保留盆腔自主神经在早期宫颈癌根治术中的应用研究*

刘守福， 张 红

(1.四川省资阳市第一人民医院妇产科， 四川 资阳 641300 2.四川省人民医院，四川 成都 610072)

宫颈癌是妇科最常见恶性肿瘤之一，早期仍以手术治疗为主，术后不仅生存率高，而且可较好的保留阴道和卵巢功能［1］。2012年1月至2014年1月，本研究对早期宫颈癌根治术的患者实施保留盆腔自主神经，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2012年1月至2014年1月，选取符合上述标准的患者80例，随机分为观察组和对照组各40例。观察组:年龄31－60岁，平均(40.79±6.31)岁;体重指数 16.59 －28.06kg/m2，平均(21.76 ±5.82)kg/m2;临床分期:Ⅰb1期9例、Ⅰb2期13例和Ⅱa期18例;病理分型:鳞癌31例、腺癌9例;肿瘤大小2－3cm，平均(2.52±0.35)cm。对照组:年龄 33 －60岁，平均(41.35 ±6.38)岁;体重指数 16.82 －28.11kg/m2，平均(21.80 ± 5.89)kg/m2;临床分期:Ⅰb1期10例、Ⅰb2期12例和Ⅱa期18例;病理分型:鳞癌30例、腺癌10例;肿瘤大小2－3cm，平均(2.54±0.33)cm。两组患者在年龄、体重指数、临床分期、病理分型及肿瘤大小等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择:入组标准:①术前病理明确诊断为宫颈癌;②按照国际妇产科联盟(FIGO)临床分期标准，处于Ⅰb1期、Ⅰb2期、Ⅱa期患者;③肿瘤直径＜3cm;④具有明确的手术指征，无手术禁忌症;⑤同意进入本研究，签订知情同意书。排除标准:①处于Ⅱb期及以上的患者;②术前存在膀胱、直肠及性功能障碍;③术前已进行放疗或化疗者;④依从性差，不能按时随访者。

1.3 手术方法:对照组患者采用传统的宫颈癌根治术和盆腔淋巴结清扫术，不保留盆腔神经。观察组患者采用宫颈癌根治术和盆腔淋巴结清扫术，但是保留盆腔神经，其手术操作要点:①分离宫颈膀胱间隙、直肠旁间隙和直肠阴道间隙，凝固切除子宫动脉及静脉，切断膀胱宫颈韧带前叶、膀胱上静脉及子宫深静脉。②在子宫深静脉断端处辨认解剖出盆腔内脏神经，分离保留。③沿骶韧带侧方纵行切开直肠子宫窝及阔韧带后叶腹膜，解剖分离位于直肠侧方和直肠周围间隙的腹下神经主干至宫颈后外侧。④在宫颈后外侧方，仔细分离下腹下神经丛的膀胱支和子宫支，系统保留宫旁包含腹下神经、盆腔内脏神经、下腹下神经的膀胱支组成的根须状神经束。

1.4 观察指标:①一般情况:手术时间、术中出血量、切除淋巴结数、宫旁组织切除长度、阴道切除长度和术后住院时间。②术后膀胱功能恢复情况:拔除尿管时间、膀胱最大容量、最大尿流率和残余尿量。③术后直肠功能恢复情况:术后肛门排气及排便时间。④性功能:术后6个月评价患者性功能，0级:性交时能满足，与治疗前差别不明显;Ⅰ级:仅能保持阴道湿润，伴随轻微的不适感;Ⅱ级:性交时明显不适或性功能丧失［2］。

1.5 统计学方法:采用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计数资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术一般情况比较:两组患者在术中出血量、切除淋巴结数、宫旁组织切除长度、阴道切除长度等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，但是观察组手术时间长于对照组，术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。＜0.05)。

表2 两组患者术后膀胱功能恢复情况比较

表1 两组患者手术一般情况比较

2.4 两组患者性功能比较:术后6个月评价性功能，观察组患者0级22例、Ⅰ级16例和Ⅱ级2例;对照组0级12例、Ⅰ级18例和Ⅱ级10例;观察组患者性功能明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

宫颈癌在女性生殖系统恶性肿瘤中占第一位，近年来其发病率呈明显上升的趋势，且有不断年轻化的特点，严重威胁广大女性的身心健康［3］。临床上普遍认为早期宫颈癌的标准术式为Ⅲ型根治性子宫切除术，可使患者术后盆腔复发的风险得到显著降低［4］，但术后易出现膀胱、直肠和性功能障碍［5，6］。其主要原因是常规宫颈癌根治术着重强调根治性，但是缺乏对盆腔细微解剖结构的保护，造成盆腔自主神经不同程度的损伤。随着研究的深入，更多文献报道倾向于“术中保留自主神经”，主张在不影响手术范围和疗效的前提下，尽可能的保留盆腔的自主神经［7］。

本研究在宫颈癌根治术中保留盆腔自主神经，术后住院时间缩短，虽然手术时间延长，但是术中出血量并未增加，未减少术中切除淋巴结数。卢燕等报道［3］宫颈癌根治术中保留盆腔自主神经手术时间、术中出血量等与本研究相似。结果表明宫颈癌根治术中保留盆腔自主神经创伤小、安全性高。与对照组相比，观察组患者术后膀胱及直肠功能恢复快。盆腔自主神经系统主要分布于盆腔膀胱、输尿管、子宫、阴道和直肠以及相关腺体，建立相关神经反射，调节排尿、性兴奋和排便等生理功能，保留盆腔自主神经对维持盆腔脏器的正常生理功能起着非常重要的作用。宫颈癌根治术中保留盆腔自主神经尚无统一的手术标准，从本研究资料分析，手术过程中应注意以下问题:①熟练掌握盆腔血管和神经的解剖层次。②术中沿腹下神经追踪至子宫深静脉的下方，可辨认出盆丛和膀胱神经。③子宫深静脉常存在变异，分离、结扎时应注意有无变异，以免大量出血影响视野。④切除子宫骶骨韧带应分离

2.2 两组患者术后膀胱功能恢复情况比较:观察组患者拔除尿管时间短于对照组，拔除尿管后膀胱最大容量、最大尿流率大于对照组，而残余尿量少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者术后直肠功能恢复情况比较:观察组患者术后肛门排气时间(60.04±5.09)h、排便时间(93.52±8.32)h;对照组术后肛门排气时间(78.42 ±6.83)h、排便时间(120.39 ±10.40)h;观察组术后肛门排气及排便时间均早于对照组，差异有统计学意义(P外侧的腹下神经，切除子宫主韧带时保留主韧带下方的神经纤维。⑤切除膀胱宫颈韧带深层时，不宜过于靠近盆壁，以保留进入输尿管内口、膀胱颈部的神经纤维。

［1］ 龙颖，姚德生，高琨，等.保留盆腔自主神经的根治性子官切除术治疗宫颈癌的临床研究［J］.临床肿瘤学杂志，2010，15(2):1083 －1088.

［2］ 寒晖，朱志强，宁忠良，等.腹腔镜自主神经保护的直肠癌根治术对女性性功能的影响［J］.安徽医科大学学报，2012，47(2):157 －160.

［3］ 卢艳，姚德生，莫凌昭.腹腔镜下保留盆腔自主神经平面根治性子宫切除术的初步临床研究［J］.临床肿瘤学杂志，2012，17(4):347 －351.

［4］ 张雪玉，陈贵芹.系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术在宫颈癌根治术中的临床应用［J］.医学综述，2008，14(24):3728－3730.

［5］ Hazewinkel MH，Sprangers MA，Van der Velden J，et al.Long－term cervical cancer survivors suffer from pelvic floor symptoms:a cross－ sectional matched cohort study［J］.Gynecoloncol，2010，117(2):281 －286.

［6］ 王倩青，陈彩霞，董学彩，等.广泛性子宫切除术治疗子宫颈癌的保留盆腔自主神经的临床研究［J］.实用临床医药杂志，2010，14(9):60 －62.

［7］ Puntambekar SP，Patil A，Joshi SN，et a1.Preservation of autonomic nerves in laparoscopic total radical hysterectomy［J］.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20(10):813 －819.