改良吸痰方法在防治机械通气患者呼吸机相关性肺炎的作用观察及影响因素

陈海为, 梁　朋, 苏　宁, 温建华, 苏美华

(广西壮族自治区梧州市人民医院 重症医学科, 广西 梧州, 543000)

改良吸痰方法在防治机械通气患者呼吸机相关性肺炎的作用观察及影响因素

陈海为, 梁朋, 苏宁, 温建华, 苏美华

(广西壮族自治区梧州市人民医院 重症医学科, 广西 梧州, 543000)

摘要:目的探讨改良吸痰方法在防治机械通气患者呼吸机相关性肺炎的作用及影响因素。方法分析本院行呼吸机机械通气患者512例临床资料，对照组200例采用开放式气管内吸痰，实验组312例采用密闭式气管内吸痰；比较2组患者吸痰前后指脉血氧饱和度、SpO2恢复到基线水平的时间、气道峰压及呼吸机相关性肺炎发生率，观察2组吸痰方法的不良反应。结果实验组呼吸机相关性肺炎发生率、病死率明显低于对照组(P<0.05); 实验组患者SpO2恢复到基线水平的时间均优于对照组(P<0.05)。结论 采用密闭式气管内吸痰法有助于提高吸痰效果，减少呼吸机相关性肺炎的发生，值得推广。

关键词:吸痰法; 呼吸机相关性肺炎; 机械通气

呼吸机相关性肺炎(VAP)是因应用机械通气的重病患者发生吞咽功能障碍[1-2], 使口咽部分泌物经人工气道囊与气管内壁间隙直接进入下呼吸道，大量病菌被吸入，导致相关并发症发生，严重危及患者生命[3-5]。为了预防并减少VAP发生，本院护理组2013年1月—2014年6月对机械通气患者实施密闭式气管内吸痰(CS), 取得了良好的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

2013年1月—2014年6月本院收治512例患者, 对照组200例采用传统的吸痰方法，其中男128例，女72例，年龄21～79岁，平均(64.6±9.2)岁，平均病程(13.9±3.8) d, 患者原发病为外伤180例，重症感染、脑梗死、肾衰等内科疾病90例。实验组312例采用改良吸痰方法，其中男192例，女120例，年龄18～73 岁，平均(66.1±8.5)岁，平均病程(15.1±2.9) d, 患者原发病为外伤168例，重症感染、脑梗死、支气管哮喘等内科疾病74例。2组患者的临床资料比较无显著性差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2　机械性通气及护理方法

2组患者均按常规行气道管理，气管插管内气囊为高容低压气囊，其内压力保持25～30 cmH2O, 呼吸机设置为容量控制通气，患者没有自主性呼吸，呼吸机参数设置为触发灵敏度2 L/min, 潮气量6～8 mL/kg, 呼吸频率12～18次/min, 吸气时间1.5 s, 呼吸末正压通气5 cmH2O, 并根据病情随时调整。每日湿化液200 mL左右持续气道湿化，温度恒定为32 ℃, 每2 h吸痰1次，每次吸痰持续时间<15 s, 保持气道尽可能通畅。

1.3　吸痰方法

1.3.1密闭式气管内吸痰方法：常规无菌操作，吸痰时左手持中心负压吸引与吸痰管的连接处，用左手拇指或食指来控制吸引阀，沿着气管插管，用右手将吸痰管插入至前端超出气管插管前端1 cm内。此时左手拇指按下吸引阀开关，将吸痰压力控制在40～53.3 kPa, 连续负压吸痰15 s后在吸引的同时旋转退出吸痰。如遇痰液黏稠者可以从气道湿化接头处冲入湿化液给予气道湿化，停止吸痰后把吸痰管回抽至薄膜护套处于拉直的位置，再次按下吸引阀，吸入适量冲洗液冲洗管腔内的痰液。

1.3.2开放式气管内吸痰方法：常规无菌操作，吸痰前给予患者2 min纯氧吸入后将气管插管与呼吸机断开，常规湿化呼吸道，将吸痰管插入超出气管插管前端1 cm内深度后，连续负压吸引15s后,撤出吸痰管，再次重新连接呼吸机。

1.4　观察指标

记录吸痰前2 min、吸痰后0.5 min平均动脉压(MAP)、动脉血氧分压[p(O2)]、动脉血二氧化碳分压[p(CO2)]、动脉血氧饱和度(SaO2), 并连续监测脉搏血氧饱和度(SpO2)。记录每次吸痰后SpO2恢复至基线水平所需时间。比较分析2组患者吸痰前后痰鸣音评分改善情况、气道峰压下降幅度及呼吸机相关性肺炎发生率，并观察2组吸痰方法的不良反应如心率增快、刺激性呛咳、呼吸窘迫、气道黏膜损伤出血等因素，综合评价2种吸痰方法的安全性及有效性，分析改良吸痰方法的临床应用价值。痰鸣音改善计分方法：痰鸣音消失为3分，痰鸣音减轻为2分，痰鸣音未减轻为1分[6]。

1.5　统计学方法

采用SPSS 19.0进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用(±s)表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1　2组患者不同吸痰方法吸痰效果及不良反应

2组患者均顺利吸出痰液，成功率100%, 实验组在死亡例数及VAP发生率上优于对照组，差异具有显著性(P<0.05); 实验组在吸痰后SpO2下降幅度、SpO2恢复至基线水平的时间、气道峰压下降幅度及痰鸣音改善评分上优于对照组，差异具有显著性(P<0.05)，见表1。

表1　2组患者不同吸痰方法吸痰效果比较(±s)

表1　2组患者不同吸痰方法吸痰效果比较(±s)

组别痰鸣音改善评分/分气道峰压下降幅度/cmH2OSpO2下降幅度/%SpO2恢复时间/s死亡/[n(%)]对照组(n=200)1.69±0.511.62±1.135.95±3.0560.8±28.335(17.5)实验组(n=312)2.61±0.36*2.66±1.09*3.25±2.10*40.2±30.5*32(10.3)*

与对照组比较，*P<0.05。

2.2　2组患者不同吸痰方法吸痰前后血气分析的比较

开放式气管内吸痰后0.5 min患者平均动脉压显著升高，动脉血氧分压、动脉血氧饱和度、脉搏血氧饱和度显著降低，与吸痰前2 min时比较差异有显著性意义(P<0.05)。密闭式气管内吸痰后0.5 min患者平均动脉压显著升高，动脉血氧分压、动脉血氧饱和度、脉搏血氧饱和度也降低，但与吸痰前2 min比较无显著性差异(P>0.05), 见表2。

表2　开放式气管内吸痰前后血气分析比较(±s)

表2　开放式气管内吸痰前后血气分析比较(±s)

时间p(O2)/mmHgp(CO2)/mmHgSaO2/%SpO2/%MAP/mmHg前2min120.8±30.534.2±5.697.1±0.997.6±1.491.1±12.4后0.5min110.2±22.8*32.9±5.1*96.8±1.7*96.9±3.2*97.5±10.4*

与前2 min比较，*P<0.05。

2.3　2组患者不同吸痰方法不良反应及VAP发生率比较

实验组患者在吸痰时呼吸窘迫及呼吸机相关性肺炎发生上明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05); 在心率加快及呛咳的发生率上，实验组虽低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表3　2组患者不同吸痰方法不良反应比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

3讨论

临床上呼吸机机械通气已经作为抢救和治疗各种呼吸衰竭并提供呼吸支持的常见手段，但由于危重症患者口腔及呼吸道分泌物的积聚容易产生痰液，既影响了呼吸气流的通畅性，也可导致细菌感染，由此引起的呼吸机相关性肺炎是常见的院内感染之一，处理不当甚至会导致患者死亡[7-9]。在预防和治疗呼吸机相关性肺炎上，临床上除了应用抗生素抗感染治疗外，彻底地及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅对呼吸机相关性肺炎的防治也是非常有效的预防措施，而吸痰是则清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅的重要护理措施之一[10-12]。

本研究实验组采用密闭式气管内吸痰，8%的患者出现呼吸窘迫，患者SpO2下降幅度仅(3.25±2.1)%，SpO2恢复到基线水平的时间(40.2±30.5) s, 对照组患者采用开放式吸痰，47%的患者出现呼吸窘迫，患者SpO2下降幅度达(5.95±3.05)%，SpO2恢复到基线水平的时间(60.8±28.3) s。这主要是因为在吸痰的过程中暂停呼吸机，虽然之前给予适量的纯氧吸入，但患者仍旧处于缺氧状态。对于存在通气换气障碍的患者则会加重缺氧，在进行负压吸引时，会吸走肺内部分气体而使肺容积下降,肺泡内压降低,产生通气或血流比例失调，从而加重低氧血症。而密闭式气管内吸痰不需要脱离呼吸机，吸痰过程中可以保持持续通气，可以最大限度地减少气道压力变化，防止肺泡的萎陷, 因此可以维持吸痰前后PaO2的基本稳定性，避免了低氧血症的发生[13-14]。实验组患者吸痰后气道峰压下降幅度及痰鸣音改善评分分别为(2.66±1.09) cmH2O及(2.61±0.36)分，对照组患者吸痰后气道峰压下降幅度及痰鸣音改善评分分别为(1.62±1.13) cmH2O及(1.69±0.51)分，吸痰效果明显优于对照组，体现了密闭式气管内吸痰的优越性及安全性。皮红英等[15]报道的开放式吸痰后患者SpO2恢复至吸痰前水平所需时间为(10.07±8.86) min，密闭式气管内吸痰后患者SpO2需(0.57±0.85) min恢复至吸痰前水平，开放式吸痰后患者p(O2)、SaO2、SpO2显著降低，与吸痰前比较差异有显著性意义(P<0.05)。密闭式气管内吸痰后患者p(O2)、SaO2、SpO2亦降低，但与吸痰前比较无显著性差异(P>0.05)，本组研究数据与之基本相同。

本研究中，采用密闭式气管内吸痰的312例患者中，有62例发生呼吸机相关性肺炎，发生率为19.9%, 而对照组采用开放式吸痰的200例患者中，有100例发生呼吸机相关性肺炎，发生率为50%, 因此可以看出密闭式气管内吸痰的呼吸机相关性肺炎发生率明显优于开放式吸痰。有文献报道开放式吸痰引起的交叉感染是无法避免的，密闭式吸痰能够降低来自呼吸道的环境污染，还可以降低肺部感染率。究其原因，主要是归功于密闭式吸痰时直接从气管插管内插入吸痰管，在密闭的薄膜内操作，既降低了吸痰管在空气中暴露的时间，又使患者的气道与外界环境相对隔离；吸痰管外面加有保护套，吸痰操作时不会直接接触吸痰管；密闭式吸痰操作方便，时间较短；密闭式吸痰可降低病房空气菌落计数，降低交叉感染概率[16-18]。

本研究的局限性在于2组数据例数不等，患者的随访时间有限，在后续的研究中将增加对照组例数及随访时间。综上所述，采用密闭式气管内吸痰法有助于提高吸痰效果，减轻患者呼吸道

损伤，减少呼吸机相关性肺炎的发生，具有明显的安全性及实用性，值得大力推广。

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The value and the influencing factors of modified sputum-sucking method in prevention and treatment of ventilator-associated pneumonia in patients with mechanical ventilation

CHEN Haiwei，LIANG Peng, SU Ning, WEN Jianhua, SU Meihua

(ICU,WuzhouPeople′sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Wuzhou,Guangxi, 543000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the value and the influencing factors of the modified sputum-sucking method on in prevention and treatment of ventilator-associated pneumonia in patients with mechanical ventilation. MethodsThe clinical data of 512 patients with mechanical ventilation were retrospectively analyzed, the control group with 200 cases was applied the open endotracheal sputum suction while the study group with 312 cases was carried out closed endotracheal sputum suction, the pulse oxygen saturation, peak airway pressure, and the incidence of ventilator-associated pneumonia were analyzed. ResultsCompared with the control group, the incidence and mortality of ventilator-associated pneumonia of study group were lower than that in the control group (P<0.05) .The time of SpO2back to basis level of study group was better than that in the control group(P<0.05). ConclusionThe modified sputum-sucking method can reduce respiratory tract damage and decrease the incidence of ventilator-associated pneumonia, so it is worthy of spreading.

KEYWORDS:sputum-sucking method; ventilator-associated pneumonia; mechanical ventilation

收稿日期:2015-03-15

中图分类号:R 472.9

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)14-027-03

DOI:10.7619/jcmp.201514009