基于解释结构模型的儿童用药有效供给制约因素分析

卫陈，顾海



基于解释结构模型的儿童用药有效供给制约因素分析

卫陈，顾海

【摘要】本文从儿童用药供给的现状出发，通过文献研究和专家访谈分析儿童用药有效供给的制约因素，应用解释结构模型分析制约因素间的结构层次关系。结果表明，制约儿童用药有效供给不足的因素共有9个，其中企业没有合理利润是最直接原因，研发成本高、临床试验基础薄弱、市场不稳定、医保无政策倾斜以及用药不规范是中间层因素，相关法律法规缺失、招标采购政策壁垒以及临床试验受试者缺乏是问题的根源。

【关键词】儿童;用药;有效供给;制约因素;解释结构模型

卫陈，顾海.基于解释结构模型的儿童用药有效供给制约因素分析［J］．中国全科医学，2015，18(31):3872 －3875.［www.chinagp.net］

Wei C，Gu H.Restraining factors for the effective supply of drug for children based on interpretative structural modeling［J］．Chinese General Practice，2015，18(31):3872－3875.

儿童生理状况与成人不同，是一类特殊的用药群体，应该得到社会更多的关爱。但我国儿童合理用药的现实情况不容乐观。据调查显示，儿童用药不良反应发生率约为12.9%，新生儿更高达24.4%，分别为成人的2倍和4倍［1］。究其原因，除了家长主观上的用药误区外，儿童用药有效供给不足的情况显得更为突出。所谓有效供给是指与消费需求和消费能力相适应的供给，包括量、质和价3个方面［2］。本文应用解释结构模型(interpretaive structural modeling，ISM)分析儿童用药有效供给的制约因素和解决途径，旨在为改善儿童用药状况、保障儿童用药权益提供借鉴。

1　儿童用药供给的现状

1.1量——儿童用药的品规剂型不能满足市场需求儿童用药市场潜力巨大。目前我国0～14岁儿童约2.9亿，患病率达12.3%，每年还有1 000万的新生儿出生［3］。据国家食品药品安全监督管理总局南方医药经济研究所预测，未来中国儿童用药销售额将继续保持年均两位数以上的增长，2015年将达到669亿元［4］。面对如此旺盛的市场需求，儿童用药供给明显不足。

首先，品种缺乏。据统计，在我国3 500个常用药物制剂品种中，儿科专用药物品种只有60多种，所占比例不足2%［5］。2011年原卫生部(现卫生计生委)对全国15家大型三甲医院尤其是儿科医院的儿科常用药品的一项调查则显示儿童常用药品大概有1 000种，其中儿童专用药品也就占5%，加上有儿童用药信息的共仅占50%［6］。还有另外50%都是超说明书用药，如心内科、神经内科、肿瘤科用药大部分没有儿童用法和用量，医生在用药时会有不小的压力，只能根据临床经验、治疗指南或者文献，也使患儿面临一定的风险。

其次，非专用药剂型单一。根据世界卫生组织(WHO)提出的要求，儿童药应是能够方便、快捷、可靠的给药，使用时尽可能少地需要医护人员和照顾者管理，具有灵活性、适应性且能可靠的进行计量分配。调查显示在全国15家三级医疗机构的儿童常用处方药品中，占据前两位的分别是注射剂(142种)和片剂(89种)，而适合儿童使用的颗粒剂、混悬剂、口服溶液、气雾剂、洗剂等，只有在儿童专用药中大量采用，品种数十分有限，无法满足患儿的用药需求［6］。

最后，规格不适宜。在我国《国家基本药物处方集(化学药品和生物制品)》中，只有个别药品是根据不同年龄段建议使用不同剂量的，大部分药品没有依照儿童的年龄段进行分类，用药剂量需要按照处方集附录的方法进行年龄、体质量或表面积折算。对剂量进行折算，很容易出现较大误差，不仅可能造成药物过重或不足，使用起来也非常不方便;有些药物如药丸、锭剂和胶囊等去除屏障变成粉末后，往往变苦，吃药就成为孩子的“苦”差事了。儿童用药时仍然沿用“掰成几分之一片”的原始方法服用，而1/8、1/10片等医嘱常常让家长或护士无从下手;使用注射药品时也是普遍采用成人药品的“几分之一支”的方法。这些做法导致儿童用药时剂量不准确，影响疗效的发挥和用药的依从性，造成药品的大量浪费，例如注射液只能使用1/3、1/4支等，剩余只能废弃。

1.2质——部分儿童用药安全性存在隐患儿童用药的缺乏意味着儿童用药没有确切的安全标准，有些剂量是将成人药剂根据体质量换算之后得出的。而一些药品说明书中的“酌减”“遵医嘱”等，都没有明确标准。这就导致儿童用药的剂量不易被掌握，容易产生不良反应。此外，儿童使用的多数药品缺乏儿科临床研究资料，大多是以成人的研究资料为依据。在美国超过75%的上市药品没有儿童用药信息及临床研究数据，在欧盟儿童使用药品50%或者更多从未进行过儿童研究，我国的情况则更为严重，使得儿童面临更高的用药风险［7］。如小儿退热药“尼美舒利”曾发生多起不良反应事件，2011年国家食品药品监督管理总局综合“尼美舒利”口服制剂不良反应监测报告、国内外研究和监管情况以及专家意见，决定调整临床使用，禁止其用于12岁以下儿童。

1.3价——患儿家庭用药经济负担较重儿童专用药由于在安全性和有效性方面更有保证，越来越受到医生和家长的青睐。但全国6 000余家制药企业中生产儿童专用药的企业也不过30家，而且很大市场份额都被惠氏、施贵宝、罗氏几大外企占据，没有形成充分的市场竞争，价格比成人药自然也要高出不少。此外，医保目录对儿童药的覆盖面比较低，使得儿童处于医疗保险制度的盲区。对比WHO儿童基本药物清单，我国《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)》(《医保目录》)儿童医疗保险用药仅占1.29%［8］。而《国家基本药物目录(2012年版)》尽管充实了一些儿童专用药品、剂型和规格，但从具体品种看，还是抗生素和中成药类儿童剂型较多，解热镇痛有几种，但其他种类如镇静、抗癫痫、一代抗过敏、心血管、皮质激素等比较常用的药物，几乎都没有儿童剂型。一般家长都会选择不惜一切代价为儿童提供治疗，但是遇到一些重大疾病或罕见病用药，如果得不到医保或医疗救助支持的话，过高的治疗费用会让许多普通家庭因病致贫，甚至因为根本负担不起药物费用而不得不放弃治疗。

2　儿童用药有效供给的制约因素

从以上分析可以看出，儿童用药在量、质和价3个方面都无法令人满意。究其根本，在于以市场为主导的儿童用药市场在有效供给上存在诸多制约因素。笔者在国内外学者关于儿童用药的文献研究基础上，通过与企业、儿科医生、相关政府机构人员以及业内专家的调研访谈，汇总出制约儿童用药有效供给的9个因素，见如下。

2.1儿童用药市场不稳定儿童用药市场本来应该是个大市场，但是由于很多儿童用药被成人药品所替代，使成人药品挤占了儿童用药市场。此外儿童用药作为一种专科药物，仅局限于儿童，并且儿童患病多集中于呼吸和消化系统等领域，这些药物都是按季节生产的，企业生产时经常要更换品种。在生产淡季时，容易造成生产能力放空的现象，这也导致企业不愿意生产儿童药。

2.2企业研发成本高儿童药研发资金耗费大，仅临床试验一项，成本便是成人药的两倍。一个成人病例，研发企业支付给临床试验机构的病例观察费约为儿童病例的一半。由于儿童身体各个脏器没有发育完全，这也给儿科药的临床试验阶段带来极大的风险。哪怕是一个儿童在试验中出现问题，赔偿金额往往都是天文数字。其次研发的时间成本高，患儿病例进入临床试验组通常需要的时间是成人病例的两倍，加之审评环节并无“绿色通道”，使得许多国内药企打起了“退堂鼓”。

2.3临床试验受试者缺乏药物上市要经过人体试验，但依据国际伦理准则，不是所有的药品都可以在儿童身上做试验。现在的家庭一般都是一个孩子，很少有父母愿意让自己的孩子进行新药试验。这就给儿童药物的研发与评价带来了困难。参加儿童用药临床试验须获得法定监护人同意，国内缺乏对民众进行人体试验的教育，在我国目前独生子女时代，许多家庭很难接受让自己的小孩作为“小白鼠”配合药物的临床试验，这都不是金钱能解决的问题［9］。

2.4临床试验基础薄弱我国目前没有临床试验保障机制，对于儿童药临床试验，一旦出现危险只能由企业自己承担全部赔偿责任。因此企业开展儿童临床试验极为谨慎，不敢轻易尝试。此外目前国内儿童药临床试验指导和审评要求等技术支撑体系尚未建立，真正能够从事儿童临床试验的机构很少，实验条件和应急措施不足，对于儿童进行临床试验缺乏有效运行机制。

2.5企业没有合理利润儿童用药生产具有小批量的特点，小产量带来的直接影响就是原料需求少，跟原料供应商议价能力下降，还有儿童药品剂型比成人药适用年龄层窄，必须开发多种规格，口味还需加以调整，工艺相对复杂，都造成生产成本较高。针对于儿童药的定价机制也影响到企业的利润。儿童药的各项指标比成人药更严谨，而目前的药品定价原则是以药物有效成分含量为基准，儿童药有效成分含量低于成人药，按照现行“差比价”规则，售价也相应较低，而儿童药在生产设备、工时包装、质量控制、技术投入等方面并不比成人药少，却无法从定价上得到补偿。

2.6医保目录对儿童用药没有政策倾斜政府对儿童用药的扶持力度不够，对儿童医疗保障的政策缺位。目前《医保目录》中中成药有20多种儿童专用药入选，西药仅10余种药品明确标示限儿童使用，并没有对儿童用药单独分类。从剂型看，化学药制剂品种(除注射剂外)中适合儿童的剂型仅占15.7%，中成药中占31.6%［10］。《医保目录》是医药市场的风向标，对于大多数企业而言进不了《医保目录》意味着销售量没有保证，也就缺少了生产的动力。

2.7招标采购有政策壁垒《处方管理办法》规定医疗机构购进同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。这在业内称为“一品双规”政策，对于综合医院而言，儿童药的剂型和规格在招标时会受到一定影响。此外，集中招标采购政策一般使得低价药中标，质优价高的儿童专用药物很难进入到公立医院采购之列。

2.8儿童用药不规范2013年《中国国家处方集(化学药品与生物制品卷·儿童版)》正式出版，这是我国第一部专门为儿童编制的权威临床用药指导文献。长期以来我国临床儿科医生处方行为有很大自主性，用药不规范严重影响儿童的健康福利，也不利于对企业的研发生产行为进行科学引导。

2.9儿童用药相关法律法规缺失以美国为代表的发达国家通过立法逐步建立了较为完善的儿童用药管理制度。发达国家对儿童新药的开发、儿童临床试验的管理、儿童药品的信息提供均从保护儿童权益的角度进行了规定，同时也对制药企业进行儿童新药开发提供了包括税收、专利、市场和研究资助等方面的优惠措施［11］。而到目前为止，我国还未制定任何单独针对儿童用药的药品管理条例与法规。

3　儿童用药有效供给制约因素的解释结构模型分析

解释结构模型是美国Warfield教授于1973年为分析复杂社会经济系统问题而开发的一种系统分析方法，该方法能够利用系统要素之间已知而凌乱的关系，揭示出系统的内部结构［12］。本研究试图通过解释结构模型分析抓住儿童用药有效供给问题的本质，进而找出解决问题的路径与策略。

3.1儿童用药有效供给制约因素的确定根据上文的分析，将制约因素归集9个:儿童用药市场不稳定(S1)、企业研发成本高(S2)、临床试验受试者缺乏(S3)、临床试验基础薄弱(S4)、企业没有合理利润(S5)、医保目录对儿童用药没有政策倾斜(S6)、招标采购有政策壁垒(S7)、儿童用药不规范(S8)、儿童用药相关法律法规缺失(S9)。

3.2建立邻接矩阵和可达矩阵在分析讨论并咨询有关专家的基础上，确定了9个制约因素之间的二元关系，建立邻接矩阵，见表1。再根据邻接矩阵，可求得可达矩阵，见表2。

3.3确定系统的层次结构将各因素按级划分，分别求因素Si的可达集R(Si)和前因集A(Si)，以及两者的交集，见表3。结果显示，S5满足R(Si)= R(Si)∩A(Si)，所以S5是第一层要素，即L1= { S5}。将S5划去后继续同样的计算，得到第二层要素集L2= { S2，S4}。依次类推，L3= { S1，S3}，L4= { S6，S8}，L5= { S7，S9}。

3.4系统层次结构的建立将可达矩阵按照级次划分重新排列行与列，得出强连通矩阵，即可绘制出系统的解释结构模型，见图1。

3.5模型分析根据图1可以看出，当前我国儿童用药有效供给的制约因素基本结构分为五层，大致可以归结为表层、中间层和深层次因素3类。

(1)企业没有合理利润是表层因素。逐利性是企业的天性，在强调企业社会责任的今天，利润仍然是企业生存发展的第一要务。而目前企业生产儿童用药的各项投入和潜在风险无法通过定价补偿等综合机制获得合理回报，企业自然不会有积极性，这也是儿童用药供给不足的最直接原因。

表1　制约因素的邻接矩阵Table 1　Adjacency matrix of restraining factors

表2　制约因素的可达矩阵Table 2　Reachability matrix of restraining factors

表3　制约因素的级划分计算Table 3　Grade－dividing calculation of restraining factors

图1　制约儿童用药有效供给的解释结构模型Figure 1　ISM of the restriction on the effective drug supply for children

(2)企业研发成本高、临床试验基础薄弱、市场不稳定、医保无政策倾斜以及用药不规范是中间层因素。医保目录遴选没有考虑到儿童用药的特殊性，以及医生在临床给药的主观性强进一步加剧了儿童药市场的不稳定，市场销量不明朗的情况下进行研发具有很高的风险，这实际上使得企业隐形成本提高，并导致临床试验进展缓慢。中间层因素通过层层传导直到表层因素。

(3)相关法律法规缺失、招标采购政策壁垒以及临床试验受试者缺乏是深层次因素。模型结果显示，临床用药规范和医保等政策出台缺乏高层次的立法保障，现有招标采购政策的缺陷，以及受试者缺乏是系统的“瓶颈”，是制约儿童用药有效供给的深层次因素。

4　小结与启示

在我国儿童用药供给不足已经对儿童的健康福利产生重大影响，而在众多制约因素中临床试验受试者缺乏是世界性难题，国外的伦理学实践也刚起步，我国在短期内也很难扭转。除此以外根据模型得出以下结论:由于法律体系不完善，对于儿童用药缺乏一套系统的政策规划，同时现有政策也没有考虑到儿童用药的特殊性，通过传导机制的推动，导致企业介入儿童用药市场面临风险，没有利润保障，自然驱动力不足。儿童用药需要全社会的共同努力，尤其政府要对相关制药企业和行业发展进行有效的引导、鼓励和保护。

具体而言，首先要从法律层面推动儿童药物的研发和生产。我国药事管理领域唯一的一部法律《药品管理法》并无将儿童与成人用药进行区分，借2014年《药品管理法》开始修订的契机，应明确儿童药进行特殊管理。特别是在注册方面，《药品管理法实施条例》和《药品注册管理办法》后续修订中应为儿童药制定研发注册要求以及专门的审评渠道和办法，使得儿童药管理真正有法可依。2014年5月卫生计生委等六部委联合下发了儿童用药第一个综合性指导文件《关于保障儿童用药的若干意见》，令各方为之一振。但目前看来企业动静不大，问题的关键在于各部委还要在各自职责范围内出台有关审评、定价、医保、知识产权保护等细化的规章，确保政策落地生根。

其次，做好顶层设计和系统规划的同时还要对现有的不利政策进行调整。在招标环节已经欣喜地看到，2015年6月卫生计生委药政司下发的《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》中，提出儿科用药将直接挂网采购，与政府统一招标相比，不再唯低价是从，更加尊重市场选择，体现优质优价，还可减少中间交易环节，增加企业回款速度，如果政策落实到位将使儿童药企业直接受益。此外，医疗机构制剂作为儿童用药的补充，在目前儿童用药短缺的情况下，应该发挥更大的作用。许多儿童专科医院和中医院有院内儿科制剂，有不错的疗效和口碑，按照规定只能院内买到，建议适当扩大使用范围。各地卫生部门可以组织专家进行遴选，建立儿科的医疗机构制剂目录，在各家医疗机构调剂使用，尤其是儿童药匮乏的基层医院。

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(本文编辑:崔沙沙)

·用药指导·

作者单位:210093江苏省南京市，南京大学政府管理学院公共卫生管理与医疗保障政策研究中心(卫陈，顾海);南京中医药大学经贸管理学院(卫陈)

Restraining Factors for the Effective Supply of Drug for Children Based on Interpretative Structural Modeling

WEI Chen，GU Hai.Center for Health Management and Care Security Policy Research，School of Government，Nanjing University，Nanjing 210093，China

【Abstract】From the perspective of current status of drug supply for children，the article analyzed the restraining factors for the effective drug supply for children by literature view and expert interview and analyzed the structural and hierarchical relation among restraining factors by interpretative structural modeling.We found 9 factors for the inefficient drug supply for children，among which the most direct reason is the lack of rational profit of companies;high research cost，weak foundation of clinical trial，unstable market，the absence of preferential policy of medical insurance and nonstandard drug administration are intermediary factors;the lack of relevant laws and regulations，barriers of purchasing by invitation to bid and the lack of subjects for clinical trials are the root causes of the problem.

【Key words】Child;Medication;Effective supply;Restraining factors;Interpretative structural modeling

(收稿日期:2015－07－14;修回日期:2015－09－13)

通信作者:卫陈，210093江苏省南京市，南京大学政府管理学院公共卫生管理与医疗保障政策研究中心，南京中医药大学经贸管理学院;E－mail:wweeii8768@163.com

基金项目:江苏省教育厅高校哲学社会科学基金指导项目(2013SJD630047)——我国儿童用药有效供给模式及其政策体系构建研究;国家自然科学基金资助项目(71373120)——统筹城乡医保制度对居民健康及医疗利用影响研究

【中图分类号】R 595.485

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1007－9572.2015.31.024