侵袭性肺曲霉菌病一例及文献复习

2015-02-28邬小霞王艳飞王凤娟刘亚宁

实用心脑肺血管病杂志 2015年1期

邬小霞，王艳飞，王凤娟，刘亚宁

·病例报告·

侵袭性肺曲霉菌病一例及文献复习

邬小霞，王艳飞，王凤娟，刘亚宁

侵袭性肺部真菌感染(IPFI)是指不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性两种类型。曲霉菌属真菌，是常见的致病真菌，随着广谱抗生素、糖皮质激素、抗肿瘤药物及免疫抑制剂的广泛应用，侵袭性肺曲霉菌病(IPA)发病率逐渐增高，但部分患者无明显诱因，给临床诊断及治疗带来困难。本文总结了1例IPA患者从临床经验性治疗到临床诊断性治疗的过程，并复习相关文献，对IPA的诊治有一定参考价值。

侵袭性肺曲霉菌病;历史文献;病例报告

邬小霞，王艳飞，王凤娟，等．侵袭性肺曲霉菌病一例及文献复习［J］．实用心脑肺血管病杂志，2015，23 (1):119－120．［www．syxnf．net］

Wu XX，Wang YF，Wang FJ，et al．Invasive pulmonary aspergillosis:a case report and literature review［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(1):119－120．

侵袭性肺曲霉菌病(IPA)亦称播散性或系统性曲霉菌病，绝大多数发生于免疫缺陷患者中，为潜在致死性机遇性感染，随着广谱抗生素、糖皮质激素、抗肿瘤药物及免疫抑制剂的广泛应用，其发病率和病死率均逐年升高。本例IPA患者无明显诱因，临床较特殊，结合其他文献现报道如下。

1 病例简介

患者，男，34岁，主因“发热9 d，喘憋6 d，咳嗽、咳痰3 d”于2012－03－28入院。查体:体温38．3℃，喘憋貌，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，床旁胸片示:双肺多发斑片状影，双上肺陈旧性结核灶可能，初步诊断为“肺部感染”，给予莫西沙星加头孢吡肟治疗。入院第2天，患者咳嗽、咳痰，痰中带少量血丝;入院第3天，喘憋、气促稍好转，咳红棕色痰，胸部CT:双肺多发片状影伴空洞、钙化(见图1)，考虑“肺结核”可能，请专业医师会诊排除“肺结核”;3月29日化验回报:C反应蛋白(CRP)19．7 mg/dl，红细胞沉降率(ESR)59 mm/h;3月31日血常规:白细胞计数14．66×109/L，中性粒细胞分数0．886;G试验真菌检测: 60．69 ng/L(健康人群＜10 ng/L，临床观察期10～20 ng/L，侵袭性真菌感染＞20 ng/L);痰涂片:可见真菌;考虑该患者不排除真菌感染，给予伏立康唑400 mg+0．9%氯化钠溶液250 ml静脉滴注，1次/12 h，24 h后改为伏立康唑200 mg+ 0．9%氯化钠溶液250 ml静脉滴注，1次/12 h。3月31日痰培养回报:烟曲霉菌。患者经抗真菌治疗后体温未再明显升高，最高37．8℃，仍有咳嗽、咳痰，痰呈灰黄色，偶带血，同时静脉滴注胸腺五肽增强免疫力。4月9日，患者憋气症状减轻，复查胸部CT较前有所好转。4月17日，再次复查胸部CT较前好转，且体温基本正常，停用伏立康唑静脉滴注后改为伏立康唑片口服，200 mg/次，1次/12 h。4月26日，复查胸部CT较前明显好转，带药出院;6月27日复诊，患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，无发热、喘憋，复查胸部CT较前明显好转，伏立康唑片改为200 mg/次，1次/d;7月25日复诊，患者基本无咳嗽、咳痰症状，复查胸部CT:空洞及片状影基本消失(见图2)，停用伏立康唑片。

2 讨论

肺曲霉菌病多为曲霉菌感染，分为非侵袭性及侵袭性两类，前者包括过敏性支气管肺曲霉菌病(ABPA)及腐生物曲霉菌病;后者包括慢性坏死性曲霉菌病及IPA，IPA的发病取决于细菌毒力、吸入菌量、宿主免疫状态和是否存在基础疾病［1］。IPA发生在免疫功能正常宿主者较少见，一旦发病，病情进展快且病死率高［2］。

原发性IPA常发生于免疫功能正常者，患者多因职业关系长期接触大量真菌孢子，当超过机体防御能力时即发病;继发性IPA常发生于免疫功能低下者，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、结核、哮喘等患者，表现为慢性咳嗽、咳痰、发热、咯血、呼吸困难等。该病特征性影像学表现为:早期出现胸膜下密度增高的节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，10～15 d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征［1］。除此之外，目前常用真菌培养、血清学检查、分子生物学检测等方法诊断。IPA进展迅速，诊断困难，且有研究指出该病的诊断分为4级:(1)确诊:从活检或尸检无菌部位分离出呈锐角的霉菌丝或感染处培养阳性〔不包括支气管肺泡灌洗液(BALF)和鼻分泌物〕，全身症状和X线检查有特征性改变; (2)临床诊断:存在危险因素、症状及X线特征性改变、细菌培养和血清学三者之一阳性;(3)拟诊:存在危险因素，症状及X线特征性改变;(4)寄生:存在高危因素，痰中菌丝或孢子存在［3］。

IPA应早诊断早治疗，针对曲霉菌治疗并纠正免疫缺陷。有效的抗曲霉菌药物可以分为以下几类:(1)多烯类，如两性霉素B;(2)三唑类，包括伊曲康唑和伏立康唑等;(3)棘白菌素，包括卡泊芬净。传统治疗药物为两性霉素B(或含脂制剂)，但目前通常选用伊曲康唑，危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净，必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。静脉用药2周后改为口服，直至临床症状消失及影像学病灶基本吸收，IPA的最短疗程为6～12周［4］，且用药前应仔细阅读说明书，避免引起肝肾功能损害。

本例患者平时体质良好，无长期接触大量真菌孢子史，无反复、长期、大剂量应用抗生素、激素史，无器官移植、长期慢性基础疾病等高危因素，发生曲霉菌感染比较特殊。随着真菌培养、高分辨CT扫描、血清学检测等的广泛应用，IPA的诊断日趋明朗，该患者病史短、病情进展迅速，虽胸部CT无典型晕轮征、新月征表现，但结合G试验、痰培养、CRP，临床诊断明确，给予抗真菌治疗有效，因此早期足量、足疗程给予抗真菌药物对IPA至关重要。