替比夫定治疗肺结核合并慢性乙型病毒性肝炎60例

王俊良

（河北省隆化县卫生监督所，河北 承德 068150）

替比夫定治疗肺结核合并慢性乙型病毒性肝炎60例

王俊良

（河北省隆化县卫生监督所，河北 承德 068150）

目的 探讨替比夫定对肺结核合并慢性乙型病毒性肝炎（HBV）患者肝功能的影响及临床疗效。方法 选择2013年2月至2014年4月收治的肺结核合并慢性HBV患者120例。随机均分为A组和B组，每组60例。两组均在抗结核和抗病毒治疗的基础上，A组予口服替比夫定600 mg，B组予口服安慰剂，均每日1次。两组患者治疗后第1，3，6个月检测肝功能与HBV-DNA水平；观察记录头痛／头晕、恶心、腹泻、皮疹、疲劳等不良反应情况。结果 治疗期间，两组患者均无退出病例。治疗后第6个月，A组的丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬酸氨基转移酶（AST）、血清总胆红素（TBIL）较B组明显降低（P＜0．05）；治疗3个月后，A组的患者HBV-DNA水平较B组明显下降（P＜0．05）。两组不良反应发生率无统计学差异（P＞0．05）。结论 替比夫定治疗肺结核合并慢性HBV安全有效，不良反应发生率无明显增加，对肝功能具有较好的保护效果。

替比夫定；慢性乙型病毒性肝炎；肺结核；肝功能

我国结核病的发病率较高，多药联合及全程治疗是抗结核治疗的关键，但在抗结核治疗的过程中，合并慢性乙型病毒性肝炎（HBV）等基础肝病的肺结核患者更容易发生肝脏损伤，表现为肝功能异常[1-3]。慢性 HBV合并肺结核患者抗结核治疗中行抗病毒治疗具有一定的肝功能保护作用[4-5]。黄遵仁[6]的研究表明，替比夫定通过调节白细胞介素（IL）-6，IL-8，IL-10等细胞因子分泌，使HBV-DNA的复制受到抑制，从而使乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)阴转，能有效改善慢性HBV患者的肝功能。目前，替比夫定在肺结核合并慢性HBV患者中临床应用效果的相关报道较少。笔者探讨了经替比夫定治疗的肺结核合并慢性HBV患者的肝功能情况，为临床提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2013年2月至2014年4月我院收治的肺结核合并慢性HBV患者120例。纳入标准：采用《肺结核诊断和治疗指南》和《慢性乙型肝炎防治指南》。排除标准：肌酐清除率小于50 mL／min；终末期肾病(ESRD)；合并其他类型肝炎。患者年龄22～54岁，体重41～74 kg，病程1年以上，均有乙型肝炎病毒复制证据，血清转氨酶[丙氨酸氨基转移酶（ALT）或天门冬酸氨基转移酶（AST）]持续升高。经本院医学伦理委员会审查批准同意，所有入选患者均签署书面知情同意书。将120例患者按数字表随机分为A组和B组，每组60例。两组患者一般资料见表1，无统计学差异，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较（n=60）

1．2 方法

两组进行抗结核和抗病毒治疗（口服拉米夫定）。A组予口服替比夫定片（北京诺华制药有限公司，国药准字H20070028，规格为每片600 mg）600 mg，每日1次；B组予口服安慰剂，每日1次。两组患者均采用2HRZS(E)／4HR方案(H为异烟肼；R为利福平；Z为吡嗪酰胺；S为链霉素；E为乙胺丁醇)行抗结核治疗。

1．3 观察指标

治疗后第 1，3，6个月检测肝功能和 HBV-DNA水平。若患者治疗期间出现肝功能损伤，则每1～2周复查肝功能，直到其恢复正常。治疗期间，如出现肝功能异常[ALT＞120 U／L，AST＞120 U／L，总胆红素(TBIL)＞44 μmol／L]时，中止抗结核化疗。观察记录头痛／头晕、恶心、腹泻、皮疹、疲劳等不良反应的发生情况。

1．4 统计学处理

采用 SPSS 13．0软件进行分析。用均数 ±标准差（±s）表示计量资料，组间比较采用 t检验；计数资料比较采用 χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗期间，两组患者均无退出病例。治疗后第6个月，A组的ALT，AST，TBIL较 B组明显降低（P＜0．05）。治疗3，6个月后，A组的患者 HBV-DNA水平较B组有明显下降（P＜0．05）。两组治疗期间不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。结果见表2至表4。

表2 两组患者不同时期肝功能情况比较（n=60，±s）

表2 两组患者不同时期肝功能情况比较（n=60，±s）

3个月 6个月TBIL( mol／L) 15．7±4．3 21．5±5．1 6．735 0．000组别 1个月A组B组t值P值ALT（U／L）101．2±15．5 100．7±16．2 0．173 0．863 AST（U／L）93．3±10．4 94．7±11．7 0．693 0．490 TBIL( mol／L) 21．3±5．1 20．8±4．7 0．558 0．578 ALT（U／L）96．5±13．4 101．3±14．7 1．869 0．064 AST（U／L）95．3±9．8 97．6±10．5 1．240 0．217 TBIL( mol／L) 18．6±4．8 20．3±5．1 1．880 0．063 ALT（U／L）87．1±9．6 95．1±12．4 3．952 0．000 AST（U／L）78．6±8．2 91．9±7．3 9．384 0．000

表3 两组患者不同时期HBV-DNA水平比较（±s，×103，n=60）

表3 两组患者不同时期HBV-DNA水平比较（±s，×103，n=60）

组别A组B组t／2值P值6个月4．8±1．3 10．2±1．5 22．178 0．000 1个月12．3±2．2 12．9±1．9 1．599 0．113 3个月5．3±1．2 10．5±1．4 21．844 0．000

表4 两组不良反应发生情况比较（例，n=60）

3 讨论

福平、吡嗪酰胺等联合方案是目前治疗肺结核的有效方案[7]，但会引起肝损伤。在抗结核治疗过程中，肺结核合并感染乙型肝炎病毒患者，诱发药源性肝损害可能性增加。慢性HBV患者的病毒复制可刺激机体产生免疫反应，加重肝脏损害。同时，抗结核药物对严重结核病患者会产生致命危险，只可暂时选用无肝毒性治疗方案作为过渡，待肝脏功能正常后，应在保护肝功能的同时继续选用抗结核的联合疗法。魏东等[8]的研究表明，慢性HBV患者采用替比夫定联合扶肝健脾方能使肝功能明显改善，抗病毒治疗应答率明显提高。肝脏损伤的加重可导致肝脏血流灌注量减少，减慢药物清除，延长药物半衰期，增加游离药物浓度，从而导致药物的毒性反应加剧。毕少丽等[9]的研究表明，替比夫定抗病毒治疗6个月可明显降低血清乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)滴度和HBeAg滴度，且降幅与HBV-DNA降幅直线相关。刘元豪[10]的研究表明，替比夫定联合中药可有效改善早期肝硬化的慢性HBV患者的肝功能。姚盈盈[11]的研究表明，替比夫定可抑制肝炎病毒复制，有效改善慢性乙肝患者的肝功能。何依玲等[12]的研究表明，替比夫定联合阿德福韦酯治疗慢性HBV患者可使HBV-DNA和HBeAg转阴率达87．8%和40．8%。

肝功能受损可能导致结核患者抗结核治疗的意外中断，对患者行肝功能保护治疗是肺结核合并慢性HBV患者抗结核治疗的关键。活跃的HBV复制可形成炎症环境，使肝脏解毒能力降低，导致药物的肝脏毒性增加。孙海霞等[13]的研究表明，替比夫定治疗干扰素无效的慢性HBV，在短期内仍可取得良好的治疗效果。本研究结果显示，对肺结核合并慢性HBV患者抗结核治疗同时应用替比夫定，6个月后A组的ALT，AST，TBIL值较B组明显降低（P＜0．05）；治疗3，6个月后，A组的HBV-DNA水平较B组明显下降（P＜0．05）；两组不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0．05），说明替比夫定不良反应轻微，较对照组无明显增加。因此，该方案既显著抑制病毒复制，又同时提高肝细胞对抗结核药物肝毒性的耐受性，有助于减少患者在抗结核治疗中诱发慢性HBV急性发作的机会，使更多患者可完成治疗。

[1]崔国强．抗结核药物致肝功能损害临床分析[J]．临床肺科杂志，2014，19(6)：1 061-1 063．

[2]周 林，王 倪，刘二勇，等．5981例肺结核患者服用抗结核固定剂量复合制剂所致肝损伤分析[J]．中国防痨杂志，2014，36(4)：256-259．

[3]邹公民，覃兆科．抗结核病药物短程化疗致肝功能损害180例[J]．中国药业，2007，16(15)：50-51．

[4]常振东．抗结核药物对乙肝表面抗原阳性肺结核患者肝功能影响的临床观察[J]．现代预防医学，2013，40(5)：950-952．

[5]李群安．肺结核患者抗结核期间的肝代谢功能研究[J]．解放军药学学报，2008(19)：308．

[6]黄遵仁．替比夫定对慢性乙肝患者血浆细胞因子的影响及疗效观察[J]．中国药师，2012，15(8)：1 165-1 166．

[7]梁 珍，汪 胤，刘轶群，等．注射用利福平治疗糖尿病合并肺结核45例临床疗效观察[J]．中国药业，2014，23(4)：28-30．

[8]魏 东，吕丽萍．扶肝健脾方联合替比夫定对慢性乙型肝炎患者病毒学应答的临床疗效研究[J]．广州中医药大学学报，2013，30(3)：320-322，343．

[9]毕少丽，张光文．替比夫定对慢性乙型肝炎患者TCR-CDR3谱型的影响[J]．中华临床医师杂志：电子版，2013，7(14)：6 401-6 404．

[10]刘元豪．黄芩苷胶囊联合替比夫定治疗慢性乙肝早期肝硬70例临床研究[J]．中国医药导刊，2013，15(1)：101．

[11]姚盈盈．替比夫定治疗慢性乙型病毒性肝炎54例的疗效及护理体会[J]．中国药业，2013，22(9)：97-98．

[12]何依玲，韩亚萍．阿德福韦酯与替比夫定治疗慢性乙肝的临床效果与安全性对比分析[J]中国医药导报，2013，10(35)：92-94，105．

[13]孙海霞，杨小安，张烨琼，等．聚乙二醇干扰素 -2a序贯替比夫定治疗HBeAg阳性慢乙肝的短期疗效与安全性[J]．中华实验和临床病毒学杂志，2014，28(3)：213-215．

R969.4；R978.7

A

1006-4931(2015)05-0081-02

2014-08-29)