极化液对围术期老年患者室性心律失常和心率变异性的影响

赵俊文

(云南省昆钢医院, 云南 昆明, 650302)

极化液对围术期老年患者室性心律失常和心率变异性的影响

赵俊文

(云南省昆钢医院, 云南 昆明, 650302)

摘要:目的观察极化液(GIK)对非心脏手术老年患者围术期室性心律失常和心率变异性的影响。方法选取80例非心脏手术老年患者，并将其随机分为观察组和对照组，每组40例。2组患者均于术前给予常规准备，观察组术中根据血糖情况持续大剂量输注GIK。麻醉前及术后12、24、36、48 h应用标准视觉模拟评分法(VAS)对2组患者进行疼痛评分。术前12 h及术后12、24、36、48 h对2组患者发生各类室性心律失常的情况进行比较。对2组患者术前，术后第1、2天的各项心率变异性指标进行比较。结果手术开始时和结束时，观察组患者的血糖水平均显著低于对照组(P<0.05); 观察组在术后12～24 h、24～36 h和36～48 h的室性早搏次数增加的患者比例显著少于对照组(P<0.05); 观察组术后第2天的总功率(TP)、极低频功率(VLF)、正常R-R间期的标准差(SDNN)等指标均显著高于对照组(P<0.05)。结论在非心脏手术老年患者术中持续大剂量输注GIK能够缓解患者的应激性高血糖症状，降低室性心律失常的发病概率和心率的变异性。

关键词:极化液; 围术期; 老年患者; 室性心律失常; 心率变异性

心律失常是手术后常见的并发症之一，可在一定程度上影响手术治疗的效果和患者的康复过程，严重时甚至可导致患者死亡。手术的创伤、手术操作的直接刺激以及手术造成的自主神经紊乱等因素均可造成术后心律失常的发病风险升高。因此，多年来临床医生一直在努力从术前准备、术中干预和监控、术后监测等多个角度来降低术后心律失常的发生概率[1]。由于心脏功能的衰退，老年人群术后发生室性心律失常的概率较高，围术期的合理干预和密切监测是有效的防治措施。极化液(GIK)是一种具有代谢调节作用的组合溶液，最早是被应用于缺血心肌保护领域。近年来一些研究[2]证实了GIK在保护心肌功能、稳定心率、治疗心肌损害方面都具有独特的作用。本研究探讨GIK对非心脏手术围术期老年患者室性心律失常和心率变异性的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年1月—2013年1月本院收治的择期行腹部胃肠道、腰椎内固定或者下肢手术的患者80例作为研究对象，患者的年龄均大于65岁，ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级，排除急诊手术病例、凝血功能异常病例、合并有左束支或右束支传导阻滞、房颤、房扑及严重心功能不全的患者、合并高钾血症、低血糖、低血压的患者、治疗期间接受过β受体阻滞剂、胰岛素、地高辛或奎尼丁治疗的患者及对本研究药物有过敏史的患者。利用随机数字表将纳入的患者分为观察组和对照组，每组40例。观察组中男19例，女21例，年龄66～79岁，平均年龄为(75.2±4.3)岁，平均体质量为(61.8±8.6) kg; 全身麻醉为20例，硬膜外麻醉为20例，腹部手术为12例，腰椎手术为8例，下肢手术为20例。对照组中男20例，女20例，年龄66～78岁，平均年龄为(73.6±4.6)岁，平均体质量为(60.7±9.3) kg; 全身麻醉为21例，硬膜外麻醉为19例，腹部手术为12例，腰椎手术为9例，下肢手术为19例。2组患者性别构成、年龄、体质量、麻醉方式和手术种类比较均无显著差异(P>0.05)。

1.2麻醉方法

对所有患者给予常规术前准备，入室后给予心电图、无创血压和血氧饱和度监测，腹部和腰椎手术患者均采用气管插管全身麻醉，以氟呱利多与芬太尼混合剂(50∶1比例混合, 4.0 mL)、丙泊酚(1.0～1.5 mg/kg)顺式阿曲库铵(0.2 mg/kg)静脉注射进行麻醉诱导，气管插管后连接麻醉机，应用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h)进行全凭静脉麻醉维持，同时依据患者的情况给予顺式阿曲库按0.1 mg/kg静脉注射维持肌松。下肢手术采用腰部硬膜外联合麻醉，于蛛网膜下腔注入布比卡因(0.5%，7～12 mg), 麻醉平面控制在T10左右，术中可依据患者的情况追加利多卡因、左旋布比卡因。分别在麻醉前、手术开始、手术结束等时点对所有患者的末梢血糖进行检测，观察组患者在检测血糖后即开始输注GIK(输注方案为50%葡萄糖50 mL+胰岛素10 IU+10%氯化钾13 mL), 输注速度为0.4 mL/(kg·h), 当患者血糖值<4.0 mmol/L时停止输注，并于15 min后测血糖，当血糖低于3.0 mmol/L时，给予20～40 mL的50%葡萄糖静脉注射维持血糖。

1.3观察指标

在麻醉前及术后12、24、36、48 h应用标准视觉模拟评分法(VAS)对2组患者进行疼痛评分；在术前12 h及术后12、24、36、48 h应用动态心电图携带式记录盒(美国美高仪公司生产)对2组患者发生各类室性心律失常的情况进行检测和比较；对2组患者术前，术后第1、2天的各项心率变异性指标进行检测和比较。

1.4统计学处理

所有数据应用EXCEL建立数据库，应用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析，服从正态分布的计量资料应用重复测量资料方差分析或t检验进行处理，不服从正态分布的数据进行自然对数转换使之服从正态分布后应用重复测量资料方差分析或t检验进行处理，计数资料采用卡方检验进行处理，均以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组患者手术前后VAS评分的比较

重复测量数据方差分析显示，2组患者的VAS评分的组间差异(不同处理组之间的差异)和组内差异(不同时点之间的差异)均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.22组患者手术中各时点血糖水平的比较

重复测量数据方差分析显示，2组患者的血糖水平的组间差异(不同处理组之间的差异)和组内差异(不同时点之间的差异)均有统计学意义(P<0.05); 对照组患者在手术开始时和手术结束时的血糖水平均显著高于麻醉前(P<0.05), 观察组患者在手术开始时的血糖水平显著高于麻醉前(P<0.05)，在手术结束时与麻醉前的血糖水平无显著差异(P>0.05)，且在手术开始时和手术结束时，观察组患者的血糖水平均显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.32组患者术后发生室性心律失常情况的比较

观察组在术后12～24 h、24～36 h和36～48 h发生室性早搏次数增加的患者比例显著少于对照组(P<0.05), 而2组在手术开始至术后12 h时段发生室性早搏次数增加的患者比例无显著差异(P>0.05), 2组各时段中发生其他类型室性心律失常次数增加的患者比例的差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表1　2组患者手术前后VAS评分的比较

表2　2组患者手术中各时点血糖水平的比较　mmol/L

与麻醉前比较，*P<0.05; 与对照组比较，#P<0.05。

表3　2组患者术后发生室性心律失常情况的比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

2.42组患者手术前后心率变异性的比较

2组患者在术后第1、2天的总功率(TP)、低频功率(LF)、高频功率(HF)、极低频功率(VLF)、正常R-R间期的标准差(SDNN)、每5 min正常R-R间期平均值的标准差(SDANNindex)、每5 min正常R-R间期标准差(SDNNindex)、相邻正常R-R间期差值的均方根(rMSSD)等指标均较术前显著下降(P<0.05)，而观察组患者在术后第2天的TP、VIF、SDNN等指标均显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4　2组患者手术前后心率变异性的比较

与术前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3讨论

术后心律失常是一种常见的术后并发症，窦性心动过速、心房颤动和早搏等是术后心律失常的常见类型，年龄、心电表现、高血压、低血钾、冠心病、糖尿病、肺功能障碍等均是与术后心律失常发病相关的高危因素[3]。室性心律失常是术后心律失常的严重类型，而严重的术后恶性室性心律失常一般发生在65岁以上的老年患者人群，心胸外科手术患者、开腹手术患者、合并有心肺疾患的患者是高发人群。在老年术后心律失常患者中，高危室性早搏(HRVEB)一般见于高血压病和冠心病患者，此类患者的SDNN和HRV三角指数等指标的下降最显著，而且男性的HRV三角指数明显低于女性[4]，而且发生HRVEB的患者术前LF和VLF显著低于未发生HRVEB的患者，术后第2天的TP、HF、LF、VLF也显著低于未发生HRVEB的患者，其发病可能与围术期自主神经功能障碍有关。恶性的室性心律失常可对老年患者的手术效果产生严重的影响，甚至可危及老年患者的生命。

早在20世纪60年代，学者首次提议将应用GIK用于急性心肌梗死的治疗，早期的一些研究均证实了GIK在治疗心肌损伤性疾病的效果，但随后的一些临床研究又对于GIK在心肌梗死治疗中的效果给出了否定的结论，由于GIK疗效的不确定性，是否能将其广泛应用于临床一直存在争议[5]。常规GIK的组分主要有葡萄糖、胰岛素和氯化钾，该组合不仅提供了保护心肌功能所需的葡萄糖和氯化钾，而且突出了胰岛素的作用，胰岛素长期以来一直被用作糖尿病患者血糖控制的基本临床用药。近年来的研究发现，胰岛素信号也参与了正常心血管功能的维系，胰岛素信号缺失可引发心血管功能障碍，与心血管疾病的发生和发展具有密切的关系。有研究[6]结果显示，胰岛素具有激活心血管内源性蛋白激酶B-内皮型氧化亚氮合酶系统的作用，可通过氧化亚氮发挥心血管保护作用，这一信号机制在维系心血管健康及治疗缺血性心脏病过程中发挥着关键的作用。近年来的多项研究[7]均证实了GIK在心肌功能保护方面的作用，如应用极化液治疗顽固性心力衰竭可提高患者的治疗有效率，提高患者的血氧饱和度、收缩压、每搏量、左室射血分数、尿量并降低患者的心率。还有研究结果显示，GIK能够缓解体外循环下心脏手术导致的心肌损伤、应激性高血糖、乳酸增高、心肌收缩功能降低等症状，对患者的心肌细胞发挥明显的保护作用，这与GIK有效激活Akt通道、降低己糖胺活性有关[8]。

本研究结果显示，2组患者的VAS评分的组间差异和组内差异均无统计学意义(P>0.05)，说明术中持续大剂量输注GIK不会影响手术的镇痛效果；对照组患者在手术开始时和手术结束时的血糖水平均显著高于麻醉前(P<0.05), 观察组患者在手术开始时的血糖水平显著高于麻醉前(P<0.05), 在手术结束时与麻醉前的血糖水平的差异无统计学意义(P>0.05), 而且在手术开始时和手术结束时，观察组患者的血糖水平均显著低于对照组(P<0.05), 说明术中持续大剂量输注GIK可有效缓解术中的应激高血糖症状，稳定老年患者的血糖水平。观察组在术后12～24 h、24～36 h和36～48 h时间段发生室性早搏次数增加的患者比例显著少于对照组(P<0.05), 说明术中持续大剂量输注GIK有助于降低非心脏手术老年患者术后发生室性早搏的概率; 2组患者在术后第1、2天的TP、LF、HF、VLF、SDNN、SDANNindex、SDNNindex、rMSSD等指标均较术前显著下降(P<0.05), 而观察组患者在术后第2天的TP、VIF、SDNN等指标均显著高于对照组(P<0.05), 说明术中持续大剂量输注GIK有助于降低心率的变异度和血流动力学指标的波动，有助于保护老年患者的心肌功能，确保非心脏手术老年患者围术期的安全。

参考文献

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[3]卢金修, 荣林, 赵瑞兴. 食管癌术后心律失常的高危因素及围术期处理的研究分析[J].中国医药指南, 2013, 11(24): 510.

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[5]王敏, 杨人强.极化液治疗急性冠脉综合征的研究进展[J].广东医学, 2013, 34(14): 2266.

[6]喻秋王君, 高峰, 马新亮.重访GIK—谈极化液心脏保护与胰岛素强化治疗[J]. 医学争鸣, 2011, 2(6): 34.

[7]陈春林.极化液心衰合剂治疗顽固性心力衰竭的效果观察[J].中外医学研究, 2013, 11(6): 36.

[8]赵堃, 郑奇军, 金振晓, 等.改良极化液对体外循环小型猪动物模型心肌保护作用[J]. 中国体外循环杂志, 2012, 10(3): 175.

Influence of glucose-insulin-potassium solution

on ventricular arrhythmia and heart rate variability

of elderly patients in perioperative period

ZHAO Junwen

(YunnanKungangHospital,Kunming,Yunnan, 650302)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the influence of glucose-insulin-potassium solution (GIK) on the ventricular arrhythmia and heart rate variability in the perioperative period of the elderly patients underwent non cardiac operation. MethodsA total of 80 elderly patients with non cardiac operation were randomly divided into observation group and control group, 40 cases in each group. The patients in both groups were conducted with the same preoperative preparation, and the patients in the observation group were treated with continuous high dose infusion of GIK in the operation according to the blood sugar level. Before anesthesia and in the postoperative 12, 24, 36 and 48 hours, standard visual analogue scale (VAS) was applied to record pain scores of the patients in both groups. In the preoperative 12 hours and postoperative 12, 24, 36 and 48 hours, the various ventricular arrhythmias of the patients in both groups were detected and compared. Before the surgery and on the first and second day after the operation, the indexes of heart rate variability were detected and compared. ResultsAt the beginning and the end of the operation, the blood sugar level in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). In the periods of postoperative 12 to 24 hours, 24 to 36 hours and 36 to 48 hours, the proportions of the patients with increasing incidence of ventricular premature beat in the observation group were significantly less than those in the control group (P<0.05). On the postoperative second day, the total power (TP), very low frequency power (VLF), normal R-R interval standard deviation (SDNN) of the observation group were significantly higher than those of the control group

(P<0.05). ConclusionThe continuous large dose infusion of GIK can alleviate hyperglycemia

symptoms of the elderly patients underwent non cardiac operation and reduce the incidence of ventricular arrhythmia and the variability of heart rate.

KEYWORDS:glucose-insulin-potassium solution; perioperative period; elderly patients; ventricular arrhythmia; heart rate variability

收稿日期:2014-06-20

中图分类号:R 541.7

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)03-036-04

DOI:10.7619/jcmp.201503010