踝关节骨髓水肿综合征患者临床及影像学回顾性分析

倪广晓，韩 娟，赵巧艳，岳 崴，姜建勇，牛彦平



·临床诊疗提示·

踝关节骨髓水肿综合征患者临床及影像学回顾性分析

倪广晓，韩 娟，赵巧艳，岳 崴，姜建勇，牛彦平

目的 分析踝关节骨髓水肿综合征(BMES)患者的临床表现和MRI成像特点，为临床诊治提供依据。方法 回顾性分析2011年4月—2012年5月河北医科大学第二医院确诊的67例踝关节BMES患者的临床资料，包括人口统计数据、药物和手术治疗史、预后及门诊随访资料。门诊随访内容：记录视觉模拟评分(VAS)、美国足踝外科协会踝-后足评分系统(AOFAS)评分，应用3.0 T磁共振成像仪进行扫描，包括T1和T2加权像，并记录距骨骨髓水肿面积。结果 患者均接受了非手术治疗，29例患者接受了口服非甾体类抗炎药、物理因子治疗，保护性负重；18例患者接受了中药熏蒸、关节松动术、带或不带支具的部分负重；20例患者先后接受上述两种治疗。经过治疗后，61例患者的症状完全消失，保守治疗的平均时间为2.4个月。患者随访不同时间点VAS、AOFAS评分和距骨骨髓水肿面积比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。患者AOFAS评分优良率为92.5%(62/67)。患者初诊MRI表现：T2加权像为弥漫性、不规则增强信号，T1加权像为边界不清的低信号区。63例患者MRI水肿消退与临床症状的改善一致。踝关节BMES受累骨骼2～6块。结论 踝关节BMES MRI成像特点为T1加权像变量区域低信号，T2加权像表现为不规则的弥漫性高信号。患者MRI显示距骨均有骨髓水肿表现，受累踝关节骨骼至少为2块。此外，多数患者MRI改变与临床症状一致。

骨髓水肿；踝关节；疼痛；磁共振成像

倪广晓，韩娟，赵巧艳，等.踝关节骨髓水肿综合征患者临床及影像学回顾性分析[J].中国全科医学，2015，18(20)：2481-2484.[www.chinagp.net]

Ni GX，Han J，Zhao QY，et al.Retrospective analysis of clinical manifestation and imaging of patients with bone marrow edema syndrome in ankle joint[J].Chinese General Practice，2015，18(20)：2481-2484.

骨髓水肿综合征(BMES)是一种不常见的，并经常被漏诊和误诊为关节炎或关节软骨损伤的一种临床综合征。虽然BMES的病因和病理机制尚不十分明确，但已对该病的病理表现有了明确的认识，其病理表现为病变骨组织灌注过度，导致液体外渗，引起骨基质水肿、纤维组织增生及炎性细胞浸润。随着医学影像学技术的进步，特别是磁共振技术的应用，BMES的诊断率逐渐增高。目前，国内外关于髋、膝关节BMES的报道较多，但是关于踝关节BMES的文献报道非常少，对于该病的临床表现及诊断要点也没有详细的描述，本研究回顾性分析踝关节BMES的临床表现和影像学诊断要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年4月—2012年5月河北医科大学第二医院确诊的踝关节BMES患者72例，失访5例，最终纳入67例。其中男39例，女28例；年龄22～59岁，平均年龄(44.0±0.6)岁；疼痛时间>4个月，平均11.4个月；8例患者表现双侧踝关节疼痛，MRI表现为双侧骨髓水肿；患者均无合并症。患者均符合踝关节BMES诊断标准：持续或逐渐加重的踝关节疼痛、肿胀，伴有一定程度的活动受限，且无创伤史。排除标准：MRI证实合并其他疾病，包括急性或亚急性骨折、软骨损伤、关节炎、骨质破坏、肿瘤、神经性关节病、复杂区域疼痛综合征、感染。本研究经河北医科大学第二医院伦理审查委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 基本资料搜集 两位影像科医师对67例患者的X线和MRI检查结果进行分析，并对水肿的图形和位置进行描述。1位研究人员独立地对临床资料和随访数据进行审查。采集的资料包括人口统计数据、药物和手术治疗史、预后及门诊随访资料。

1.2.2 门诊随访内容 所有患者定期进行门诊随访，记录主观评价指标：视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)；客观评价指标：美国足踝外科协会踝-后足评分系统(AOFAS)，AOFAS评分分别从疼痛、关节活动度、步态、稳定性、对线进行评分，满分100分，优：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：<50分。应用3.0 T磁共振成像仪进行扫描，包括T1和T2加权序列，短反转时间恢复(STIR)序列。并记录距骨骨髓水肿面积。

2 结果

2.1 治疗及预后 患者均接受了非手术治疗，29例患者接受了口服非甾体类抗炎药、物理因子治疗，保护性负重；18例患者接受了中药熏蒸、关节松动术、带或不带支具的部分负重；20例患者先后接受上述两种治疗。6例患者在明确为踝关节BMES之前接受了诊断性踝关节镜检和清理术，术后6例患者的症状没有得到改善，改为采用非手术治疗。经过治疗后，61例患者的症状完全消失，恢复正常的活动和体育运动。保守治疗的平均时间为2.4个月，最长10.0个月。

2.2 观察指标 患者随访不同时间点VAS、AOFAS评分和距骨骨髓水肿面积比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。末次随访时，患者AOFAS评分优25例(37.3%)，良37例(55.2%)，可4例(6.0%)，差1例(1.5%)，优良率为92.5%(62/67)。67例患者的初诊MRI表现：T2加权像显示为弥漫性、不规则增强信号，T1加权像为边界模糊的低信号区(见图1、2)。7例患者有与MRI结果相关的骨显像。63例患者MRI水肿消退与临床症状的改善一致(见图3)；2例患者症状消失，MRI显示骨髓水肿面积减小，但没有完全消退，3例患者症状没有完全消失，但是MRI显示骨髓水肿完全消退。1例患者的影像学随访没有变化，影像学的异常与长期不能解决的临床症状一致。踝关节BMES受累骨骼2～6块(见图4)。

Table 1 Comparison of VAS，AOFAS and bone marrow edema area in patients with BMES in ankle joint at different time points

时间VAS(分)AOFAS评分(分)距骨骨髓水肿面积(mm2)初诊82±16568±1671892±5763个月52±21664±132964±4876个月34±18736±171642±3259个月20±17802±127407±21912个月18±05852±165258±116F值3672286873P值0001<0001<0001

注：VAS=视觉模拟评分，AOFAS=踝-后足评分系统

注：A为冠状位，B为矢状位，C为负重位

图1 患者T1加权像表现为边界模糊的低信号区

Figure 1 T1MI images with obscure boundary and low signals

注：A为矢状位，B为冠状位

图2 患者T2加权像表现为距骨和胫骨远端弥漫性高信号影

Figure 2 T2MI images with diffusive high signal at the far end of ankle bone and tibia

注：A为早期T2加权像显示弥漫性水肿，B为末次随访时MRI显示水肿消退

图3 患者初诊和末次随访时MRI T2加权像显示骨髓水肿面积变化

Figure 3 Change of marrow edema area shown in MRI T2MI from the first diagnosis and the last follow-up visit

图4 67例踝关节BMES患者受累骨骼分布

Figure 4 Distribution of bones influenced by BMES in ankle joint in 67 pationts

3 讨论

既往报道显示，髋关节和膝关节BMES已得到了很好的认可[1-3]，但关于踝关节BMES并没有很准确的临床描述。研究结果表明，踝关节BMES多发于中青年人群，临床表现为持续或逐渐加重的踝关节疼痛和肿胀，伴有一定程度的活动受限，且无创伤史。并且患者的踝关节MRI显示至少有2块踝关节骨骼受累。BMES的病理机制一直存在争议，此前有研究推测，骨髓水肿与髓内压增高有关，髓内压增高可以引起静脉回流受阻[4]。影像学以MRI为主，T2加权像表现为弥漫性不规则增强信号，T1加权像表现为边界模糊的低信号区。本研究中MRI结果与多数文献[2-5]相似，包括T1加权像局部骨髓低信号和相对应的T2加权像高信号[4-5]。另外，STIR图像在检测骨髓水肿、关节积液、软组织水肿中表现出高灵敏度[4]。

还有其他一些足踝部疾病需要与BMES相鉴别，结合临床表现、X线及MRI的不同，鉴别暂时性骨质疏松、踝部骨坏死、应力性骨折、感染、类风湿关节炎、肿瘤及复杂区域疼痛综合征(CRPS)。暂时性骨质疏松并不常见，是以自限性疼痛和X线显示局部骨量减少为特点的临床综合征，在疼痛出现后的8周内可观测到以上典型的X线表现[6-7]。可以根据影像学特征鉴别其他原因引起的骨髓水肿。暂时性骨质疏松常用于描述MRI表现出可逆性骨髓水肿的患者，并且表现出与MRI变量区相关的临床症状，特别是局部疼痛[7-8]。骨坏死、CRPS以及微骨折最难区别于BMES，虽然踝关节非创伤性骨坏死最常见于单个骨骼，但X线检查可见明显的永久性骨质硬化和塌陷等特征[4，9]，这些表现明显不同于BMES[5，9-10]。另外，骨坏死患者一般没有自发性消退，常进展为关节面塌陷。CRPS呈现特征性的临床表现：皮肤改变，浅表血管舒缩变化，有创伤或手术史，肌肉萎缩，往往是永久性功能障碍。一项关于17例CRPS患者的研究显示，MRI均无异常[11]。CRPS患者的临床和影像学表现与BMES的诊断标准不同。隐匿性骨折也是一种需要鉴别的疾病，但这些患者的创伤史是明确诊断的关键所在。虽然应力性骨折通常不伴有创伤史，但其临床表现可以与BMES相区别，在MRI检查中，应力性骨折在脉冲序列成像中均表现为不规则线状低信号带并出现可变的周围骨髓水肿[12-14]。通常情况下，应力性骨折不会出现临床自愈。关于感染的鉴别诊断，BMES患者的常规实验室检查通常是正常的，但是也有关于红细胞沉降率(ESR)略升高的报道。本研究中，患者均无感染迹象。

多数已发表的关于创伤性骨髓异常的研究和结论表明，这些异常会在4个月内消失[10，12]。然而，这些研究均聚焦于影像学表现，而不是临床特征，如持续性疼痛。另外，这些研究中的患者都有典型的创伤史。

综上所述，踝关节BMES是一种多见于成年人的临床疾病，以不明原因的持续性足踝部疼痛为临床表现。MRI与临床表现相一致，因此MRI可用于监测疾病的进展及预后。骨科医生应该了解BMES的诊断和治疗，以防止不必要的、过度的诊断性检查或外科手术。但是，本研究也存在一定的局限性，包括：(1)为回顾性分析；(2)缺乏长期的随访；(3)样本量较小；(4)缺乏标准化的治疗方案。由于该病病程演变的特点，患者的诊断主要依据初诊和随访的影像学以及相关的临床研究结果。由于初始整理工作、确诊前的治疗、转诊模式的影响，患者在病程中不同的时间点接受了评估，以及不同的诊断和治疗性干预。患者缺少一个标准化的治疗方案，因此预后的差异可能与治疗方法不同有关。

来自本文更多的信息：

基于目前的研究结果，笔者已经在所在医院启动了一项标准化治疗方案，用于治疗踝关节BMES，治疗方案包括保护性负重、药物治疗、物理治疗、康复治疗，在随访中应用MRI对预后进行评估。因此有必要进行一项长期的前瞻性研究对治疗方案进行评估。

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(本文编辑：贾萌萌)

Retrospective Analysis of Clinical Manifestation and Imaging of Patients With Bone Marrow Edema Syndrome in Ankle Joint

NIGuang-xiao，HANJuan，ZHAOQiao-yan，etal.

DepartmentofRehabilitation，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China

Objective To analyze the clinical manifestation and the characteristics of MRI of patients with bone marrow edema syndrome(BMES)in order to provide references for clinical diagnosis and treatment.Methods We made a retrospective analysis of the clinical data of 67 patients who were diagnosed with BMES in ankle joint in the Second Hospital of Hebei Medical University from April 2011 to May 2012.The data included demographic data，medication，history of surgery and treatment,prognosis and follow-up data.The subjects were asked to make regular follow-up visits，during which VAS and AOFAS scores were evaluated，3.0 T MRI scanning was conducted，including T1WI and T2WI，and the area of marrow edema in ankle bone was also recorded.Results The patients all received nonsurgical treatment.There were 29 patients who took oral non-steroid anti-inflammatory agents，physical agent therapy and protective load-bearing therapy，18 patients who received TCM fumigation，joint mobilization and partial load-bearing with or without brace，and 20 patients who received both of the two regimens.After treatment，61 subjects had their symptoms disappear，and the average length of conservative treatment was 2.4 months.The patients had different(P<0.05)VAS scores，AOFAS scores and bone marrow edema areas at different time points.The proportion of patients who had good AOFAS score was 92.5%(62/67).The first MRI showed T2MI images with diffusive and irregular enhancement signal and T1MI images with obscure boundary and low signals.There were 63 patients whose alleviation of clinical symptoms was consistent with MRI results.The number of bones influenced by BMES was 2-6.Conclusion MRI of BMES in ankle joint showed T2MI images with diffusive and irregular enhancement signal and T1MI images with low signals in variable area.By MRI，all subjects were noted with BMES in ankle joint，and the minimum number of influenced bones was 2.Besides，most patients found their MRI changes consistent with the changes of clinical symptoms.

Bone marrow edema；Ankle joint；Pain；Magnetic resonance imaging

050000 河北省石家庄市，河北医科大学第二医院康复科(倪广晓，赵巧艳，岳崴，姜建勇，牛彦平)，医学影像科(韩娟)

牛彦平，050000 河北省石家庄市，河北医科大学第二医院康复科；E-mail：nypszh@163.com

R 551.3

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.20.030

2014-12-05；

2015-04-20)