临床护理路径在急性脑梗死吞咽障碍中的应用研究

顾志娥, 俞　龙, 刘必琴, 秦长江

(江苏省苏北人民医院 神经内科, 江苏 扬州, 225001)

临床护理路径在急性脑梗死吞咽障碍中的应用研究

顾志娥, 俞龙, 刘必琴, 秦长江

(江苏省苏北人民医院 神经内科, 江苏 扬州, 225001)

摘要:目的探讨临床护理路径在急性脑梗死吞咽障碍患者中的应用效果。方法选取急性脑梗死后吞咽障碍患者60例按入院时间段分为对照组和观察组各30例，对照组在药物治疗基础上采取常规护理方法，观察组在药物治疗基础上采取临床护理路径实施护理，内容包括吞咽功能评估、健康宣教、心理护理、摄食训练、基础训练、康复训练、试食、出院指导、电话跟踪随访服务1周。住院第15天采用自行设计的有关吞咽障碍的知识问卷、洼田饮水试验评估患者掌握吞咽障碍知识的程度和吞咽障碍程度改善的情况，并记录上述时间内患者并发症(吸入性肺炎和营养不良)发生情况。结果观察组患者吞咽障碍知识知晓率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 观察组吞咽障碍改善总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 观察组吸入性肺炎和营养不良的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论应用临床护理路径可以有效提高患者及其家属有关吞咽障碍的知识水平、有效改善患者吞咽障碍程度、显著降低吞咽障碍并发症的发生率，值得临床推广应用。

关键词:临床护理路径; 急性脑梗死; 吞咽障碍; 效果

临床护理路径(CNP)是指依据每日标准护理计划，为一类特殊患者所设定的住院患者护理模式，其特点是有严格的工作顺序，有标准的时间要求，能够指导护士有预见性地、主动地开展工作，同时也可以使患者更明确自己的护理目标，自觉参与疾病护理过程，以最经济的方式取得最佳的疗效[1]。吞咽障碍是急性脑梗死患者常见的临床表现，发生率高达50%[2]。吞咽障碍可引起吸入性肺炎、窒息、营养不良等并发症，是导致患者生活质量下降、病死率升高的重要因素之一[3]。既往有研究[4]显示，对住院脑梗死吞咽障碍患者采用临床护理路径进行护理能取得较好的临床效果。本研究以CNP为指导对急性脑梗死吞咽障碍患者建立从入院至出院后1周的护理方法，帮助患者掌握吞咽障碍相关知识，提高了临床疗效，减少了并发症的发生，现将方法及结果报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2014年1—12月在本科住院的急性脑梗死后吞咽障碍患者60例为研究对象。纳入标准: ① 所有病例均符合第4届全国脑血管疾病学术会议通过的标准，均经CT或MRI确诊为急性脑梗死[5]; ② 意识清楚，生命体征平稳; ③ 洼田饮水试验≥Ⅲ级; ④ 能配合治疗及全程随访。排除标准: ① 其他原因所致吞咽障碍; ② 意识不清者; ③ 有感觉性失语并影响训练者; ④ 中途失访的患者。设2014年1—6月收治的30例患者为对照组，男18例，女12例，年龄(65.2±6.4)岁，病程(37.5±10.3) d; 设2014年7—12月收治的30例患者为观察组，男16例，女14例，年龄(64.7±6.5)岁，病程(36.8±11.5) d。2组患者的年龄、性别、吞咽困难程度及文化程度等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

1.2.1对照组：在药物治疗基础上实施常规护理方法，做好患者住院期间的健康教育工作，即向患者及家属讲解进食要求及注意事项，口头给予简单的吞咽康复指导。

1.2.2观察组：在药物治疗基础上采用临床护理路径对患者进行护理。具体方法如下: ①由临床经验丰富的医护人员共同修订吞咽困难患者的治疗及管理流程，并建立实施表格; ②全体护理人员接受统一培训并通过理论知识考核与现场模拟评估，使其能单独胜任脑梗死后吞咽困难的康复护理工作; ③ 入院第1天，根据洼田饮水试验评定标准[6]完成患者吞咽功能评估，保持患者口腔清洁; ④ 入院第2天，给予健康宣教，对洼田饮水试验Ⅲ～Ⅳ级患者进行摄食训练，即进食环境、进食体位、饮食选择、进食方法、进食速度及量、进食器具等；对洼田饮水试验Ⅴ级患者进行鼻饲护理; ⑤ 入院第3～5天，实施心理指导，评估进食情况，进行预防误吸的方法指导; ⑥ 入院第6～9天，对患者进行吞咽基础和康复训练，即舌肌训练、唇肌训练、咀嚼肌训练、颊肌训练、咽部冷刺激、屏气发声训练、咽反射治疗等; ⑥ 入院第10～14天，对鼻饲者进行试食，告知并发症的预防和处理方法; ⑦ 入院第15天，再次给予吞咽功能评估; ⑧ 入院第16～21天，做好出院指导，包括服药、吞咽康复训练等; ⑨ 出院后电话跟踪随访服务1周。

1.3　观察指标

1.3.1吞咽障碍知识知晓率：于治疗第14天采用问卷方式对患者脑卒中吞咽障碍护理相关知识了解程度进行调查。完全掌握，指对吞咽障碍基本知识、吞咽训练目的、具体方法、摄食注意事项、并发症预防及应急处理措施完全知晓；部分掌握，指对上述知识部分掌握，但尚不全面；未掌握，指对上述知识完全不知晓。

1.3.2临床疗效评价：于治疗第14天采用洼田饮水试验进行疗效评价。治愈，指吞咽困难消失，饮水试验评定为Ⅰ级；有效，指吞咽困难明显改善，饮水试验评定为Ⅱ级；无效，指吞咽困难改善不明显，饮水试验评定为Ⅲ级以上。总有效=治愈+有效。

1.3.3并发症发生率评价：吸入性肺炎的诊断标准为有误吸史，X 线胸片可见新的浸润影像，咳嗽、咳痰，体温超过37.6 ℃或呼吸困难。营养不良采用简易营养评价精法[7]进行评价。

1.4　统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用秩和检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1　2组患者吞咽障碍知晓率比较

观察组中对吞咽障碍基本知识、吞咽训练目的、吞咽训练方法及吞咽训练注意事项、并发症的预防及应急处理方面知识完全掌握者18例(占60%), 部分掌握者9例，未掌握者3例，对照组患者中完全掌握者3例(占10%), 部分掌握者20例，未掌握者7例。2组患者对吞咽障碍知识知晓率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2　2组患者临床疗效比较

结果显示，观察组患者吞咽功能改善情况显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者临床疗效比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

2.3　2组患者并发症发生情况比较

观察组中发生吸入性肺炎6例(占20.0%)、营养不良3例(占10.0%), 对照组中发生吸入性肺炎16例(占53.3%)、营养不良10例(占33.3%)。观察组患者的并发症发生率均显著低于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

临床护理路径提高了护士健康宣教的力度[8]。王爱丽等[9]研究显示，运用CNP实施健康教育能提高患者及其家属对疾病的认知程度。2014年7月起本科护理人员依照CNP及时向患者或其家属讲解吞咽障碍的基本知识、吞咽训练的目的、方法及注意事项、并发症的预防及应急处理等，护士长则通过CNP进行质控，保证了健康教育的实效，避免了传统健康教育因缺乏针对性而导致的效果不佳，有助于加强患者对疾病知识的掌握。本研究结果显示，观察组患者对吞咽障碍知识的知晓率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。依据CNP给予的健康教育，可以规范护士实施健康教育的行为，抓住每一个环节，有重点、有针对性地合理安排健康教育，从而避免护士由于经验不足而造成低效性宣教。

临床护理路径是一种跨学科、综合的整体护理模式，可使护理标准化，以患者入院到出院期间每天的成效护理作为标准值，其功能是运用图表形式提供有序性和时间性的有效照顾[10]。临床护理路径的实施，使临床护理工作环环相扣，层层落实，无论哪一能级的护士都能按照路径要求采取干预措施，减少了工作中的不确定感，有利于吞咽障碍患者的康复[11]。脑梗死患者由于神经功能损伤，吞咽功能受到很大的影响，相关肌肉活动能力下降，但有效的治疗和护理可使患者吞咽功能恢复有着较大的可能性。本研究对脑梗死吞咽障碍患者采用临床护理路径模式进行护理后，护士每天按照路径指引主动对患者进行吞咽功能评估、基础训练、摄食训练、康复训练及心理干预等，责任组长每日评价实施效果、及时纠偏，护士长则通过其对护理人员加强质量控制。路径式护理为患者提供了有计划及预见性的主动护理，保证了不同能级护士为患者提供同质化护理，使患者能在最合理的时间内接受有效的治疗和护理，提高了临床治疗效果。本研究结果显示，护理后，观察组患者的吞咽功能恢复的总有效率为90%, 显著高于对照组(P<0.05), 表明规范的路径式护理改善了患者的吞咽功能，提高了护理质量。

吞咽障碍可导致卒中患者营养不良[12]。早期识别和处理吞咽问题及误吸，对预防吸入性肺炎作用显著[13]。2014年下半年，患者入院后责任护士即依据路径内容及时给予吞咽功能评估，并根据评估结果进行针对性护理干预，即洼田饮水试验Ⅲ～Ⅳ级者给予摄食训练、洼田饮水试验Ⅴ级者则给予鼻饲护理，同时关注患者每日进食情况，给予正确的进食指导，保证患者能够摄取足够的营养。对于鼻饲者，责任护士每日关注患者的鼻饲量和总热量的摄入，及时告知其或家属未经得医生同意不能私自进食或喂食，并对陪护人员进行防误吸知识及基本护理技能培训等。本研究结果显示，护理后观察组患者吸入性肺炎和营养不良的发生率均显著低于对照组患者(P<0.05)，提示路径式护理可有效减少不良预后的发生，对提高患者的后期生存质量有着重要意义。

临床护理路径是集循证护理、预见护理、整体护理、质量保证以及持续改进的护理标准化方法等为一体的科学的护理模式[14]。临床护理路径使责任护士按照标准的护理程序向患者提供全方位的护理，促进患者主动参与护理过程，因此可以达到较好的护理效果[15]。应用CNP对急性脑梗死吞咽障碍患者进行系统、连续及全面的吞咽功能评估、摄食训练、并发症防范及处理、基础训练、康复训练及心理干预等，可有效提高患者及家属对疾病的认知程度，改善患者吞咽功能，使患者尽早建立良好的吞咽反射功能，减少并发症的发生，提高患者的生活质量，值得临床推广应用。

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Application research of clinical nursing pathway in swallowing disorder patients with acute cerebral infarction

GU Zhie, YU Long, LIU Biqin, QIN Changjiang

(The502ndWardofNeurologicalDepartment,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

ABSTRACT:ObjectiveTo study the application effect of clinical nursing pathway in swallowing disorder patients with acute cerebral infarction. MethodsA total of 60 swallowing disorder patients with acute cerebral infarction hospitalized in our department the patients were divided into control group with 30 cases and the observation group with 30 cases according to admission time. The control group was given the routine nursing while the observation group was given clinical nursing pathway on the basis of control group, including swallowing function assessment, health education, psychological nursing, feeding training, basic training and rehabilitation training, diet test, discharge guidance, and one-week telephone follow-up service. On the 15th day after admission, questionnaire and kubota drinking water test was used to evaluate the extent of the mastery of swallowing disorder knowledge and improvement of swallowing disorder, and the complications occurrence (aspiration pneumonia and malnutrition) was recorded. ResultsThe awareness of swallowing disorder knowledge in the observation group was higher than that in the control group, the difference was statistically significant(P<0.05). The improvement of total efficacy rate in the observation group was higher than that in the control group, the difference was statistically significant(P<0.05). The occurrence rate of aspiration pneumonia and malnutrition in the observation group was lower than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). ConclusionClinical nursing pathway can effectively increase the level of swallowing disorder knowledge in patients and their families, improve the degree of swallowing disorder, reduce theincidence of complications of swallowing disorder, so it is worthy of widely pro motion in clinic.

KEYWORDS:clinical nursing pathway; acute cerebral infarction; swallowing disorders; effect

通信作者:俞龙, E-mail: yzsbyywjf@163.com

收稿日期:2015-02-26

中图分类号:R 473.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)14-007-04

DOI:10.7619/jcmp.201514003