耳内镜视频在中耳检查与鼓室成形术中的应用研究*

董柏涛， 刘雪冰

(北京市仁和医院耳鼻咽喉头颈外科， 北京 102600)

慢性化脓性中耳炎为临床儿科常见多发疾病，儿童发病率为 0.5% －4.3%，研究表明［1，2］，其多因急性化脓性中耳炎未及时治疗或治疗不当迁延所致，并且如果不给予及时的治疗，可以引起严重的颅内、颅外并发症，甚至危及生命。自Wullstein和Zollner提出鼓室成形术以来，其由于能够切除中耳及周围骨质中病变组织藏匿的所有腔隙，最大程度减少了病灶的残留，并且能够修复听骨链，重建听力，被广泛应用于慢性化脓性中耳炎的手术治疗，但是由于术中使用的显微镜、CT等辅助工具不能良好观察隐蔽部位，包括后鼓室、面神经隐窝、面窗等，具有一定限制性，使得术后复发率较高［3，4］。本研究将耳内窥镜视频应用于中耳检查与鼓室成形术，探讨其可行性和优越性，为临床上慢性化脓性中耳炎的治疗积累经验。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取本院耳鼻喉科2010年12月至2013年12月收治的79例(103患耳)单纯型慢性化脓性中耳炎患者为研究对象，其中男性41例(59耳)，女性38例(44耳);年龄6－71岁，平均年龄(42.1±18.6)岁;病程6个月至12年，平均病程(6.1±5.3)年。入选标准:①符合《耳鼻咽喉头颈外科学》制定的分型标准;②所有患者均知情同意，能够定期复查;③术前2－8个月无流脓。排除标准:①妊娠或哺乳期妇女;②合并急、慢性感染，甲亢或肝炎等其他疾病患者;③合并心、肝、肾、脑、造血系统等严重疾病者;④近1月内有创伤，手术患者。

1.2 检查方法:采用长度11.0mm，直径2.7mm的耳内窥镜(包括0度、30度和70度三种视角，浙江桐庐)及内窥镜电视监视系统(美国Stryker)检查对比两组患者中耳结构。检查时患者取平卧位。检查鼓膜色泽、标志、穿孔部位及大小。无鼓膜穿孔者，用2%利多卡因表面麻醉，在鼓膜前下象限麻醉后切开约3mm;鼓膜穿孔患者给予1/1000盐酸肾上腺素+地卡因(10g/L)滴耳5－8min后，将内窥镜从切开部位或者鼓膜穿孔部位引入鼓室。耳内窥镜探查鼓室、鼓岬、听骨链、卵圆窗等中耳结构是否正常。检查是否有积液、硬化灶、肉芽生长及胆脂瘤。

1.3 手术方法:术前1d应将观察组患者术耳耳郭周围5－7cm头发剔除，将外耳道分泌去清除，并进行消毒。手术在全麻下进行，麻醉生效后，患者取仰卧位，以20mL生理盐水加10滴肾上腺素行耳后及耳屏软骨皮下浸润。手术均在0度耳内镜下观察并完全耳内镜视频下操作，可以根据需要改用其他角度内镜操作。在耳颞发际内作3－4cm长横切口。取直径约2cm大小颗肌筋膜，铺平后晾干备用。先对鼓室后翻外耳道皮肤－骨膜瓣检查，以防外耳道皮肤－骨膜瓣后出血影响术中观察。根据耳道宽敞度、鼓膜穿孔大小和咽鼓管通畅情况决定术式，其中27耳患者行夹层法鼓室成型术，11耳行外贴法鼓室成型术，67耳行内置法鼓室成型术，具体操作:①夹层法:直接用钩针沿穿孔缘切开并分离距穿孔内缘1mm宽的上皮层;上皮层存在3－4片，从穿孔处边缘向外掀开，将上皮层剥离出骨环贴近周围耳道壁;对于耳鼓膜紧张并局部钙化斑患者，可小心剔除，后沿剔除边缘将上皮层分离;在穿孔边缘用小直刀进入鼓室，对穿孔周围残留的鼓膜黏膜层上皮进行搔刮，形成新创面;用颞肌深层筋膜修剪大小合适的胶海绵放于鼓室中，并贴在鼓膜纤维层新鲜抑制创面上;将颞肌深层筋膜嵌于骨环中，并贴在四周耳道壁上皮层复位，将颞肌深层筋膜覆盖;取明胶海绵碎块和碘仿纱条填塞上皮层外沿鼓环和外耳道，缝合切口，绷带包扎。②外贴法:耳内镜视频下沿耳切迹切开外耳道，距鼓环0.5cm处行小切口;用针讲外耳道鼓环和残留鼓膜表面行分离，并用吸引器边吸边清理残留上皮;在鼓室内平铺3－4粒微小明胶海绵，且与鼓膜残边相齐;用烤干备好的颞肌深筋膜，修整与移植物大小放在血管床上;基于鼓膜生理将植物平移，移植物的表面与周围需用细条明胶海绵行填压;采用碘纺纱条将外耳道进行间充，缝合切口，后包扎。③内置法:直接用钩针沿穿孔缘切开，且将距穿孔内缘1mm宽的上皮层行分离，过程中需保障上皮层的完整性，咬除纤维环，使穿孔边缘形成新鲜创面;采用刮齿将鼓膜上皮层刮除，反复多次保证其清洁，形成一环形创面;采用鼓环钩讲鼓室中的纤维骨环在鼓环沟内分离，且使得穿孔处外耳道皮肤处于游离状态，将锤内柄外的残留鼓膜分离;在鼓室内铺3－4粒微小明胶海绵;用烤干备好的颞肌深筋膜与穿孔大小的移植物放在锤骨柄残留鼓膜以及外耳道下方;将纤维鼓环压进鼓环沟中;取明胶海绵碎块和碘仿纱条填塞上皮层外沿鼓环和外耳道，缝合切口，后包扎。所有患者术后常规应用抗生素预防感染;以防感冒，禁止用力擤鼻，避免剧烈活动。

1.4 观察指标:术后根据患者主诉症状改善情况，采用耳部常规、耳镜、声阻抗检查及纯音测听，观察患者鼓膜生长情况、听力改变、耳漏情况及并发症发生情况等。

1.5 统计学处理:所有数据均以SPSS17.0进行分析;并经卡方与t检验;以P＜0.05表示差异有统计学意义;P＜0.01表示极有统计学差异。

2 结果

2.1 中耳检查结果

2.1.1 鼓室黏膜情况:0度内窥镜对患者鼓室的黏膜干燥情况进行探查，除1耳鼓岬上存在少量钙化斑，其余黏膜光滑，且卵圆窗与圆窗膜完整、活动良好。

2.1.2 听骨链情况听阈＜45dB69患耳中，除11耳锤骨柄部分缺失，其余患耳听骨链完整，活动度良好。听阈＞45dB34患耳中，9耳锤骨柄部分缺失，锤砧关节有钙化斑，其余患耳听骨链完整，活动度良好。

2.1.3 术前对咽鼓管通畅的80耳患者的咽鼓管鼓室口探查，内窥镜下检查咽鼓管显示口粘膜光滑，无明显狭窄;术前检查23耳咽鼓管功能不良者中，15耳咽鼓管口有钙化斑致狭窄，术中清理钙化斑后鼓口通畅，8耳管口周围有瘢痕增生、狭窄，植入腰椎麻醉导管且行扩张。

2.1.4 后、下鼓室情况:30度内窥镜下探查后、下鼓室内结构，所有患者均未见明确病灶。

2.2 耳内镜视频下鼓室成形术疗效:患者手术前后气导平均听阈、气骨导差比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。术后6个月纯音测听检查，听力明显改善者为99耳，其中13耳伴有耳鸣;4耳自觉听力无明显好转，有耳闷胀感，无听力下降者，手术成功率为96.1%。3耳出现鼓膜穿孔，5月内出现溢液，其余患者均未出现耳漏;无眩晕、面瘫和迷路炎症状等并发症发生。

表1 患者手术前后气导平均听阈、气骨导差比较?±s)

表1 患者手术前后气导平均听阈、气骨导差比较?±s)

时间 气导平均听阈(dB) 气骨导差(dB)38.6 ±9.1 27.4 ±6.5术后 22.5 ±4.3 12.9 ±3.1 t 17.1 20.3术前P 0.000 0.000

3 讨论

慢性化脓性中耳炎是临床常见的慢性感染性疾病之一，具体表现为鼓膜、中耳黏膜以及深达骨质等化脓性炎症，临床特征为听力下降、外耳道流脓、耳鸣眩晕为特点，研究表明［5－7］，其可引起中耳粘膜、骨膜甚至骨质的改变，导致鼓膜穿孔、听骨链中断或固定等中耳传音结构的改变，导致中耳传音功能障碍，进而引发传导性耳聋，严重影响患者生活质量。鼓室成形后应将慢性化脓性中耳炎病灶清除，重建中耳传音结构，以增强患者术后听力。但有文献报道［8］，鼓室成形术的术后疗效受多种因素的影响，其中听骨链活动状态、咽鼓管是否通畅及功能有无障碍等均影响患者手术预后，也是选择手术方式不可忽视的依据，但是传统的显微镜由于光线轴线照射，使得鼓室腔不易暴露充分，对中耳病变通过穿孔部位显示不佳，鼓室成形术中通常将上鼓室后外侧壁的部分骨质磨掉，将鼓室内的结构暴露出来，增加了患者痛苦。而对于慢性化脓性中耳炎听觉功能重建的研究，也因缺乏对中耳结构及听骨链病变准确定位的特殊检查方法，使得鼓室成形术的应用受到限制。

本实验通过探讨耳内镜视频应用于中耳检查的优越性及耳内镜视频下进行鼓室成形术的可行性发现:采用耳内镜对慢性化脓性中耳炎患者进行中耳检查操作方便，成像清晰，通过视频可清晰地观察到鼓室黏膜，听骨链，咽鼓管鼓室口及后、下鼓室等隐蔽部位;听阈＞45dB的34耳，应将去掉部分上鼓室后外侧壁，并仔细探查鼓室，采用内窥镜可有效避免此弊端;咽鼓管畅通的80耳患者，经内窥镜检查咽鼓管表现鼓口粘膜光滑、狭窄不明显，术前检查23耳咽鼓管功能低下，15耳咽鼓管口处的钙化斑使其狭窄，术中检查咽鼓管是否与术前检查结果一致，进而证实耳内镜对咽鼓管功能判定方式的可靠性;在耳内镜视频下行鼓室成形术后，患者气导平均听阈、气骨导差明显降低，与术前比较具有统计学意义(P＜0.05)，术后6个月纯音测听检查，听力明显改善者为99耳，无听力下降者，手术成功率为96.1%，且无眩晕、面瘫和迷路炎症状等并发症发生，说明在耳内镜视频下行鼓室成形术疗效更为可靠，且耳内镜具有放大功能、图像清晰，视角较多、盲区较少等优势，可在术中进一步得到清晰鼓室结构，将可能存在病变清除出去。在较为广泛视野中操作，可有效清除鼓膜穿孔边缘的纤维环上皮，且对鼓室探查中不必讲上鼓室后外侧部分骨质磨去，降低手术损伤，缩短手术时间，保障外耳道骨壁的完整性。

［1］ 孙开，管国芳.软壁外耳道重建的鼓室成形术［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25(16):744－746.

［2］ 王荣华，林驰，许凤山，等.耳内镜视频下中耳检查与鼓室成形术的疗效观察［J］.海军医学杂志，2013，34(4):236－238.

［3］ 张海雄，吴宝俊，许珉.耳内镜下改良夹层法鼓膜成形术的临床研究［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26(7):293－294.

［4］ 李春艳，舒畅，彭志林，等.内镜在鼓室成形术中的辅助应用［J］.中国内镜杂志，2007，13(5):526 －527.

［5］ 杨国宁，段卫先，寸丽花，等.耳源性领内并发症显微手术治疗经验［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24(1):41－42.

［6］ 廖志芳.改良完壁式鼓室成形术临床疗效观察［D］.暨南大学，2013.

［7］ 岳修坤.中耳内镜在鼓室成形术中的应用［J］.蚌埠医学院学报，2009，34(7):611 －612.

［8］ 郑文.开放式乳突切除－鼓室成形术疗效及听力影响因素分析［D］.汕头大学，2010.