度洛西汀治疗广泛性焦虑障碍疼痛症状的研究

张奉玉

度洛西汀治疗广泛性焦虑障碍疼痛症状的研究

张奉玉

【摘要】目的 探讨度洛西汀治疗广泛性焦虑障碍疼痛症状的有效性。方法 将55例伴有疼痛症状的广泛性焦虑障碍患者分为两组，分别给予度洛西汀（研究组）28例和帕罗西汀（对照组）27例治疗。于治疗前及治疗后第8周末采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和疼痛视觉模拟量表（VAS）进行评估，使用治疗中需处理的不良反应症状量表（TESS）评定药物安全性。结果 研究组治疗后第8周末6项疼痛VAS评分均较治疗前下降（P＜0．01），对照组治疗后第8周末VAS总体疼痛、头痛、背痛及醒时疼痛时间均较治疗前下降（P＜0．05）。治疗后第8周末研究组的6项疼痛VAS评分均低于对照组（P＜0．01），研究组总有效率及疼痛症状显著缓解率均高于对照组（P＜0．05）。结论 度洛西汀可显著改善广泛性焦虑障碍患者的焦虑症状及疼痛症状。

【关键词】广泛性焦虑障碍 疼痛症状 度洛西汀 帕罗西汀

广泛性焦虑障碍（Generalized Anxiety Disorder，GAD）是一种以焦虑为主要临床表现的精神障碍，常为慢性病程，终生患病率约为4．1%～6．6%［1］。临床上，GAD患者常以疼痛等躯体症状为主诉就诊，导致其无法确诊或误诊［2］。既往研究已经表明疼痛症状与GAD相关［3～5］，而GAD伴发疼痛症状可导致患者残疾率增高、生活质量下降等不良后果［6］，是GAD预后不佳的重要因素之一。因此优化伴有疼痛症状GAD患者的治疗策略具有十分重要的意义。

度洛西汀是一种5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）［7］，已被多项研究证实其治疗GAD有效，且耐受性良好［8～11］，同时该药能够有效地缓解GAD的疼痛性躯体症状［12～14］。本研究拟通过对度洛西汀与帕罗西汀治疗伴有疼痛症状的GAD患者的疗效进行比较，以探讨度洛西汀对于治疗GAD及其疼痛症状的有效性。

1　对象与方法

1．1 对象 本研究纳入了2013年1月～2014年12月在新汶矿业集团莱芜中心医院精神科门诊或住院的广泛性焦虑障碍患者60例。入组标准：（1）符合美国精神疾病诊断与统计手册第四版（DSM-IV）广泛性焦虑障碍的诊断标准；（2）6项独立完成的疼痛视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）的任一项评分≥30 mm［15］；（3）年龄18～65岁；（4）无神经系统和严重的躯体疾病；（5）患者或家属同意并签署知情同意书。排除标准：（1）既往有精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍等病史，精神发育迟滞或入组标准未定义的其他任何形式的精神病性疾病史者；（2）在广泛性焦虑

障碍确诊之前按照DSM-IV标准符合物质和酒精依赖或滥用者；（3）同时伴有严重的躯体疾病、神经系统疾病，包括近期有外伤者，或近1周内有感染或发热者；（4）不能配合完成评估者。将患者随机分为两组，研究组共30例，其中男性11例，女性19例，平均年龄（42．2±12．6）岁；对照组共30例，其中男性13例，女性17例，平均年龄为（43．1±13．7）岁。两组在年龄、性别等方面比较差异均无统计学意义（P＞0．05）。共有55例患者最终完成了本研究，脱落5例，总应答率为91．67%，其中研究组完成研究28例，对照组完成研究27例。脱落的原因包括：失访（研究组1例，男性；对照组3例，男2例，女1例），治疗中出现躁狂症状（研究组1例，女性）。

1．2 方法

1．2．1 治疗方法 研究组患者给予口服度洛西汀肠溶胶囊治疗，起始剂量为30～60 mg／d，治疗剂量不高于60 mg／d。其中25例（89．3%）患者起始剂量为30 mg／d，2周后22例（78．6%）患者加量至60mg／d。对照组患者给予口服帕罗西汀片治疗，起始剂量为20 mg／d，治疗剂量不高于40 mg／d。2周后共有24例（88．9%）患者加量至40 mg／d。

1．3 评价指标 符合入组标准的患者在签署知情同意书后，分别在治疗前及治疗后第8周末进行疗效及安全性评定。（1）采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）评估患者的焦虑严重程度及临床疗效，HAMA包括14个条目，分为精神性焦虑和躯体性焦虑两个因子。（2）采用VAS分别对患者的总体疼痛、头痛、背痛、肩痛、醒时疼痛时间以及影响日常活动等6项疼痛相关指标进行评定。VAS采用100 mm长的直线，对于总体疼痛、头痛、背痛、肩痛4项内容，两端分别表示“无痛”（0）和“想象中剧烈疼痛”（100）；对于醒时疼痛时间，两端分别表示“从来不”和“所有时间”；对于影响日常活动，两端分别表示“无影响”和“总是影响”。患者根据其感受程度，在直线的相应部位作记号，从“0”端到记号之间的距离（mm）即为评定的分数。（3）采用治疗中需处理的不良反应症状量表（Treatment Emergent Symptom Scale，TESS）对患者的用药安全性进行评定。

1．4 疗效评价方法 以HAMA减分率作为判定广泛性焦虑障碍患者临床疗效的标准。HAMA减分率＝（治疗前HAMA总分-治疗后HAMA总分）／治疗前HAMA总分×100%。其中，减分率≥75%或HAMA总分≤7分为临床痊愈，减分率50%～74%为显著有效，25%～49%为有效，＜25%为无效。本研究以HAMA减分率≥50%为总显效率。以VAS减分率作为评定疼痛相关症状疗效的标准，VAS减分率≥50%为显著缓解。

1．5 统计学方法 采用SPSS 20．0软件对数据进行统计描述与分析。数值变量采用均数±标准差（x± s）进行描述，统计分析采用t检验和χ2检验，P＜0．05（双侧）为差异具有统计学意义。

2　结果

2．1 两组患者治疗前后HAMA评分比较 两组患者在治疗后第8周末HAMA总分及精神性焦虑和躯体性焦虑因子分均较治疗前下降（P＜0．01）；组间比较发现，治疗后第8周末研究组HAMA总分及躯体性焦虑因子分均低于对照组（P＜0．01），精神性焦虑因子分两组间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1　两组治疗前后HAMA评分比较（±s）

表1　两组治疗前后HAMA评分比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0．01；与对照组比较，△P＜0．01

HAMA　　研究组（n＝28）　对照组（n＝27）周末总分　25．7±7．1　 14．7±9．9△　26．0±7．9　 17．8±10．5治疗前　　治疗8周末　治疗前　　治疗8精神性焦虑因子分　11．2±4．8　 6．9±5．1　11．5±5．1　 7．7±5．4*躯体性焦虑因子分　14．2±5．2　 7．8±5．5△　14．5±5．5　 10．2±5．9*

2．2 两组患者治疗前后VAS评分比较 研究组治疗后第8周末6项疼痛VAS评分均较治疗前下降（P＜0．01），对照组治疗后第8周末VAS总体疼痛、头痛、背痛及醒时疼痛时间均较治疗前下降（P＜0．05）。组间比较结果发现，治疗后第8周末研究组的6项疼痛VAS评分均低于对照组（P＜0．01）。见表2。

表2　两组治疗前后6项疼痛VAS评分比较（mm，±s）

表2　两组治疗前后6项疼痛VAS评分比较（mm，±s）

注：与治疗前比较，*P＜0．05，P＜0．01；与对照组比较，△P＜0．01

VAS　　研究组（n＝28）　对照组（n＝27）周末总体疼痛　43．5±23．5 25．3±12．0△　41．7±23．2　 31．0±10．7治疗前　　治疗8周末　治疗前　　治疗8头痛　34．9±27．5 21．1±16．5△　30．9±25．4　 22．1±13．4*背痛　34．7±27．5 20．2±16．7△　32．9±27．0　 24．3±15．1*肩痛　31．7±28．8 18．2±14．4△　30．6±29．0　 22．6±17．7醒时疼痛时间　48．7±27．7 29．2±13．8△　48．4±27．0　 36．5±11．8影响日常活动　34．4±25．5 19．9±16．2△36．4±24．7　 28．3±9．5

2．3 焦虑症状总显效率及疼痛症状缓解率比较 治疗后第8周末，研究组总体显效率为57．1%，对照组总体显效率为33．3%，两组间比较差异具有统计学意义（P＜0．05）。对治疗后第8周末两组间的疼痛缓解率进行比较发现，研究组总体疼痛、头痛、背痛、肩痛、醒时疼痛时间及影响日常活动显著缓解率高于对照组（P＜0．05）。见表3。

2．4 安全性评定 根据TESS评定结果，在治疗期间研究组不良反应发生率为35．7%（10／28），对照组不良反应发生率为33．3%（9／27），两组比较差异无统计学意义（P＞0．05）。常见（发生率≥5%）不良反应：研

究组食欲减退7例（25．0%），恶心和／或呕吐5例（17．9%），头晕4例（14．3%），烦躁不安2例（7．1%），乏力2例（7．1%）。对照组嗜睡和／或失眠7例（25．9%），恶心和／或呕吐4例（14．8%），口干4例（14．8%），便秘3例（11．1%），视物模糊2例（7．4%）。两组不良反应程度均较轻，给予观察或者对症处理后症状消失或耐受。

表3　两组治疗后第8周末HAMA和VAS减分率比较［n（%）］

3　讨论

GAD是最常见的焦虑障碍。来自欧洲的研究发现，GAD是初级保健中最常遇到的精神障碍，其时点患病率高达14．8%［16］，同时初级保健研究发现GAD患者常无法及时确诊或被误诊，这极有可能是因为仅有13%的患者最初就诊时以焦虑症状为主诉，更多的患者主诉一系列的躯体症状，其中以疼痛为主诉症状的患者比率高达35%［2］。由此可见，对GAD患者伴发的疼痛症状进行恰当的治疗十分重要，及时有效的治疗能够减少医疗消耗，改善患者的社会功能。

与选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）不同的是，5-HT与去甲肾上腺素再摄取抑制剂度洛西汀已被研究证实对治疗纤维肌痛等疼痛症状有效［17］，同时研究表明，度洛西汀可显著改善重性抑郁障碍伴发的疼痛症状［18～21］。VAS最先在心理学中应用于对情绪的量化，因其能够准确地描述疼痛的程度，现已被大量研究用于评价急性和慢性疼痛，其有效性和灵敏度已得到广泛的肯定［22，23］。

本研究采用HAMA量表对度洛西汀与帕罗西汀治疗的伴有疼痛症状的GAD患者的焦虑程度及其临床疗效进行评定，同时使用VAS对患者的疼痛症状进行评价，以探寻度洛西汀对广泛性焦虑障碍及其伴发的疼痛症状的有效性。

研究结果显示，度洛西汀与帕罗西汀均可显著改善患者的焦虑症状，然而与帕罗西汀治疗的患者相比，研究组患者治疗后第8周末HAMA总分及躯体性焦虑因子分下降更为显著，表明度洛西汀较帕罗西汀对于改善患者焦虑的总体症状以及躯体症状方面具有更为显著的疗效。VAS评分的组间比较取得了类似的结果，与帕罗西汀组相比，度洛西汀治疗的患者在治疗后第8周末的总体疼痛、头痛、背痛、肩痛、醒时疼痛时间及影响日常活动等疼痛相关症状的改善更为显著。同时，研究显示，给予度洛西汀治疗后第8周患者其焦虑症状与疼痛症状显著缓解的比率较对照组患者显著增高。这表明度洛西汀对治疗伴有疼痛症状的广泛性焦虑障碍具有显著的优势。

本研究结果与既往国外研究结果相似。一项9周固定剂量与一项10周可调剂量的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究结果均发现［10，11］，度洛西汀可使GAD患者的HAMA总分及6项疼痛VAS评分降低。而一项为期55周的预防复发研究发现［8］，度洛西汀不仅可显著改善GAD急性期的焦虑与疼痛症状，而且给予度洛西汀维持治疗可持续改善GAD患者的疼痛症状，防止症状复发。

综上所述，由于GAD伴发疼痛可加重患者残疾、降低其生活质量以及提高医疗卫生服务的使用率［6］，因此选用对GAD和疼痛具有双重疗效的药物对上述各方面均具有有益的作用。度洛西汀治疗GAD的有效性已被国外五项大规模的双盲随机临床研究证实［8～11，13］，同时该药已被证实对持续性疼痛的动物模型有效［24］，临床研究也已发现其对糖尿病的神经病变［25］、纤维肌痛［17］及抑郁障碍伴发的疼痛［18］均有效。本研究表明与帕罗西汀相比，度洛西汀可显著改善GAD患者的总体焦虑程度及躯体性焦虑症状，同时可显著改善患者伴发的疼痛症状，说明SNRIs类药物度洛西汀可有利于GAD患者社会功能的全面恢复。

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作者单位：271103山东莱芜，新汶矿业集团莱芜中心医院

Effect of Duloxetine on painful physical symptoms in patients with generalized anxiety disorder．

ZHANG Fengyu．The Central Hospital of Laiwu，Laiwu 271103，China

【Abstract】Objective To investigate the effect of duloxetine on painful symptoms in patients with generalized anxiety disorder （GAD）．Methods A total of 55 GAD patients with painful physical symptoms were randomized into study group（28 cases）treated with duloxetine and control group（27 cases）treated with paroxetine for 8 weeks．All patients were assessed with Hamilton Anxiety Scale（HAMA）and Visual Analog Scale for pain（VAS）at baseline and at the endpoint of the treatment．Treatment Emergent Symptom Scale（TESS）was used to evaluate the safety．Results Compared with baseline，all factor scores of 6 items in VAS in study group decreased significantly at the endpoint（P＜0．01）．However，patients in control group showed significant decrease only in factor scores of overall pain，encephalalgia，dorsalgia and awake pain duration（P＜0．05）．Factor scores of all 6 items in VAS in study group were significantly lower than those in control group at the end of 8th week（P＜0．01）．Total response rate of GAD and remission rate of painful physical symptoms in study group were significantly higher than those in control group（P＜0．05）．Conclusion Duloxetine can improve anxiety symptoms and painful symptoms effectively in patients with GAD．

【Key words】Generalized anxiety disorder（GAD） Painful physical symptom Duloxetine Paroxetine

收稿日期：（2015－02－23）

doi：10．3969／j．issn．2095－9346．2015．04．010

【中图分类号】R749．7＋2

【文献标识码】A

【文章编号】2095－9346（2015）－04－0274－04