓肿CT表现为平扫低密度影，多呈圆形或类圆形，边缘多不清楚，脓腔内积气，增强动脉期呈轻微环形强化[8]，本例患者CT表现与其极为相似。结合患者发热、寒战、白细胞计数升高、肝区叩痛等一系列临床表现，造成本例患者误诊。

综上所述，对以发热就诊的患者，应注意询问流行病学史，若有进食未经煮熟的淡水鱼虾史，存在消化道症状，或伴有肝区叩痛等慢性起病患者需高度怀疑华支睾吸虫病。

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(本文编辑：吴立波)

Misdiagnosis Analysis of Clonorchiasis Complicated With Cholangiocarcinoma:A Case Report

TENGWei,CUIWei,LIUPei.

ChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China

Clonorchiasis is a kind of parasitic disease caused by clonorchis sinensis parasitizing in human intrahepatic bile duct.A number of studies both domestic and abroad have shown that clonorchiasis is related to the occurrence of bile duct carcinoma.This paper reported a case of clonorchiasis complicated with cholangiocarcinoma misdiagnosed as liver abscess,in order to improve knowledge of clonorchiasis complicated with cholangiocarcinoma,and reduce the misdiagnosis.

Clonorchiasis；Bile duct neoplasms；Diagnostic errors；Case reports

110001辽宁省沈阳市，中国医科大学

刘沛，110001辽宁省沈阳市，中国医科大学；

E-mail：syliupei2013@163.com

R 532.23 R 735.8

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.20.029

2014-10-10；

2015-02-30)