阴道彩色多普勒超声监测卵巢及子宫血流的临床意义探讨



阴道彩色多普勒超声监测卵巢及子宫血流的临床意义探讨

吕晓艳1,杨晓东2

(1.深圳市龙华新区人民医院 妇产超声科,广东 深圳518109；2.北京大学深圳医院 超声科)

辅助生殖技术是治疗不孕的重要手段，有效提高了妊娠成功率，但部分患者在控制性促超排卵(COH)时卵巢反应不良，对卵子受精率、优质胚胎率及妊娠率产生不良影响，子宫内膜反应不良则影响内膜对胚胎的容受性而导致助孕失败，因而，如何在COH时有效预测卵巢或子宫内膜反应不良情况，再进行针对性的促性腺激素干预，以获得适当卵子数目的同时避免卵巢过度刺激综合征。以往多通过监测卵泡刺激素来预测卵巢的反应性，但基础FSH水平未能系统地反应卵巢的反应性,无法为COH方案和起始Gn剂量制定提供有利的依据[1]。国内外学者均有对卵巢基质血流速度与卵巢反应性之间的关系研究进行报道，卵巢基质血流能够预测卵巢反应性[2，3]，子宫动脉血流和内膜血流灌注能较好的预测内膜容受性[4，5]。经阴道彩色多普勒超声成像技术是一种扫描器官或组织内的血管分布及血流频谱的诊断技术，可用于研究生理和病理条件下卵巢周期中细微的血管变化[6]。本文旨在探讨阴道彩色多普勒超声监测卵巢及子宫血流的临床意义，避免卵巢或子宫内膜反应不良，改善妊娠结局，现将结果分析如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择我院2012年1月至2013年12月收治的150例不孕妇女为研究对象，输卵管手术史78例(52%)，无输卵管手术史72例(48%)，年龄为24-40(31.3±2.5)岁，不孕年限为1-10(4.4±2.2)年。

1.2　病例选择标准

①无卵巢手术史及卵巢囊肿；②无高血压性疾病、内分泌疾病(如糖尿病、甲亢等)、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等疾病;③所有患者均接受体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕，采用GnRH-a降调节长方案行COH；④患者知情同意。

1.3　方法

使用二维B超观察子宫和附件的一般情况，经阴道彩色多普勒超声(TVCDS)观察卵巢及子宫血流指标(收缩期峰流速PSV、RI=[收缩期最高血流速度(S)-舒张期末血流速度(D)]/S、PI=(S-D)/平均速度(Vmean))，监测指标分别在注射Gn醋酸曲普瑞林第1天(D1)、注射hCG 人绒毛膜促性腺激素当天(DHCG)、胚胎移植时(DET)，获卵数≤5个为卵巢低反应组，6-15个为卵巢正常反应组，≥16个为卵巢高反应组，于DHCG、DET检测内膜(下)血流分布情况，内膜和内膜下均有血流通过设为Ⅰ型血流组；内膜下有血流但内膜没有血流通过设为Ⅱ型血流组，内膜和内膜下均无血流通过设为Ⅲ型血流组，统计妊娠及种植率,分析不同卵巢反应组D1卵巢基质血流，比较妊娠组与非妊娠组D1卵巢基质血流、妊娠组与非妊娠组子宫动脉血流参数差异，不同子宫内膜(下)血流分型组间妊娠情况差异。

1.4　统计分析

将数据录入SPSS19.0进行统计分析，计数资料以率表示，进行卡方分析，计量资料以均数±标准差表示，多组间比较进行单因素方差分析，两组间比较进行t检验，检验水准取α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1　不同组别卵巢基质血流比较

低反应组、正常反应组、高反应组卵巢基质血流参数PI、RI、PSV差异具有统计学意义，F=3.795、4.865、4.619，均P<0.05,低反应组PI、RI明显高于正常反应组，t=3.638、3.405，P均<0.05,妊娠组PI、RI、PSV均明显低于非妊娠组，t=3.811、3.718、3.654，P均<0.05,见表1。

2.2　妊娠组与非妊娠组子宫动脉血流比较

妊娠组与非妊娠组子宫动脉血流PI、RI差异无统计学意义，P均>0.05，结果见表2。

表1　不同组别卵巢基质血流比较

与正常反应组比较，a=3.638,b=3.405,P均<0.05,与妊娠组比较，c=3.811,d=3.718,e=3.654,P均<0.05

表2　妊娠组与非妊娠组子宫动脉血流比较

2.3　不同组别妊娠率、种植率及子宫内膜厚度比较

DHCG、DET三种不同的子宫内膜(下)血流分布类型组(Ⅰ型血流组、Ⅱ型血流组、Ⅲ型血流组)之间妊娠率，差异具有统计学意义，χ2=9.871、11.458,P均<0.05；DHCG三种不同的子宫内膜(下)血流分布类型组子宫内膜厚度差异有统计学意义，F=3.962,P<0.05，结果见表3。

表3　不同组别妊娠率、种植率及子宫内膜厚度比较

3讨论

卵巢血流与卵巢功能周期变化紧密相关，阻力指数(RI)、搏动指数(PI)降低可反映卵巢血管阻抗降低，卵巢血流速度提高，可提供更多的血流量至优势卵泡的卵巢或黄体，无活性卵巢和有活性卵巢动脉显示存在差异，有活性卵巢舒张末期血流速增高，无活性卵巢则相反，自然周期中月经期卵巢动脉的频谱呈现为低振幅高阻抗型，排卵期则呈收缩期高振幅及舒张期较高振幅连续型的前后低双峰的血流频谱，黄体形成时血流速度与排卵期相似，排卵前后舒张期血流速度达到高峰，成为低阻力型血流速度频谱[7]。

Gn用量和获卵总数是评价卵巢反应性的两个常规指标，以往多采用监测基础FSH水平来预测卵巢反应性，但卵巢年龄和实际年龄非一致现象影响预测结果[8]，PI和RI在卵巢低反应和高反应间存在差异，收缩期峰流速PSV与获卵数及成熟卵子之间呈正相关性，本文结果显示，低反应组、正常反应组、高反应组卵巢基质血流参数存在差异，低反应组PI、RI明显高于正常反应组，低反应组显现出低速高阻型血流特点，高反应组显示为高速低阻抗型的血流特点，表明卵巢血流参数PI、RI、PSV是预测卵巢反应性的良好指标，因而，临床医师应综合患者的年龄、基础FSH和基础状态下卵巢基质血流阻力等综合信息以制定合适的超排卵方案和确定用药的起始剂量，使得用药方案的选择更科学有效。

IVF-ET的结局的影响因素较为复杂，包括年龄、内分泌水平、卵子质量、子宫内膜容受性等[9]，妊娠组PI、RI、PSV均明显低于非妊娠组，表明卵巢血供差的患者使用Gn治疗后对卵泡的发育影响不是非常理想，从而间接影响IVF-ET的结局,另一方面，研究结果提示我们，COH周期中D1卵巢基质血流PI较高的患者可使用大剂量的Gn或者考虑其他药物以改善卵巢血供，降低PI，从而提高妊娠率。

子宫内膜(下)血流分布情况和内膜容受性的相关性研究越来越受到关注，本文结果显示，DHCG、DET三种不同的子宫内膜(下)血流分布类型组(Ⅰ型血流组、Ⅱ型血流组、Ⅲ型血流组)之间妊娠率差异明显，DHCG三种不同的子宫内膜(下)血流分布类型组子宫内膜厚度差异明显。表明，内膜(下)血流的分布是影响胚胎种植的关键因素，内膜(下)血流则预示着较好的的内膜容受性，是真正影响内膜容受性和IVF-ET结局的因素。

综上所述，监测卵巢基质血流指数RI、PI和子宫内膜(下)血流能够有利于预测卵巢反应性及IVF-ET结局，为调整Gn给药剂量提供依据，以提高卵巢反应性及卵巢种植率，使用改善血液循环药物以改善子宫内膜(下)血流，提高子宫内膜容受性，从而提高妊娠率。

参考文献：

[1]柳倩茹,邓伟芬,马文敏,等.IVF—ET中卵巢低反应临床资料分析及再次治疗策略[J].中国计划生育学杂志,2011,19(11):676.

[2]潘长穿,陈文卫,石华,等.阴道彩超预测基础FSH水平正常患者超排卵中卵巢反应性的价值[J].中国现代医学杂志,2005,15(9):1379.

[3]李柳铭,吴洪波,袁华.IVF—ET中卵巢基质血流动力学变化与卵巢反应性的关系[J].广西医学,2008,30(2):153.

[4]刘灿华,孔凤贝,王晓萍.经阴道彩色多普勒超声对IVF-ET中子宫内膜容受性的评估价值[J].南昌大学学报：医学版,2014,54(4):38.

[5]刘红梅,何燕妮,邢福祺.子宫内膜血流灌注在评价子宫内膜容受性中的作用[J].中国医学影像学杂志,2012,20(4):282.

[6]黄洪玉.体外受精-胚胎移植术后经阴道彩色多普勒超声对早期异位妊娠诊断价值[J].中国生育健康杂志,2013,8(2):101.

[7]位玲霞.经阴道超声评价不孕症患者子宫内膜容受性的临床应用价值[J].中国计划生育和妇产科,2011,3(1):18.

[8]王颖,杨贵忠,王蕴颖.卵巢间质动脉血流预测卵巢储备功能及超排卵反应性的研究[J].陕西医学杂志,2010,6(12):1601.

[9]徐常恩,余敏,李方明,等.体外受精-胚胎移植后多囊卵巢综合征患者的妊娠结局及其产生原因[J].中国综合临床,2013,29(10):1107.

(收稿日期：2014-05-07)

文章编号：1007-4287(2015)05-0795-03