2011年至2013年急诊处方干预中医嘱错误分析与改进措施

张燕荣，甄健存

（北京积水潭医院药剂科，北京 100035）

2011年至2013年急诊处方干预中医嘱错误分析与改进措施

张燕荣，甄健存

（北京积水潭医院药剂科，北京 100035）

目的 探讨在急诊科如何通过处方干预避免和杜绝医嘱错误，充分发挥药师在临床治疗中的作用。方法 对急诊科2011年至2013年全部处方干预进行回顾性研究，对其中的医嘱错误进行分类、评价，分析导致错误发生的原因和避免措施。结果 2011年至2013年处方干预共计1 182例，其中医嘱错误1 129例(占95．52%)，医嘱错误处方2011年474例(占41．98%)，2012年402例(占35．61%)，2013年253例(占22．41%)。总的医嘱错误处方干预例数呈逐年下降趋势。医嘱错误主要涉及抗感染药、调节电解质药、呼吸系统药、心血管系统药、中药注射剂、口服中成药等；涉及科室有内科急诊、手外科急诊、创伤骨科急诊、一日病房等。结论 药师应积极参与到临床药物治疗过程中，努力学习，力求避免各种处方医嘱错误，在保证药物临床使用的安全、有效和经济中最大程度地发挥药师的专业作用。

处方干预；医嘱错误；合理用药

《处方管理办法》要求，建立处方点评制度，对不合理用药及时予以干预，第35条规定药师应当对处方用药适宜性进行审核；第36条规定药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。《医院处方点评管理规范（试行）》足以证明药师审方在临床药物治疗中的重要性。急诊医学因其急、危、重的特点，用药多以快速起效的注射剂为主，药液直接进入血循环，若执行了错误医嘱，后果非常严重。为了解急诊医师处方质量和诊疗水平的现状，笔者回顾分析了2011年至2013年急诊药房全部已干预处方1 182张，发现95．52%的处方干预都是因医嘱错误，正因为药师严格审核处方，才防患于未然，提高了处方质量，避免了医生用药错误带来的后患，保证了患者用药安全，减少了医疗事故及纠纷。

1 资料与方法

选取我院 2011年至 2013年我院急诊药房全部处方干预1 182例进行分类统计。根据《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《医院处方点评管理规范（试行）》《抗菌药物临床应用指导原则》及药品说明书，对全部已干预处方应用 Excel软件进行统计，包括患者登记号、处方号、医生科室、医生姓名、药师姓名、处方干预项目等，并将结果进行汇总分析及评价。

2 结果与分析

2．1 结果

1 182例处方干预中，医嘱错误1 129例，占全部已干预处方的 95．52%，其中2011年 474例(占41．98%)，2012年 402例(占35．61%)，2013年253例(占22．41%)。医嘱错误处方干预例数呈逐年下降趋势，说明药师的处方干预工作有成效。具体统计见表1至表3。

表1 1 182例不合理处方的处方干预统计分析[例(%)]

表2 1 129例医嘱错误涉及科室

表3 1 129例医嘱错误涉及药物类别

2．2 典型医嘱错误分析

2．2．1 皮肤过敏试验(简称皮试)

共有56例处方干预涉及皮试问题，由2011年的2．30%下降到2013年的0．97%，虽所占比例不大，但某些需做皮试的药物如青霉素类抗生素，一旦引起过敏，后果很严重，如过敏性休克约半数患者可在用药5 min内发生，90%的患者在30 min内发生[1]。通过药师的处方干预，医生对此也逐渐重视起来。我院急诊科现用青霉素类抗生素是注射用阿莫西林钠克拉维酸钾（安灭菌），其说明书禁忌证项下规定使用本品前需做青霉素钠皮内敏感试验，阳性反应者禁用。临床医生以前经常在处方上未注明需皮试或者正在使用的患者未注明免皮试。几乎所有β-内酰胺类抗生素间皆有交叉过敏现象[1]，即对青霉素类、青霉素衍生物或青霉胺过敏者，也可能对头孢菌素或头霉素过敏。对青霉素过敏的患者应用头孢菌素时临床上发生过敏反应者为10%～30%，而对头孢菌素过敏者绝大多数对青霉素过敏[2]。我院现用的第2代、第3代头孢菌素中只有注射用头孢曲松钠（罗氏芬）的说明书中明确要求需做皮试。为了患者的用药安全，我院规定所有头孢菌素均需做皮试。另外我院维生素B1注射液（天津金耀氨基酸有限公司）说明书注意事项中，要求注射前需做皮试以防过敏反应。临床医生也是通过药师处方干预后才知晓该项规定的。

2．2．2 处方用药与临床诊断不相符

该项医嘱错误虽仅有38例，占医嘱错误处方干预的3．37%，但后果却是严重的，主要表现在3个方面。一是诊断与用药适应证相反，如诊断为便秘处方医嘱却开了蒙脱石散（思密达）；糖尿病却开葡糖糖注射液且也未另加胰岛素；低钾血症开了强效利尿剂呋塞米注射液(会造成更严重的低钾血症)。二是处方医嘱所开药品没有相应适应证，有可能是医生忘写诊断，也有可能是开错医嘱，后者的后果将会更严重，如处方医嘱为阿托伐他汀钙片（立普妥），但处方诊断未有高脂血症，药师与医生沟通后确定是忘记写诊断；又如一处方医嘱为25%硫酸镁注射液，但未有相应诊断，经与医生沟通后是要开50%硫酸镁溶液外敷消肿用。另外，一些特殊人群如孕妇、儿童等的药品选择也应重点关注，属于遴选药品不适宜，如有的医生为妊娠3个月内的手外伤孕妇开破伤风抗毒素（TAT），但该药对孕妇的安全性不确定，应避免使用，药师建议可开临床使用安全性高的破伤风人免疫球蛋白（蓉生逸普）。还有给未满18周岁的患者开左氧氟沙星氯化钠注射液（可乐必妥），该药影响青少年骨骼发育，禁用于未满18周岁患者。药师审方时首先要关注药品适应证与患者情况、临床诊断是否相符，否则会使治疗结果背道而驰，造成无可挽回的后果。2．2．3 剂量、用法不正确

本次调查中该项有669例，占医嘱错误处方干预的59．26%。通过药师与医生的沟通与共同学习，该项错误从2011年的24．89%逐步降至2013年的12．49%。

注射液给药频次不正确：如注射用还原型谷胱甘肽（阿拓莫兰）半衰期为24 h，1日1次即可，但医嘱却开成1日2次，经药师干预后均改成1日1次。又如外伤患者为预防破伤风注射了1支破伤风人免疫球蛋白（蓉生逸普），3 d后又受外伤，医生又为其开了1支，该药半衰期是16～24 d，无需再注射。还有一些时间依赖性抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类、单环类、碳青霉烯类、万古霉素、林可霉素、大环内酯类（阿奇霉素除外），抗菌的关键指标是T＞MIC和 AUC24／MIC。一般24 h内，血药浓度高于 MIC的时间应维持在40%以上，否则当血药浓度降至 MIC以下时，不仅达不到杀菌效果，反而在低浓度下易培养耐药菌，故这些药物的最佳给药方案应是小剂量均匀给药[3]。但临床医生经常为了护士省事而减少给药次数而开错误医嘱，药师应给予干预纠正。

给药途径不正确：硝酸异山梨酯注射液（爱倍）在正常使用情况下质量浓度要求为不大于100 μg／mL，若静脉滴注则患者取平卧位，将滴速控制在每分钟10～15滴。若临床有治疗需要需超过说明书规定质量浓度时，为了避免不良反应的发生，建议输注方法由静脉滴注改用持续微量泵泵入。

注射液稀释浓度不正确：如克林霉素磷酸酯注射液作为手外伤术前预防用药，术前0．5～2 h，正确的用法应为1 200 mg溶于0．9%氯化钠注射液 250 mL中（配制质量浓度≤6 g／L）静脉滴注，1日1次，缓慢（＞60 min或控制滴速＜20 mg／min）滴注[4]。有的处方医嘱会将1 200 mg溶于0．9%氯化钠注射液100 mL中。在国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中，克林霉素注射液不良反应／事件问题较严重，主要以全身性损害、呼吸系统损害、泌尿系统损害为主，其中导致急性肾功能损害、血尿的问题相对突出。配制浓度过高、滴速过快等都会引起不良反应。又如盐酸去甲万古霉素（万迅）主要经肾排泄，可引起肾功能损害，故使用方法为缓慢静脉注射，成人每日0．8～1．6 g，分2～3次静脉滴注；每次剂量0．4～0．8 g，应至少用200 mL 5%葡萄糖注射液或0．9%氯化钠注射液溶解后缓慢滴注，滴注时间宜在1 h以上。但有处方医嘱用100 mL溶剂溶解，应建议医生重新审查用量及溶媒剂。

电解质补充不正确：突出问题是补钾量，如MG3注射液加氯化钾注射液时，因MG3注射液500 mL中有0．75 g氯化钾，静脉1次补氯化钾浓度不大于0．3%，即1 000 mL液体加氯化钾不宜超过3 g[5]。一般处方中均是500 mL加氯化钾不宜超过1．5 g，故只能再加5 mL氯化钾注射液（1．5 g∶10 mL）。而医生往往忽略了MG3注射液是复方制剂，其中已含氯化钾。还有门冬氨酸钾镁注射液（潘南金10 mL）与氯化钾注射液一起用于补钾时，药师要核算补氯化钾的量，1支门冬氨酸钾镁注射液（潘南金 10 mL）相当于含有0．197 g的氯化钾，若500 mL葡萄糖注射液中加4支门冬氨酸钾镁注射液（潘南金10 mL）则只能再加5 mL氯化钾注射液（1．5 g∶10 mL）。处方医嘱经常会计算错氯化钾补充量，药师应认真审方及时纠正错误。

注射液输注时间不正确：许多注射液为减少不良反应的发生在药品说明书中都明确注明了输注时间，如甲磺酸左氧氟沙星注射液（利复星0．5 g∶250 mL）规定输注时间大于2．5 h，左氧氟沙星氯化钠注射液（可乐必妥0．5 g∶100 mL）输注时间超过1 h，盐酸莫西沙星氯化钠注射液（0．4 g∶250 mL）输注时间超过1．5 h，注射用阿奇霉素（希舒美0．5 g）滴注时间不宜过快，每500 g／500 L超过4 h。医生有时不完全了解说明书对输注时间的要求，所以药师要与医生及时沟通，以保证患者用药安全，减少不良反应发生。

2．2．4 不当的药物相互作用和配伍禁忌

溶剂选择错误：氨茶碱注射液错误地用氯化钠注射液稀释，应该使用葡萄糖注射液，可降低氨茶碱的碱性引起的不良反应。盐酸胺碘酮注射液必须用葡萄糖注射液稀释，而有的医生错误地选择了氯化钠注射液。诸如注射用氨力农应先用专用溶剂温热溶解后再用氯化钠注射液稀释，而有医嘱用的是葡萄糖注射液；注射用硝普钠应用5%葡萄糖注射液稀释后避光静脉滴注，而有的医嘱用的是氯化钠注射液等。

中药注射剂与其他药物配伍：常用的醒脑静注射剂含有人工麝香、栀子、郁金、冰片4味主要成分，药味越多，成分越复杂，其稳定性更易受配伍药物的影响，宜单独使用[6]，而且中成药疗效及安全性未经循证医学验证。2010年版《中国药典(一部)》收载中药注射剂5种，未收录醒脑静注射液，该药执行的标准是国家食品药品监督管理总局国家药品标准。该药说明书注意事项中注明本品不宜在同一容器中与其他药物混用。有的处方医嘱又在醒脑静注射液中加优泌林R注射液，在优泌林R注射液静脉滴注过程中，其吸附和洗脱是同时存在的，约有20%的优泌林R注射液会吸附于输液袋和输液器上[7]。这样不仅降低了其效价，还影响醒脑静注射液的稳定性，二者应分开单独使用，优泌林R注射液最好皮下注射。

输液管内的配伍禁忌：是一个值得关注的细节，一旦疏忽会影响药物的稳定性。如处方医嘱中开盐酸氨溴索注射液（沐舒坦，15 mg∶2 mL）等多组输液时，应在两组输液间用生理盐水作为过渡液冲管后再输其他组药液。因本品pH为5．0与pH大于6．3的其他溶液混合，会因pH增加导致本品游离碱析出沉淀在输液管中生成沉淀或变色等。

2．2．5 超常处方

中药跌打七厘片和三七伤药胶囊二者都含有三七成分，若同时服用药理作用相加，药效增强，引起不良反应。另外，酚麻美敏片（泰诺）与对乙酰氨基酚片（泰诺林）二者均含有对乙酰氨基酚，若同时服用相当于药量增加，药效增强的同时不良反应也会增加。

2．2．6 医嘱录入错误

小儿骨科急诊一般为外伤患儿开破伤风人免疫球蛋白（蓉生逸普）和消炎药，但结果开成了两种消炎药。烧伤科急诊要开外用冲洗用瓶装生理盐水结果开成输液用袋装生理盐水，不方便患者使用。还有一些输液如丹参酮ⅡA注射液常用量为4支，但医嘱有时疏忽开成1支，还需重开医嘱。医嘱录入错误造成的医嘱错误，存在着安全隐患，为了防患于未然，需要药师不断积累审方经验才能识别出这些错误。

3 改进措施与建议

3．1 提高药师专业素质

《处方点评和药物应用评价》中指出：药师应具有较丰富的药物合理应用知识，较丰富的审核处方和临床用药经验。为做到这些，药师亟待加强药学知识的学习与补充，尤其是药动学、药物相互作用、配伍禁忌、适应证、禁忌证等。还有临床知识的学习，如国内外医学指南、医疗动态及相关法律法规等。从表3可以看出，医嘱错误所涉及的药品主要集中在抗感染药、调节电解质药、呼吸系统药、心血管系统药、中药注射剂、口服中成药等，尤其是抗感染药、调节电解质药问题较多，所以药师要加强这些药品的学习，通过自身高水准的专业能力获得医师的信任，才能达到有效沟通，便于正确使用药品。另外，因药师掌握的药学及相关医疗知识和技能的差异，导致审方和干预能力参差不齐，不利于提高临床药物使用水平[8]。因此，建议除《中国药典》和药品说明书外，还应制订处方点评或处方干预指南、避免用药错误指南等统一标准，并将各医疗机构的处方点评或处方干预案例定期汇总后公布，以供资源共享。

3．2 提高医师专业素质

本次调查中急诊各科室均有医嘱错误发生，其中内科急诊、手外科急诊和创伤骨科急诊最突出，同时表1中所涉及的医嘱错误类型也均有涉及。造成的主要因素有：医生对所开药品的药代动力学、药物相互作用、配伍禁忌、适应证、禁忌证等不能全面了解，尤其是表3中所列的药物，医生仅凭用药习惯和临床经验开医嘱会导致错误发生；医生对药品说明书的了解不全面所致；内科急诊和手外科急诊医生未能认真贯彻执行《抗菌药物临床应用指导原则》，使抗菌药物的医嘱错误较多；部分医生忙中出错，造成用药与诊断不符、医嘱录入错误、用法用量错误等。医生要加强本专业药学知识、相应的法律法规的学习并应严格执行，坚决杜绝因疏忽造成的医嘱错误。

3．3 行政干预

我院规定每月将处方干预相应数据及处方干预复印件上报医务处，经医院处方点评专家组审核后在医院大组长会上公布，要求各科主任回科整改学习。药剂科也会将近段时间发生的与药学有关问题编成《药讯》在院内网公布以供全院学习。药剂科每年更新我院药品处方集公布在医院内网以便临床医生查询。医院信息中心还将我院药品信息及合理用药、药品配伍禁忌等软件挂在医生医嘱界面以利于提示医生合理用药。

处方干预可以将医嘱错误制止在患者用药前，明显提高医生的合理用药水平和处方的合理性，保证患者用药安全、合理、有效，避免了许多医疗纠纷，受到我院医生的高度认可。药师审核处方并及时进行处方干预对于确保临床安全用药具有重要意义，药师的责任任重而道远[9]。

[1]汪 复，张婴元．实用抗感染治疗学[M]．北京：人民卫生出版社，2004：143-144．

[2]陈新谦，金有豫，汤 光．新编药物学[M]．第17版．北京：人民卫生出版社，2011：47．

[3]高云玲，陈素卿．处方点评中不合理用药的分析与体会[J]．中国医院药学杂志，2012，32（16）：1 295-1 296．

[4]汪 复，张婴元．实用抗感染治疗学[M]．北京：人民卫生出版社，2004：279．

[5]梁力建．外科学[M]．第5版．北京：人民卫生出版社，2006：17．

[6]孙艳萍，邢玉晶．我院静脉药物配置中心不合理用药分析[J]．中国新药杂志，2013，22（6）：733-736．

[7]康 莉，陈淑敏．静脉滴注过程中胰岛素浓度变化规律考察[J]．中国药业，2013，22（13）：76-77．

[8]杨淑桂，张相林，李淑芳．我院基本药物不合理用药处方分析[J]．中国药房，2013，24（24）：2 268-2 270．

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1006-4931(2015)05-0043-04

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