认知刺激疗法治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者急性期认知功能障碍的护理

赵　欣, 孙晶晶, 何高利, 武　燕

(南京军区南京总医院, 江苏 南京, 210002)

认知刺激疗法治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者急性期认知功能障碍的护理

赵欣, 孙晶晶, 何高利, 武燕

(南京军区南京总医院, 江苏 南京, 210002)

摘要:目的探讨认知刺激疗法治疗蛛网膜下腔出血患者急性期认知功能障碍的观察和护理。方法对30例Hunt-Hess分级Ⅰ级～Ⅱ级颅内动脉瘤性ASH患者，随机分2组，实验组15例行认知刺激疗法、综合护理干预及出院后康复指导，对照组15例行常规治疗。采用简易精神状态检查量表(MMSE)、词语流畅性测验、视觉再生、连线测验对患者干预前后进行分析评定。结果患者认知功能及日常生活能力得到显著改善(P<0.05)。结论认知刺激疗法促进了患者认知功能的改善，缩短了患者回归工作岗位的时间。

关键词:蛛网膜下腔出血; 认知功能障碍; 认知刺激疗法; 护理

认知指人脑反映客观事物的特征与联系, 并揭示事物对人的意义与作用的心理活动，包括感觉、知觉、注意、智能、记忆、思维、自知力和定向力等心理活动。动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)具有较高的致死率和致残率，即使术后恢复良好、无躯体功能障碍的患者中也有约50%的患者由于认知功能障碍而影响生活质量[1]。因此，对动脉瘤性蛛网膜下腔出血后认知功能障碍的有效治疗和护理越来越受到重视[2]。本科自2012年10月—2013年7月共收治30例Hunt-Hess分级Ⅰ级～Ⅱ级颅内动脉瘤患者，对蛛网规模下腔出血急性期认知功能障碍进行认知刺激治疗，取得一定的效果，现将护理体会报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本组30例颅内动脉瘤患者中，男9例，女21例，平均年龄(52.80±7.96)岁。本组患者均符合以下条件：均经头颅CT证实存在SAH；经DSA或CTA检查证实有颅内动脉瘤并排除动静脉畸形等其他神经系统疾病；术前神经心理测试证实存在认知功能损害；病前无神经、精神和心理疾病史。所有患者均在全麻下经股动脉穿刺插管、置鞘，微导管经导引导管至动脉瘤处，使用铂金可脱弹簧圈填塞动脉瘤。患者术后无脑血管痉挛、再次出血、脑积水等并发症。30例患者随机分为2组，实验组15例，男3例，女12例，平均(51.80±8.36)岁；对照组15例，男6例，女9例，平均(53.80±7.67)岁。

1.2　神经心理学测定

患者分别在出血后1～13 d内、介入栓塞治疗后第14天及出院后6个月，经患者家属知情同意后，各完成1次认知功能检查。检查项目包括：简易精神状态检查量表(MMSE)；词语流畅性测验；视觉再生；连线测验。

1.3　认知功能损害测定

MMSE检查以≥28分为正常，≤23分为认知功能损害。词语流畅性测验、数字广度、视觉再生以标准分小于常模平均值2个标准差或以上被认为存在认知功能损害。画钟测验采用4分法计分，<2分表明认知功能下降。连线测验正常值A式为1 min内完成、错误在1个以内，B式为3 min内完成、错误在2个以内[3]。

1.4　实施方法

实验组采取向患者提供目前的信息(当前的时间、地点等)，引导、辅助患者回忆评价往事，根据患者的认知水平与患者谈论其感兴趣的话题，或进行其感兴趣的活动(游戏、剪纸、读报及简单计算等)。具体实施方法为在介入治疗、常规护理的基础上于麻醉清醒后实施护理干预，认知功能训练45 min/次，1次/d，持续14 d[4]，患者出院后继续通过电话回访指导患者或照顾者实施康复功能锻炼。对照组则接受常规治疗护理。

1.5　统计学处理

采用SPSS 16.0软件进行统计分析，前后比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

实施综合护理干预后，2组患者MMSE、词语流畅性测验、数字广度、连线测验A及B各项测验结果比较，实验组优于对照组(P<0.05)，2组视觉再生评分无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　30例患者综合护理干预前后各项测试评分

与对照组比较，*P<0.05。

3综合护理干预

3.1　药物治疗

脑内的乙酰胆碱作为一种神经递质与学习、记忆功能密切相关。研究[5]表明，在临床应用安理申通过抑制脑内乙酰胆碱酶，提高突触间隙的乙酰胆碱含量，从而改善患者的认知水平和日常生活能力。尼莫地平为选择性双氢吡啶类钙拮抗剂，其脂溶性强，可有效通过血脑屏障，对颅内血管有亲和性，能够选择性扩张脑血管，逆转血管痉挛，明显增加脑血流量，且无盗汗血现象[6]。血管性认知功能障碍及血管性痴呆患者认知功能损害与脑血流量下降、脑微循环障碍直接有关[7]。通过改善大脑微循环，增加脑血流量，为尼莫地平预防及治疗血管性认知功能障碍及血管性痴呆的主要机制。

3.2　认知训练

3.2.1记忆力训练：与患者亲切交谈，寻找其感兴趣的话题，鼓励患者回忆过去的记忆，从出生背景到学习、生活环境和其他印象深刻的事情；播放患者喜欢的音乐和电影，刺激患者对自己过去生活的回忆，借助音乐唤起记忆激发远期记忆。将患者家人和朋友的图像或照片集中起来，让患者反复辨认，并逐步缩短显示时间，以训练其人物定向力，帮助患者回忆过去经历过的事，寻找患者感兴趣的话题，刺激大脑兴奋性[8]。

3.2.2定向训练：主要是训练患者对时间、地点、人物的识别。向患者提供当前的季节、日期、所处的地点、亲人等，引导患者配合训练[9]，鼓励患者制定作息计划，编写日常活动表，并在患者的房间设置明显的标志物来训练对地点的定向记忆。对平时容易忘记的事或容易出错的事记录写来，以便加深记忆。通过长期的训练来帮助患者逐步形成习惯强化记忆。

3.2.3注意力训练：注意力是将精神集中于某种特殊刺激的能力[10]。根据患者的喜好安排其感兴趣的游戏及活动，例如棋牌类游戏、拼图、猜字谜、积木等，安排相应的奖励。还可以开展娱乐活动如唱歌、观赏电影等，以此来提高患者的积极性。

3.3　心理护理

医护人员同患者建立良好的信任关系，评估患者情绪波动的心理因素，进行有针对性的心理疏导[11]。鼓励患者多与外界接触、多参加社会活动，使其感受到生活的乐趣。对于情绪悲观的患者给予开导，对其解释病情及治疗方法的可靠性，讲述治愈的案例，使患者建立战胜疾病的信心。

3.4　执行能力训练

选择患者熟悉且与日常生活密切联系的内容进行训练，由简单到复杂，反复训练。制订生活计划，让患者自己整理床铺、刷牙洗脸、打饭等，一方面可以改善患者的认知障碍，另一方面可以保持良好的社会互动，增加患者的自信心。蛋白及高维生素的食物，避免油腻，多饮水以降低血液黏稠度。鼓励患者进食时适当延长咀嚼的时间，因为在咀嚼时脑内海马细胞的活动信号增强，可刺激海马细胞功能，且咀嚼慢有助于食物的消化，防止过度进食。

3.5　安全防护

加强安全防护措施，防止意外发生。当患者离开病区时一定要有医护人员或家属陪伴，并且要佩戴腕带[12]。病区用防滑地砖，走廊安装扶手，病室布置简单整洁，依据患者的病情及各类评分在患者床头放置安全标志，床边加床栏保护，输液吊轨及床轮定期检查，护理人员加强责任心。

3.6　出院指导

护理人员要与患者及家属建立良好的护患关系，出院前做好疾病健康宣教，用药方法指导以及相关认知功能训练的方法和注意事项，定期电话回访康复锻炼效果。

4讨论

认知功能障碍的早期临床症状表现不明显，因此易于被临床医护人员所忽视，早期的干预得不到应有的重视。因此，加强对动脉瘤性SAH患者急性期认知功能障碍的预防和治疗具有重要的意义。研究[13-14]发现，在护理背景上的认知行为干预能一定程度的改善患者的认知功能。由于认知功能障碍患者的临床症状涉及认知缺损、精神行为紊乱等多个方面，并且患者的文化程度、性情及人格表现亦有很大差异[15]。因此在干预过程中，应遵循个性化的原则。护理人员应做好相关防治知识和护理技巧的传授，提高患者及家属对疾病的认知，配合康复训练，延缓或阻止病情发展。

参考文献

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[2]陈春香.护理干预对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者认知功能障碍的影响[J].华夏医学, 2014, 27(2): 110.

[3]路华, 张鑫, 张庆荣, 等. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血急性期认知功能损害特点[J]. 中国微侵袭神经外科杂志,2010, 15(7): 313.

[4]张鑫, 吴琪, 张庆荣, 等. 认知刺激治疗对蛛网膜下腔出血患者急性期认知功能障碍的疗效[J]. 中华神经外科杂志, 2011, 27(9): 929.

[5]邹廷页. 安理申对轻中度血管性痴呆患者的疗效[J]. 安徽医学, 2014, 35(11): 1530.

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[8]祝小丹, 邝景云, 谭连芬. 轻中度老年期认知功能障碍患者认知行为干预的效果观察[J]. 护理学报, 2014, 21(9): 56.

[9]徐亚琴. 轻度认知功能障碍患者的综合护理干预[J]. 当代护士, 2013, 19(5): 101.

[10]方艳娟.专人护理对脑卒中认知功能障碍患者康复的影响[J].全科护理, 2014, 2(6): 943.

[11]张丽伟, 刘欧. 实施优质护理对阿尔茨海默病患者认知功能及生活能力的影响[J]. 护理研究, 2013, 27(12): 4150.

[12]王永瑞, 王颖. 老年血管性认知功能障碍的康复护理[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2014, 17(7): 140.

[13]李爱云, 李秀艳. 综合认知训练对阿尔茨海默病患者心境的影响[J]. 中国实用护理杂志, 2013, 29(6): 10.

[14]刘春霞, 张建平, 李越美. 认知行为干预对老年脑卒中患者抑郁情绪及依从性的影响[J]. 中国实用护理杂志, 2012, 28(24): 23.

[15]Stanley M A,Bush A L. The Peaceful Mind Program: A Pilot Test of a Cognitive-Behavioral Therapy-Based Intervention for Anxious Patients with Dementia[J]. Am J Geriatr Psychiatry, 2013, 21(7): 696.

Nursing of cognitive stimulation therapy in the treatment of cognitive dysfunction in acute stage of aneurismal subarachnoid hemorrhage patients

ZHAO Xin, SUN jingjing, HE Gaoli

(DepartmentofNeurosurgery,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitary

Command,Nanjing,Jiangsu, 210002)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate nursing of cognitive stimulation therapy in the treatment of cognitive dysfunction in acute stage of aneurismal subarachnoid hemorrhage(SAH) patients. MethodsA total of 30 SAH patients with Ⅰ～Ⅱ grading of Hunt-Hess grade were randomized into two groups. The experimental group with 15 patients underwent cognitive stimulation therapy, nursing intervention and rehabilitation after discharge guidance, while control group with 15 patients underwent conventional treatment. Mini-Mental State Examination (MMSE), word fluency, visual regeneration, connection test were used to analyze and assess the patients before and after the intervention. ResultsCognitive function and activities of daily living of patients improved significantly (P<0.05). ConclusionCognitive stimulation therapy improves the cognitive function, and reduces the return time to work.

KEYWORDS:SAH; cognitive dysfunction; cognitive stimulation therapy; nursing

通信作者:武燕，E-mail: wuyan790708@163.com

收稿日期:2015-03-10

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)14-011-03

DOI:10.7619/jcmp.201514004