急性闭合性损伤腹部实质性脏器的CT表现及其临床价值

易宏锋　卢月月　谢　琼

湖北省荆州市第一人民医院　1　消化一科　2　消化二科　3　内分泌一科　434000



急性闭合性损伤腹部实质性脏器的CT表现及其临床价值

易宏锋1卢月月2谢琼3

湖北省荆州市第一人民医院1消化一科2消化二科3内分泌一科434000

当今，伴随经济实力的提升和新技术的不断蔓延扩展渗透，特别是多层螺旋CT在目前临床工作中已经得到普遍性的应用并服务于广大患者。特别是在腹部外伤的早期诊断中应用越来越得到重视，多层螺旋CT相对传统的X线或低排CT更具有诊断精确上的优势，而且对患者来说无需特别高的要求，患者检查过程中无痛苦、无损伤、检查时间快，同时在图像后处理方面也较为快捷。不管怎样多层螺旋CT对腹部外伤的诊断给临床外科医师提供重要的参考信息，并为临床外科医师对疾病的早期准确诊断甚至是治疗方案的选择方面指明了方向。本次研究是对我院2008年1月—2014年1月收治的41例腹部外伤患者的影像学和临床数据进行整理和分析，然后展开讨论，现将资料汇报如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2008年1月—2014年1月收治的41例腹部外伤患者的影像学和临床数据。其中有20例通过剖腹手术后证实，21例通过药物保守治疗后复查证实。本组患者中男31例，女10例；平均年龄43.6岁；坠落伤21例，顿性伤11例，车祸伤9例。就诊时主要表现为腹痛、低血压、腹膜紧张、面色苍白、心率快、呼吸急促、移动性浊音、休克。

1.2检查方法我院CT室提供的西门子SOMATOM Spirit双层螺旋CT扫描仪。所有患者在进行腹部扫描时均遵行深吸气动作。15例行增强扫描，通过非离子造影剂(碘克沙醇)经周静脉于5ms/s团注法增强进行多期扫描。腹部实质性脏器挫裂伤CT表现不规则模糊的低密度形和线形或斜形低密度区、圆形或椭圆形高密度区; 脏器包膜下血肿CT表现为包膜下新月形等或低密度区。

2结果

2.1各脏器损伤特点及一般情况脾脏损伤26例，其中脾挫裂伤20例(图1)，脾实质内低密度圆形区，增强无强化即脾内血肿4例(图2),脾包膜下血肿2例(图3)，腹腔积血是腹部实质性脏器损伤诊断的另一重要征象，肾脏损伤共9例，肾挫裂伤4例，其中1例肾挫裂伤伴有肾动脉破裂、肾梗死(图4)，肾包膜下血肿5例(图5)。肝脏损伤共4例，开腹手术发现是肝挫裂伤(图6)，其中1例1个月后形成假性囊肿(图7)。胰腺损伤共2例：胰腺挫裂伤(图8)。

图1　脾挫裂伤腹部CT表现　图2　脾挫裂伤腹部增强CT表现

注：图1脾挫裂伤：脾实质内见线性低密度影，脾包膜中断，肝脾周缘见腹腔积血，图2脾实质内低密度圆形区，增强无强化。

图3　脾包膜下血肿CT表现　　　图4　左肾裂伤CT表现

注：图3脾包膜下血肿：包膜下新月形低密度区， 图4左肾裂伤：肾动脉断裂，左侧肾梗死。

图5　肾实质受压CT表现　　　　图6　肝挫裂伤CT表现

注：图5肾实质受压，左肾包膜下血肿；图6肝挫裂伤：肝右叶裂隙状低密度区。

图7　肝囊肿CT表现　　　　　图8　胰腺挫伤CT表现

注：图7肝挫伤后肝假性囊肿；图8胰腺挫伤：胰腺积液伴小网膜积液。

2.2腹部损伤的CT表现腹部各实质性脏器损伤的CT表现。(1)挫裂伤:表现为实质性脏器内不规则模糊的低密度形和线形或斜形低密度区，本组共有30例，即脾脏20例，肾脏4例，肝脏4例，胰脏2例，其中24例行增强扫描后示低密度区不强化，境界更清晰。(2)实质性脏器内血肿:共4例，为脾内血肿，表现为实质性脏器内的圆形或椭圆形高密度区，急性期血肿，边界显示不清，增强后血肿不强化，随着时间推移，血肿密度逐渐减低，边界变得清晰。(3)实质性脏器包膜下血肿:本组共7例，脾包膜下血肿2例，肾包膜下血肿5例，CT表现为实质性脏器包膜下新月形等或低密度区，相应部位包膜连续完整，由于血肿局限于包膜下张力的作用，局部脏器组织受压变形，或内陷，增强扫描时不强化。腹腔积血是腹部实质性脏器损伤诊断的另一重要征象，本组中20例，表现为肝脾周缘小网膜肝肾隐窝，结肠旁沟及盆腔内带状或片状稍低密度影。有时，包膜下血肿与腹腔积血不易区分，因此，观察实质器官受压与否及腹腔内间隙有无积血是鉴别包膜下积血与腹腔积血的较为特征性的表现，各腹部脏器CT损伤分级采用ACR腹部钝性创伤分级标准。

3讨论

急性闭合性腹部外伤大多数是由钝性暴力引起的，而脾、肝、肾等腹部实质性脏器由于部位固定，质地脆弱，容易破裂引起大量失血，是腹部急性闭合性损伤中常见的器官损伤[1，2]。近年来，随着人民生活水平的广泛提高和经济条件的日益改善，人民物质和精神生活的欲望度因此进一步升温，小型汽车大量涌出，道路相对更加狭窄，交通事故更加频发，同时建筑施工的大量兴起也难免引起意外事故，腹部急性闭合性外伤的发病率随之明显上升。而螺旋CT具有准确可靠、诊断率高、无创伤、检查快速等特点，在抢救患者生命过程中起到关键作用。在灾难医学或交通事故中，多层螺旋CT已经成为急性闭合性腹部外伤的常规检查项目[3，4]。

腹部创伤无论在平时和战时都是较为常见的严重创伤，其发生率在平时占各种损伤的0.4%～1.8%；在战时占5%～8%，在对越自卫反击战中占4%[5，6]。腹部脏器损伤患者的一线抢救和治疗与全身腹腔以外的脏器伤的救治基本相同，医务工作者必须在第一时间判断患者有无生命危险，且这一判断必须迅速而又准确，同时加以迅速控制和治疗。摆在面前的首要问题是必须尽快畅通呼吸道和清洗呼吸道内的障碍物和其他阻塞通气的异物，保证呼吸道畅通及功能正常，对于胸腔外伤引起气胸的这部分患者，大量的失血、血胸及气胸随时可能危及生命，应慎重处理和治疗[7，8]。如肢体有折断的患者，首先应该加压固定或简单的固定然后平抬搬运。医务工作者必须迅速和准确地对患者进行休克前预处理和紧急救治，在严寒冬日给予必要的保暖，夏日予以大量补液降温，积极镇静处理伤员，止痛(未明确诊断前，禁用吗啡等止痛剂)和补充液体。如果发现伤员出现休克症状和血流动力学紊乱时，尽快进行输液治疗，以尽快恢复血容量，使血压逐渐升高，输入的静脉最好先用上肢，因为在腹部伤中，可能有下腔静脉系统的血管损伤，用下肢输血有增加内出血的可能。当发现腹部有伤口时，应立即予以包扎。对有内脏脱出者，一般不可随便回纳以免污染腹腔。可用急救包或大块敷料严加遮盖，然后用军用碗(或用宽皮带作为保护圈)盖住脱出之内脏，防止受压，外面再加以包扎。如果脱出的肠管有绞窄可能，可将伤口扩大，将内脏送回腹腔，因此时的主要矛盾是肠坏死而不是感染[9，10]。早期对腹部损伤进行诊断和治疗是减少并发症、降低死亡率和伤残率的重要因素，作为非创伤性检查的CT扫描可确定损伤器官和损伤程度，为临床提供有价值的医学信息，然而对于迟发型血肿或等密度血肿，要做随访或增强CT扫描减少漏诊。在CT对腹部损伤的诊断中要结合CT损伤诊断分级以及临床体征变化和血流动力学情况为临床的手术治疗或保守治疗作决策。脾脏外伤的损伤程度和范围受诸多因素的影响，譬如受伤的力度、受力作用点、受力作用方向还有患者事发当时的体位姿势。脾脏损伤的分型主要有：(1)穿刺伤即通常所谓的挫伤；(2)脾脏被膜下出血而形成血肿：脾脏内部出血形成包膜下积液而出现血肿，血肿可进一步压迫脾脏实质，但脾脏被膜完好无损；(3)粉碎性破裂：脾脏由于受到强大的冲击力或挤压伤可引起脾脏粉碎性破裂，此型在意外事故中最为多见；这型损伤由于冲击力过强大，冲击伤或对冲击的强大力量导致脾脏的包膜和脾脏的实质破裂，这种损伤尚可引起腹腔内大量积液。脾挫伤CT图像上经常容易漏诊主要是由于无明显影像学表现；脾内血肿由于密度的改变可以在CT图像上表现为密度与脾脏实质不同的密度区，脾脏被膜下血肿也可以出现与脾脏实质不同的密度区，脾包膜下血肿CT图像依然可见半月形密度异常区，出血时间较长引起血液凝固水分的内吸收，CT图像则会表现为低密度区，在脾脏受外伤的早期包膜下血肿可能表现不明显，CT平扫的血肿图像多难捕捉和察觉，普通CT可能容易漏诊。有经验的临床医师再结合患者的临床症状以及受伤的部位等情况可以明确诊断，但是增强CT对比剂的作用下可以清楚地将血肿与周围组织明显区别，建议在模糊的诊断中可以采取增强CT。当脾破裂发生于某一局限性的实质内，病灶局限化时多可表现为低密度影，也可因出血量多形成比较明显的高密度区。必要时进行增强CT，以便于病灶的及时发现和及早干预；在出血的早期脾脏CT血肿界限多不清楚，随着出血时间的延续，出血区域和脾脏实质区域的界限明显分开。当脾脏完全破裂时，脾曲、脾周、腹腔广泛存在着不同密度样的血肿，脾脏外伤时脾脏体积增大，可能在图像上表现参差不齐，可有撕裂裂隙贯穿脾脏，脾CT图像上周围血肿清晰可见。

总之，螺旋CT有较高的密度分辨率和空间分辨率，同时非离子造影剂的增强应用能对腹部实质脏器的损伤范围及程度，做出实质性的分析和判断，为患者治疗决策的选择赢得了宝贵的时间，同时也降低了剖腹探查的盲目性和不必要性，为部分患者的明确诊断减轻痛苦。

参考文献

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(编辑羽飞)

摘要目的:探讨腹部实质性脏器急性闭合性外伤CT表现的特点及其在临床诊治中的价值。方法:对2008年1月—2013年12月就诊的41例腹部外伤患者的CT表现和临床资料进行回顾性分析。结果:本组19例经手术证实，22例经保守治疗后复查证实: 脾挫裂伤20例，脾内血肿4例，脾包膜下血肿2例; 肾挫裂伤4例，肾包膜下血肿5例; 肝挫裂伤4例，胰挫裂伤6例， 复合伤4例，2例为脾胰复合伤，2例为脾肾复合伤。结论:CT对腹部实质性脏器损伤的程度和范围可作出较准确的判断，从而指导临床制定合理的治疗方案。

关键词腹部损伤实质性脏器CT诊治 R445.3

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)15-1977-03

The CT Manifestations and Clinical Value of Solid Visceral Acute Closed Abdominal Trauma

YI Hongfeng*,LU Yueyue,XIE Qiong.*No.1GastroenterologyDepartment,theFirstPeople’sHospitalofJingzhouCity,HubeiProvince434000

ABSTRACTObjective:To investigate the CT manifestations of solid visceral acute closed abdominal trauma and its value in clinical diagnosis and treatment. Methods:41 patients with abdominal trauma,CT manifestations and clinical data were retrospectively analyzed during January 2008 and December 2013 . Results:Hemoperitoneum is another important sign of the diagnosis of abdominal visceral injury 19 cases confirmed by surgery,22 cases were confirmed by review after conservative treatment,14 cases spleen contusion,spleen hematoma in 4 cases,splenic subcapsular hematoma in 2 cases. Renal contusion in 4 cases,4 cases were renal subcapsular hematoma; Hepatic contusion in 3 cases,2 cases of pancreatic contusion,compound injury in 4 cases,2 cases of spleen and pancreas compound injury,2 cases of spleen and kidney compound injury. Conclusion:CT for the degree and range of abdominal visceral injury can make more accurate judgment,so as to guide clinical setting reasonable treatment plan.

KEY WORDSAbdominal injury,Substantive organs,CT,Make a diagnosis and give treatment

收稿日期2015-04-05