医护合作责任制护理模式对社区老年2型糖尿病患者的管理效果研究

杨春琴，贺学敏，陈翠萍，陈璐



医护合作责任制护理模式对社区老年2型糖尿病患者的管理效果研究

杨春琴，贺学敏，陈翠萍，陈璐

【摘要】目的探索医护合作责任制护理模式在社区老年2型糖尿病患者管理中的作用，旨在为社区慢性病管理提供参考。方法采用方便抽样法，选取2012年10月—2013年10月在上海市闸北区彭浦新村街道社区卫生服务中心建立档案的老年2型糖尿病患者127例，通过医护合作责任制护理团队对其进行疾病相关情况问卷调查、团体教育、个案咨询与指导等糖尿病管理，并评价管理前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白的达标率，疾病相关知识知晓率，运动情况及并发症发生情况。结果患者管理后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白达标率均高于管理前，差异有统计学意义(P＜0.05)。患者管理后糖尿病症状、糖尿病诊断知晓率均高于管理前，差异有统计学意义(P＜0.05);而管理前后糖尿病并发症知晓率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。患者管理前后运动频率、运动时间分布比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。患者管理前后尿微量蛋白、视网膜病变发生率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论医护合作责任制护理模式有助于患者控制血糖、提高疾病相关知识知晓率、加强运动，可为社区慢性病管理提供一定的参考。

【关键词】糖尿病，2型;老年人;社区卫生服务;医护合作责任制护理模式;效果评价

杨春琴，贺学敏，陈翠萍，等.医护合作责任制护理模式对社区老年2型糖尿病患者的管理效果研究［J］．中国全科医学，2015，18(31):3803－3806.［www.chinagp.net］

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2010年，我国成年人糖尿病患病率达到9.7%［1］;2011年，据国际糖尿病基金会报告显示，在中国有超过9 000万的2型糖尿病(T2DM)患者，占到总人口的9.3%［2］。大量文献报道糖尿病作为慢性非传染性疾病对社区居民身体健康所带来的危害日趋严重［3－5］。国内外研究表明，糖尿病的长期管理应该在社区重点开展［6－7］。在国外，糖尿病社区个案管理已被证明是一种成功的模式［8］，护士担当了重要的角色和任务［9］。护士在社区为患者提供管理和教育是社区糖尿病个案管理的主要形式［10］。本研究采用医护合作责任制护理模式对社区老年糖尿病患者进行管理，效果较好，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象采用方便抽样法，选取2012年10月—2013年10月在上海市闸北区彭浦新村街道社区卫生服务中心建立档案的老年2型糖尿病患者127例。纳入标准:(1)年龄≥60岁。(2)既往有糖尿病病史，经临床医生确诊。(3)新确诊2型糖尿病病例，参考2012年美国糖尿病学会(ADA)糖尿病诊疗指南(中文版)［11］:糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%;空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L;口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L;有高血糖典型症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1 mmol/L，符合其中任意一项即为糖尿病。排除标准:(1)患有恶性肿瘤，近半年内接受放化疗者;(2)伴有肝、肾、心血管等严重疾病及精神障碍者;(3)不愿参加本研究或各种原因中途可能退出本研究者。

1.2管理方法

1.2.1医护合作责任制护理团队街道社区卫生服务中心分布的33个居委划分为8个片区，平均每个片区含4～5个居委，约有20 000例常住人口，其中老年人约2 995例。每个片区设立1个社区卫生服务站(以下简称站点)为主要工作场所。每个站点均有指定的具有5年以上工作经验的1名全科医生和两名护士，职称分别为住院医师和主管护师，组成医护合作型疾病干预团队，对纳入人群进行2型糖尿病自我管理等相关治疗及咨询活动。医生主要负责站点门诊及家庭病床患者的诊疗工作，并把已确诊为2型糖尿病且首次到站点就诊的患者转介给护士管理。两名护士分工协作:护士A除做好站点门诊护理治疗外，还负责患者在初诊时的基本信息采集、建立健康档案，为已建立健康档案的患者进行门诊随访、在患者等待诊疗过程中适时进行个体与群体的健康指导。护士B负责对一些行动不便的或依从性差的慢性病管理对象进行上门跟踪随访管理、资料整理、信息电脑录入工作。

1.2.2管理前患者疾病相关信息收集在查阅文献的基础上，就2型糖尿病相关诊疗内容咨询了站点的医生后自行设计了《糖尿病疾病知识与控制调查问卷》，内容包括患者基本情况、患病情况、疾病相关知识知晓情况，患者的慢性病史、遗传史、症状、体征、服药情况以及吸烟、饮酒、运动、饮食等生活方式方面的信息，评估患者的患病情况并找出危险因素。问卷填写的时机为患者来站点就诊时或者护士上门随访时说明填写问卷的原因，征得患者同意后，对问卷内容进行调查。

1.2.3管理方式

1.2.3.1团体教育确定各站点管辖范围内各居委会健康教育的日期及时间，在居委会张贴通知的同时护士电话联系每一例患者，确保他们能够接受健康教育。由站点医生和护士对患者进行糖尿病自我评估和合理治疗的团体教育。主要包括由医生讲解2型糖尿病的症状及诊断指南、自我检测血糖方法、药物治疗、各种潜在并发症的表现及预防措施等;护士讲解2型糖尿病的饮食及运动治疗方法、自我管理的重要性等。告知患者如平时无不适症状，每个月定期在居委会组织检测一次空腹血糖、餐后2 h血糖，每3个月检测一次糖化血红蛋白;如出现不适症状则及时到站点进行诊疗。

1.2.3.2个案咨询及指导护士和医生共同针对每一例患者前期的调查情况与患者共同制订自我管理方案，主要涉及饮食、运动和自我监测3个方面，建立长、短期个体健康管理目标。长期目标基本为一年内血糖值达标，无并发症发生或已有并发症无进展情况。短期目标则因人而异，如患者L 3个月内体质量减轻5 kg;患者M第一个月每日快速走路2 km等。其他，如饮食、用药方面均根据患者个人情况给予详细指导，督促患者按照计划促进身体健康。对于疾病控制情况不佳者，患者来站点就诊时或护士B上门随访后和医生沟通，医生及时对患者的用药、就诊及症状控制情况进行个体化的调整、干预，纠正用药误区及告知高危因素等。

每位患者均建立了慢性病患者健康档案，实行专人管理(护士B)，每月随访并记录患者疾病控制情况、服药情况、不良生活习惯纠正情况;给予个体化健康指导并发放自我管理手册。再次就诊时护士根据上一次记录内容，对患者再次进行评估及有针对性的指导，分析血糖异常原因、纠正错误观念、告知正确方法。记录每次干预的内容、主要问题及解决情况，并预约下次随访时间。此外，定期开展健康讲座;搭建健康园地平台，开通健康热线，患者可以随时咨询疾病相关知识。

1.3效果评价每个月对患者的血糖、血压、饮食、运动情况记录于个人档案，并对存在问题进行强化干预。半年后对患者的各项指标进行综合评价，对存在问题提出进一步干预计划并实施。一年后使用管理前设计的《糖尿病疾病知识与控制调查问卷》对患者疾病相关知识知晓情况、运动情况进行评价，将患者档案中记录的最后3次空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白值各自取平均值评价达标情况，以空腹血糖≤7 mmol/L，餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L，糖化血红蛋白≤6.5%为达标标准。对尿微量蛋白及视网膜病变等并发症发生情况亦进行评价。

1.4统计学方法采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者基本情况127例患者中，男48例，女79 例;年龄58～79岁，平均为(67.3±7.2)岁;患有≥1项慢性病(高血压、高脂血症、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肾病、白内障)122例(占96.1% )，未患慢性病5例(占3.9% );直系家属患有糖尿病9 例(占7.1%)，未患糖尿病118例(占92.9%);吸烟≥1支/d 42例(占33.1%)，＜1支/d 85例(占66.9%);饮酒≥2两/d 23例(占18.1%)，＜2两/d 104例(占81.9%);体质指数≥25.0 kg/m284例(占66.1%)，＜25.0 kg/m243例(占33.9%);平时饮食喜好禽肉类70例(占55.1%)，鱼类35例(占27.5%)，蔬菜类12例(占6.4%);按时服用降血糖药86例(占67.7%)，未按时服用41例(占32.3%)。2.2患者管理前后血糖控制达标率比较患者管理前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白达标率比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，见表1)。

2.3患者管理前后疾病相关知识知晓率比较患者管理前后糖尿病症状、糖尿病诊断知晓率比较，差异有统计学意义(P＜0.05);而糖尿病并发症知晓率比较，差异无统计学意义(P＞0.05，见表2)。

表1　患者管理前后血糖控制达标率比较〔n(%)〕Table 1　Comparison of standard－reaching rates of blood glucose control in subjects before and after management

表2　患者管理前后疾病相关知识知晓率比较〔n(%)〕Table 2　Comparison of awareness rates of disease－related knowledge in the subjects before and after management

2.4患者管理前后运动情况比较患者管理前后运动频率、运动时间分布比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，见表3)。

2.5患者管理前后并发症发生率比较患者管理前后尿微量蛋白、视网膜病变发生率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05，见表4)。

表3　患者管理前后运动情况比较(例)Table 3　Comparison of weekly exercise frequency and exercise duration in the subjects before and after management

表4　患者管理前后并发症发生率比较〔n(%)〕Table 4　Comparison of incidence rates of complication in the subjects before and after management

3　讨论

3.1医护合作责任制护理模式有助于患者控制血糖有研究证实糖尿病社区综合防治管理与糖尿病血糖控制的关系，不仅能使患者有效控制血糖，也可有效减少糖尿病并发症的危害［12］。本研究采用医护合作责任制护理模式对社区糖尿病患者进行管理显示，管理后患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白达标率均明显高于管理前。患者对并发症的知晓率管理前后并无差异，这可能与患者血糖控制较好，并发症未出现或出现少，或存在潜在并发症而未引起糖尿病患者的足够重视有关。

老年人是糖尿病的多发群体，发病率和死亡率较高，有研究表明，适度运动对糖尿病患者病情控制具有一定的意义，不仅可以减轻体质量和消除肥胖，还能提高胰岛素的敏感性，有效控制糖尿病患者血糖水平［13］。美国运动医学院与美国糖尿病学会联合声明［14］关于T2DM患者参与运动的推荐意见中提到两点:(1)T2DM患者每周至少进行150 min的中等程度至强度的有氧运动，每周至少3 d，分隔进行，即有氧运动间隔不能连续超过2 d;(2)除了有氧训练，T2DM患者还应当进行中等程度至强度运动，每周至少2～3 d。本研究中医护人员对患者关于运动有助于疾病控制进行了健康教育，根据每个患者身体状况制定不同的运动方案，平时在随访或在社区遇到时询问其运动情况，督促其按计划锻炼，患者依从性好，有助于疾病控制。

3.2实施医护合作责任制护理模式使得对患者的管理呈良性循环虽然医护有着自己独立的体系，但两者又是密不可分的，在工作中的作用同等重要［15］。尤其在社区，医护合作的工作方式可以使患者对自己所患疾病在诊疗和护理方面得到全面了解，并且医护合作团队服务模式对糖尿病进行管理能够提高居民满意度［16－17］。本研究采用医护合作责任制糖尿病护理模式，医护人员从疾病相关知识、准确合理用药到建立健康生活方式等，对糖尿病人群进行了讲解，并取得了很好的效果，这表明由医生护士协同进行的糖尿病管理和健康教育方式适合慢性病人群需求。

此外，护士为了提高糖尿病患者的依从程度就必须提高自身的业务技能与沟通技巧，从而促使责任护士主动学习护理专业知识、一定的临床医学知识以及人文学、社会学、心理学等多学科知识和技能［18］，并将这些知识运用到实际工作中去，采取有效措施解决患者的护理问题，如用药、饮食、运动、自我监测等方面的知识。另通过加强医护合作，护士充分利用与患者接触较多的优势，对病情控制不佳的患者，及时向团队医生沟通，共同制定治疗计划，控制患者病情。向医生及时提供病情信息，为医生实施正确的治疗方案提供依据。患者病情的稳定与信任度增加［19］，使责任护士自身价值在为患者服务中得到充分体现［20］，进一步提高慢性病患者的管理质量。

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(本文编辑:崔沙沙)

·论著·

作者单位:200435上海市闸北区彭浦新村街道社区卫生服务中心(杨春琴);上海市第十人民医院(贺学敏，陈翠萍);南京医科大学附属脑科医院(陈璐)

Effect of Physician－nurse Collaborative Team Care Mode in the Management of Elderly Patients With Type 2 Diabetes in Community

YANG Chun－qin，HE Xue－min，CHEN Cui－ping，et al.Pengpu New Estate Community Health Service Center of Zhabei District，Shanghai 200435，China

【Abstract】Objective To investigate the effect of physician－nurse collaborative team care mode in the management of elderly patients with type 2 diabetes in community.MethodsUsing convenience sampling method，we enrolled 127 elderly patients with type 2 diabetes who had health records in Pengpu New Estate Community Health Service Center of Zhabei District of Shanghai from October 2012 to October 2013.Disease－related questionnaire survey，group education，case consultation and other diabetes management were undertaken on the patients by the physician－nurse collaborative team.The standard－reaching rates of FBG，2hPBG and HbA1c，the awareness rates of disease－related knowledge，exercise condition and the incidence rates of complications were investigated.Results The patients had higher(P＜0.05)standard－reaching rates of FBG，2hPBG and HbA1cafter management than those before management.The awareness rates of diabetic symptoms and the diagnosis of diabetes after management were higher than those before management(P＜0.05)，while the awareness rate of the complication of diabetes had no significant change after treatment(P＞0.05).The exercise frequency and the distribution of exercise time after management were significantly different from those before management(P＜0.05).The incidence rates of microalbuminuria and retinopathy had no significant changes after management(P＞0.05).ConclusionPhysician－nurse collaborative team care mode helps the patients with blood glucose control，improve the awareness rates of disease－related knowledge，promote exercise and provide references for the management of chronic diseases in community.

【Key words】Diabetes mellitus，type 2;Aged;Community health services;Physician－nurse collaborative team care mode;Effect evaluation

(收稿日期:2015－07－18;修回日期:2015－09－24)

通信作者:陈翠萍，200072上海市第十人民医院;E－mail:cui182000@163.com

【中图分类号】R 587.1 R 197

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1007－9572.2015.31.008