纤维样肾小球病伴慢性乙型病毒性肝炎并发疱疹病毒感染1例报告及文献复习

陆　静　杨立川　1　四川省成都市第七人民医院肾内科　610041　2　四川大学华西医院肾内科



纤维样肾小球病伴慢性乙型病毒性肝炎并发疱疹病毒感染1例报告及文献复习

陆静杨立川1四川省成都市第七人民医院肾内科6100412四川大学华西医院肾内科

摘要目的：探讨纤维样肾小球病(FGP)伴乙型病毒性肝炎患者的病史、临床表现以及治疗方法。方法：以我院收治的1例伴乙型病毒性肝炎的FGP患者临床资料为观察对象，对其病史及治疗情况进行回顾性分析，并复习相关文献。结果：患者为有长期乙肝病史、泡沫尿史以及双下肢浮肿史，常规治疗配合免疫抑制剂及血液透析后症状好转。由于患者未进行规律性血液透析导致病情加重，并发生带状疱疹，规律血液透析治疗并加用更昔洛韦、加巴喷丁、胸腺肽等1周后，患者下肢水肿好转，疱疹消退。出院后随访发现患者长期有低蛋白血症、高脂血症以及大量蛋白尿。结论：FGP临床不常见，绝大部分患者无全身系统性疾病，需要采用电镜手段加以确诊。FGP目前尚无特殊治疗方法，患者可能合并多种并发症，预后较差，临床应予以高度重视，尽早进行规律性透析以延长患者寿命。

关键词纤维样肾小球病乙型肝炎病史病理特点

纤维样肾小球病(fibrillary glomerulopathy,FGP)是指肾小球内出现类似淀粉样物质且刚果红不着色的纤维样物质沉积的一类肾小球疾病。该病在国外报道过100多例，但我国目前报道不足30例，伴乙型病毒性肝炎的FGP病例仅在2004年由陈波等人报道过1例[1]。2013年我科收治1例伴乙型病毒性肝炎的FGP患者，现报告如下。

1病历摘要

患者，男，36岁，有“乙肝”病史8年，因“发现泡沫尿超过1年，双下肢浮肿5个月，加重10d”于2013年11月5日入成都市第七人民医院。患者病史：入院前1年，患者无明显诱因出现泡沫尿、下肢水肿，入当地医院诊断为“慢性肾炎”，未行特殊治疗。2013年8月，因“腹痛”入住我院，诊断“急性胰腺炎”，住院期间查血：肌酐439μmol/L，eGFR 14.14ml/(min·1.73m)，行临时置管血液透析后症状好转自动出院。2013年9月，因下肢水肿明显，伴有全身乏力，再次入院，并于9月18日行肾穿活检，光镜下肾穿组织可见15个肾小球，其中1个球性硬化，其余肾小球系膜细胞和基质呈中-重度增生，伴结节样改变，肾小球毛细管腔狭窄、闭塞，呈襻分叶状；基底膜轻度弥漫增厚，无明显新月体形成，部分肾小球球囊周纤维化。肾小管上皮细胞有灶状萎缩，面积大约20%，肾间质有灶状炎症细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚，管腔狭窄，符合肾小球特殊蛋白沉积病的特征。基底膜和系膜区内纤维样物质沉积明显，直径未超过20nm, 排列不规则。刚果红染色呈(-)。免疫荧光染色见小球数10个，IgG(-)，IgA(-)，IgM(-)，C3(-)，C1q(-)，FRA(±)。综合上述结果，患者诊断为纤维样肾小球病(见图1)。确诊后患者回当地，入当地医院继续治疗，给予环磷酰胺0.6g+0.4g冲击治疗2d后口服强的松4mg，qd，并配合免疫抑制治疗及血液透析治疗，但是患者症状好转后未按计划进行规律性血液透析。

图1　纤维样肾小球病理图片

患者入我院前10d开始尿中泡沫增多、足踝肿胀明显，入院时血压158/98mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心肺未见异常，腹部平软，未触及肝脾，双下肢有轻度可凹性水肿；血常规：白细胞8.04×109/L，红细胞3.22×1012/L，血红蛋白100g/L，PLT 191×109/L；尿常规：蛋白+++，红细胞491/HP，尿比重1.048；24h尿蛋白定量23.2g；血生化：谷丙转氨酶58IU/L，谷草转氨酶44IU/L,白蛋白28.9g/L，总胆固醇8.42mmol/L，甘油三酯4.51mmol/L，尿素氮25.43mmol/L，肌酐378μmol/L，eGFR16.8ml/(min·1.73m)。肝炎标志物：乙肝表面抗原、核心抗体以及e抗体均为阳性；乙肝病毒DNA定量：7.11×103copies/ml。T亚：CD4、CD8降低。ANCA、ANA、冷球蛋白、尿本周氏蛋白、血κ轻链、λ轻链等实验室检查均未见异常。腹部彩超：肝胆胰脾正常，双肾实质损害声像图，腹腔中量积液。入院后当日下午，患者左上肢手掌部出现点状水泡，不伴瘙痒、疼痛，后水泡沿手臂上延，融合成片，伴闪电样疼痛，诊断为“带状疱疹”，治疗时加用更昔洛韦抗病毒，加巴喷丁止痛，胸腺肽提高免疫力，规律血液透析12h/周对症治疗，1周后患者下肢水肿好转，疱疹消退，无新发疱疹，小便量增加。出院后随访至今，患者仍有低蛋白血症、高脂血症以及大量蛋白尿，血肌酐400μmol/L左右。

2讨论

1977年，Rosenmann和Eliakim首次报道了以肾小球内存在刚果红染色阴性类似淀粉样纤维物质为主要表现，但一般不伴随有系统性疾病的一类肾小球病，并取名纤维样肾小球病[2]，国外学者多认为该病是一种原发性肾小球疾病[3]。FGP的诊断主要依靠对患者肾活检时超微结构的观察，由于发病率较低，人们对该病的认识相对不足，临床上容易漏诊或误诊，结合文献报道，现将FGP的主要病理学特点总结如下：(1)在光镜下，系膜增生性肾炎、膜增殖性肾炎、膜性肾病和增生硬化性肾炎是其常见的病理改变，少数患者可见新月体和透明血栓形成，肾小球硬化、肾间质纤维化以及肾小管萎缩等常在晚期患者中出现[4，5]；(2)免疫荧光检查可发现绝大多数患者肾组织IgG、C3呈颗粒样分布于肾小球系膜区和/或沿肾小球毛细血管壁分布，可同时有IgM和/或IgA的沉积[5]。(3)电镜下可见肾小球系膜区和/或肾小球基底膜呈弥漫性或多灶状分布的纤维丝，沿肾小管基底膜和肾间质分布者较为少见，纤维直径一般15～25nm。电镜是确诊FGP的手段。

确诊FGP并不难，但是在诊断时要和以下疾病相鉴别:(1)肾淀粉样变。FGP刚果红染色为阴性，但是肾淀粉样变患者为阳性，而且纤维除主要分布在肾小球内外，血管壁、肾小球基底膜和肾间质也比较常见，纤维直径通常在7～15nm之间，短于FGP。(2)轻链沉积病。该病虽然肾小球内纤维样物质沉积和FGP比较相似，但纤维直径一般为12～14nm，另外沉积物是一种轻链蛋白，患者血及尿中可以检测到，而且很多患者伴有恶性浆细胞增生性疾病[3]，与FGP较好鉴别。(3)冷球蛋白血症肾损害。该病患者电镜下有类似FGP患者的微管状纤维样物质沉积，但是同时伴有环状、杆状或纤维状小体分布于肾小球基底膜上；检测患者血清可发现冷凝集蛋白、类风湿因子等，多数患者可出现雷诺征及多发性关节痛。(4)糖尿病肾病。该病患者电镜下纤维很细，且仅分布于肾小球基底膜内皮细胞侧，结合患者病史与临床表现，与FGP较好鉴别[3]。

综上所述，FGP临床不常见，绝大部分患者无全身系统性疾病，需要采用电镜手段加以确诊。FGP确切发病机制和病因尚不清楚，没有特殊治疗方法，患者可能被合并多种并发症，预后较差，临床应予以高度重视，尽早进行规律性透析以延长患者寿命。

参考文献

[1]陈波,黄朝兴,许菲菲，等.纤维样肾小球病伴慢性乙型病毒性肝炎1例报告并文献复习〔C〕//浙江省肾脏病骨干医师学术研讨会论文汇编.江苏：浙江省医学会肾脏学分会,2005：102.

[2]王素霞,肖萍.纤维样肾小球病〔J〕.中华肾脏病杂志,1995,11(3):179.

[3]崔昭,赵明辉.抗肾小球基底膜病及其免疫发病机制的研究进展〔J〕.郑州大学学报：医学版,2008,43(1):10.

[4]张磊,蔡广研,陈香美.纤维样肾小球病 2 例报道及文献复习〔J〕.临床和实验医学杂志, 2011,10(12):898.

[5]王素霞,章友康,邹万忠，等.触须样免疫性肾小球病的临床病理观察〔J〕.中华医学杂志，1996,76(9):688.

(编辑羽飞)

收稿日期2015-03-13

中图分类号：R692.3+1;R512.6+2

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)21-2928-02