俯卧位肺复张对改善重症肺部感染低氧血症患者氧合指数肺内分流作用及对血流动力学的影响分析*

严宇鹏， 王 冀， 王怡璐， 魏庆庆， 胡罗文， 孙颖颖， 李 莉

(煤炭总医院ICU， 北京 100028)

低氧血症是肺部疾病的一种常见并发症［1，2］，重症肺部感染中更为常见，患者往往会出现不同程度的肺不张情况［3，4］，临床较为常用的治疗手段为机械通气［5，6］，但单纯的机械通气不能让肺泡重新开启，还有可能造成正常肺泡的过渡膨胀与气压伤发生，进而对血流动力学指标造成明显的影响，这会影响到患者的预后状况。为了探讨俯卧位肺复张对改善重症肺部感染低氧血症患者氧合指数、肺内分流的作用及对血流动力学的影响，本院选取2011年10月至2013年12月诊治的重症肺部感染低氧血症患者52例，采用随机数字表法分为两组，分别行仰卧位肺复张和俯卧位肺复张，针对两组患者基础指标的改变情况、氧合指数与肺内分流状况、血流动力学指标的改变情况、不良反应情况进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:本院2011年10月至2013年12月诊治的重症肺部感染低氧血症患者52例，均符合2006年中华医学会呼吸病学分会制定的相关疾病的临床诊断标准［7］，经临床表现、实验室检查、影像学检查确诊，排除患有其他器质性疾病、血液性疾病、免疫性疾病、精神疾病、手术禁忌症的患者。采用随机数字表法分为两组，26例患者实施仰卧位肺复张为对照组，年龄为24－76岁，平均年龄为58.6±10.7岁，其中男性14例，女性12例。急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ评分)为17－19分，平均APACHEⅡ评分为18.2±0.5分。26例患者实施俯卧位肺复张为观察组，年龄为21－75岁，平均年龄为57.9±11.3岁，其中男性13例，女性13例。APACHEⅡ评分为17－19分，平均APACHEⅡ评分为18.1±0.6分。两组患者间基础情况(年龄、性别、APACHEⅡ评分等)差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。此次研究已取得患者及家属同意，且经医院伦理委员会通过。

1.2 方法:指导患者行常规心电图监测，同时监测血压、脉搏、血氧饱和度。经患者的右颈内静脉置入双腔中心静脉导管以建立补液通路，监测患者的中心静脉压，并将其控制于8－12cmH2O之间，经患者的桡动脉置管，给予其持续监测动脉压，以便于进行动脉血气指标的分析。患者行气管插管或气管切开后要接呼吸机，型号为美国泰科公司生产的PB－840型呼吸机，实施辅助呼吸，设定通气模式为辅助/控制+呼吸末正压通气模式，设定潮气量为8mL/kg，设定呼吸末正压为6cmH2O，设定流量触发灵敏度为2L/min，设定呼吸频率为15次/min，设定吸入氧浓度为40－100%，设定呼吸机的送气方式为方波。对照组患者实施仰卧位肺复张，观察组患者实施俯卧位肺复张，实施治疗前要给予患者5mg力月西和2mg万可松静脉注射以镇静并抑制自主呼吸，有助于清理患者的呼吸道。肺复张适应症如下:血流动力学稳定，机械通气FiO2为60%时，SaO2不足90%，经积极的气道管理和胸部理疗，甚至纤维支气管镜治疗后氧合指标改变仍然不明显的患者。

在常规机械通气治疗的基础上，采用FiO2100%，呼吸末正压20cmH2O+PC20cmH2O法进行肺复张，维持治疗2min后，给予患者动静脉血行血气分析，及时调节呼吸机模式参数到肺复张前水平。在肺复张期间，如果出现低氧血症加重、血压过低等并发症时，要及时降低呼吸末正压通气水平，并给予患者对症处理。注意观察患者的不良反应情况。

1.3 观察指标:重症肺部感染低氧血症患者的观察指标如下:基础指标的改变情况(心率、平均动脉压、血氧饱和度)、氧合指数、肺内分流状况、血流动力学指标的改变情况(中心静脉压、心脏排血指数、每搏指数、全心舒张期末容积指数、全心射血分数、全身血管阻力、胸内容量指数、血管外肺水指数、全身血管阻力)、不良反应情况(气胸、纵膈气肿)。

1.4 统计学方法:数据资料使用SPSS16.0统计学软件进行处理和分析，计量资料使用均数±标准差(±s)表示和t检验，计数资料用率(%)表示和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基础指标的改变情况比较:两组患者基础指标的改变情况比较结果显示，治疗后，两组患者心率、平均动脉压均有所下降，观察组患者心率、平均动脉压均低于对照组，但差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组患者血氧饱和度均显著增加，观察组患者血氧饱和度明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1两组患者基础指标的改变情况比较(±s)

表1两组患者基础指标的改变情况比较(±s)

注:#为两组患者相比较P＜0.05;*为治疗前后相比较P＜0.05

时间 组别 例数 心率(次/min) 平均动脉压(mmHg) 血氧饱和度(%)26 86.72 ±10.58 73.26 ±5.67 90.24 ±6.43观察组 26 87.14 ±11.36 73.93 ±4.76 90.12 ±6.87治疗后 对照组 26 83.43±9.81 70.65±7.12 94.35±2.56*观察组 26 82.52 ±10.27 68.23 ±8.04 98.94 ±0.71#*治疗前 对照组

2.2 两组患者的氧合指数与肺内分流状况比较:两组患者的氧合指数与肺内分流状况比较结果显示，治疗后，两组患者氧合指数均显著增加，而Qs/QT均显著降低。观察组患者氧合指数明显高于对照组，观察组患者Qs/QT明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2两组患者的氧合指数与肺内分流状况比较(±s)

表2两组患者的氧合指数与肺内分流状况比较(±s)

注:#为两组患者相比较P＜0.05;*为治疗前后相比较P＜0.05

时间 组别 例数 氧合指数(PaO2/FiO2)肺内分流(Qs/QT，%)26 267.83 ±41.27 13.68 ±1.25观察组 26 270.65 ±34.92 13.82 ±1.07治疗后 对照组 26 328.74±59.03* 10.13±0.84*观察组 26 389.56 ±46.12#* 9.35 ±0.71#*治疗前 对照组

2.3 两组患者血流动力学指标的改变情况比较:两组患者血流动力学指标的改变情况比较结果显示，肺复张时，两组患者中心静脉压、心脏排血指数、每搏指数、全心舒张期末容积指数、全心射血分数均显著降低，而全身血管阻力均显著增加，差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组患者全身血管阻力、胸内容量指数均有所增加，而血管外肺水指数均有所降低，差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组患者相比较，中心静脉压、心脏排血指数、每搏指数、全心舒张期末容积指数、全心射血分数、全身血管阻力、胸内容量指数、血管外肺水指数、全身血管阻力的差异均无统计学意义(P＞0.05)，(见表3、4、5)。

2.4 两组患者的不良反应情况比较:两组患者的不良反应情况比较结果显示，观察组患者不良反应发生率低于对照组(P＞0.05)，见表6。

表3两组患者血流动力学指标的改变情况比较(±s)

表3两组患者血流动力学指标的改变情况比较(±s)

注:*为治疗前后相比较P＜0.05

26 6.27 ±1.60 3.89 ±0.51 38.25 ±7.42观察组 26 6.19 ±1.53 3.73 ±0.64 37.19 ±6.84肺复张时 对照组 26 3.67±1.25* 3.24±0.72* 32.15±3.90*观察组 26 3.52 ±0.93* 3.19 ±0.58* 31.28 ±4.26*心脏排血指数 每搏指数治疗前 对照组时间 组别 例数 中心静脉压(mmHg)

表4两组患者血流动力学指标的改变情况比较±s)

表4两组患者血流动力学指标的改变情况比较±s)

注:*为治疗前后相比较P＜0.05

26 768.53 ±41.69 31.20 ±4.67 1542.37 ±107.54观察组 26 759.26 ±38.24 30.98 ±3.26 1539.28 ±116.73肺复张时 对照组 26 679.24±31.07* 25.61±3.84* 1583.51±121.06观察组 26 665.31 ±20.78* 26.15 ±4.07*全身血管阻力治疗前 对照组时间 组别 例数 全心舒张期末容积指数(mL/m2)全心射血分数(%)1594.30 ±114.71

表5两组患者血流动力学指标的改变情况比较±s)

表5两组患者血流动力学指标的改变情况比较±s)

注:*为治疗前后相比较P＜0.05

时间 组别 例数 胸内容量指数(mL/m2) 血管外肺水指数(mL/kg) 全身血管阻力(%)26 879.21 ±20.83 6.54 ±1.20 8.32 ±1.37观察组 26 880.34 ±31.42 6.51 ±0.96 8.29 ±1.05肺复张时 对照组 26 885.62±32.97 6.34±0.87 11.02±1.84*观察组 26 889.73 ±41.60 6.21 ±0.75 11.89 ±1.93*治疗前 对照组

表6 两组患者的不良反应情况比较n(%)

3 讨论

肺部感染是临床常见病症［8，9］，是慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎、肺炎、支气管扩张感染等肺部感染性疾病的总称，多为下呼吸道感染，主要的临床表现为呼吸困难、体温变化、咳嗽、痰量增多与痰液性状。老年人是肺部感染的高发人群［10］，由于自身的身体机能较弱，病情将难以有效控制，很容易进一步发展，而成为重症肺部感染患者。低氧血症是重症肺部感染较为常见的一种并发症，会恶化患者的病情，容易造成患者发生不同程度的肺不张，而影响到患者的呼吸功能。

机械通气是临床治疗重症肺部感染低氧血症的常用方法，但单纯机械通气并不能让患者的肺泡重新开启，可能造成正常肺泡的过渡膨胀与气压伤，对血流动力学指标也会造成不同程度的影响，都将影响到患者的预后状况。近年来，间断性肺复张手段逐渐应用于临床治疗重症肺部感染低氧血症，取得了显著的临床疗效。肺复张可通过短时间增加患者的气道压力，以增加患者的肺容积，可在一定程度上让萎陷的肺泡重新张开，还可有效防止低潮气量通气造成的继发性肺不张，可减少肺泡萎陷性肺损伤的发生，并显著改善患者的氧合指标，进而改善患者的预后。

仰卧位肺复张对患者下垂部位肺不张的治疗效果有限，容易造成正常肺泡的过渡膨胀，容易造成不同程度的气压伤，有可能增加患者的治疗难度。而俯卧位肺复张则不同，在改善氧合指标的同时，可减少肺内分流，并有效纠正低氧血症，主要原因在于机体处于俯卧位时，胸腔内压差的梯度会明显降低，可在一定程度上改善患者肺内气体的不均匀分布状况，其背侧实变的肺泡数量会明显减少，可显著增加具有复张潜力的肺泡数量，通过肺复张可大大增加患者的肺通气量，由于机体胸壁顺应性的降低，可有效限制正常肺泡的过渡膨胀，具有良好的治疗效果，不仅可以扩大下垂部位塌陷肺泡的开放作用，显著减少肺表面活性物质的损耗，还可明显减轻患者的肺水肿状况，可显著减少炎性递质的释放，进而减轻患者肺内皮细胞的损伤，也有助于稳定患者的血流动力学指标。

本次研究的结果表明，治疗后，两组患者心率、平均动脉压均有所下降，观察组患者心率、平均动脉压均低于对照组，但差异均无统计学意义，说明仰卧位肺复张与俯卧位肺复张对基础指标的影响较小。两组患者血氧饱和度均显著增加，观察组患者血氧饱和度明显高于对照组，说明仰卧位肺复张与俯卧位肺复张可显著改善患者的呼吸状况，显著提高氧利用率，其中俯卧位肺复张的治疗效果更好。治疗后，两组患者氧合指数均显著增加，而Qs/QT均显著降低。观察组患者氧合指数明显高于对照组，观察组患者Qs/QT明显低于对照组，说明仰卧位肺复张与俯卧位肺复张均可明显改善患者的氧合指数，减轻肺内分流，其中俯卧位肺复张的治疗效果更佳。

肺复张时，两组患者中心静脉压、心脏排血指数、每搏指数、全心舒张期末容积指数、全心射血分数均显著降低，而全身血管阻力均显著增加，差异均有统计学意义。两组患者全身血管阻力、胸内容量指数均有所增加，而血管外肺水指数均有所降低。两组患者相比较时，中心静脉压、心脏排血指数、每搏指数、全心舒张期末容积指数、全心射血分数、全身血管阻力、胸内容量指数、血管外肺水指数、全身血管阻力的差异均无统计学意义。说明仰卧位肺复张与俯卧位肺复张对机体血流动力学的影响有所不同，其中俯卧位肺复张对机体血流动力学的影响较轻微。观察组患者不良反应发生率低于对照组，差异无统计学意义，说明俯卧位肺复张具有更高的安全性。

［1］ 裴翀，丁震，张月，等.慢性阻塞性肺疾病患者夜间低氧血症相关预测因素的分析［J］.安徽医科大学学报，2012，47(5):555－558.

［2］ 尤云芝.酒精湿化瓶在抢救颅脑损伤合并肺感染出现持续低氧血症的应用［J］.护理实践与研究，2009，6(20):29－30.

［3］ 管敏昌，唐兰芳，汤卫红，等.支气管肺泡灌洗术治疗儿童感染性肺不张的疗效及安全性评价［J］.中国儿童保健杂志，2011，19(2):184 －186.

［4］ 刘子娜，杨戎，赵莉，等.肺复张治疗对纠正深低温停循环主动脉术后低氧血症的疗效观察［J］.中华临床医师杂志(电子版)，2012，6(8):2057 －2060.

［5］ 洪永青，朱蓉，孟自力.机械通气下纤维支气管镜介入诊治重症肺部感染的临床观察［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2011，10(3):237 －240.

［6］ 黄华兴，陈飞鹏.以肺部感染控制窗为切换点的序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭临床研究的Meta分析［J］.实用医学杂志，2013，29(4):646－649.

［7］ 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则［M］.中华内科杂志，2006，45(8):697－700.

［8］ 常婷婷，王翎，潘旭东，等.老年重症肺部感染患者血清降钙素原水平测定的临床意义［J］.中国老年学杂志，2010，30(15):2091－2093.

［9］ 张俭，王斌，徐长青.重症肺部感染患者强化静脉液体管理的临床研究［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(17):4122－4124.

［10］ 赵黎明.纤支镜在老年严重肺部感染合并肺不张中的应用价值［J］.中国医药指南，2014，12(14):86 －87.