运用血清法综合诊断M蛋白的重要性及相关思考

卢　伟，李　畅，王淇泓，耿红莲*

(1.中国人民解放军第161医院 检验科，湖北 武汉430010；2.第二军医大学长征医院 实验诊断科，上海200003)



运用血清法综合诊断M蛋白的重要性及相关思考

卢伟1，李畅2，王淇泓2，耿红莲2*

(1.中国人民解放军第161医院 检验科，湖北 武汉430010；2.第二军医大学长征医院 实验诊断科，上海200003)

摘要：目的通过对M蛋白阳性患者血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及κ、λ轻链定量测定、血清蛋白电泳(SPE)和免疫固定电泳(IFE)的结果分析，探讨其对诊断M蛋白的指导意义，防止误诊和漏诊，不断提高检验质量和临床诊断价值。方法对2013年1244例M蛋白阳性患者的血清IgG、IgA、IgM及κ、λ轻链定量测定、SPE、IFE检测结果进行统计，回顾性分析其相互关联及在诊断M蛋白中的重要价值。结果血清蛋白电泳中出现M蛋白单峰的有944例(76%)；出现M蛋白双峰的有27例(2%)；未出现M蛋白峰的有273例(22%)。在未出现M蛋白峰的273例患者中，IgA型102例，IgG型44例，IgM型3例，κ游离轻链型41例，λ游离轻链型55例，IgD型28例。M蛋白类型：IgG型644例(51.8%)；IgA型288例(23.2%)；IgM型85例(6.8%)；轻链型131例(10.5%)；IgD型69例(5.5%)；双克隆型27例(2.2%)。κ游离轻链型的κ在正常范围(2.69±1.81)，相比正常对照组升高无显著性差异(P>0.05)，但κ/λ相比升高有极显著性差异(P<0.001)，IgG、IgA、IgM、λ降低有极显著性差异(P<0.001)；IgGκ、IgGλ、IgAκ、IgAλ、IgMκ、IgMλ、λ游离轻链型的数据具有统计学意义。结论血清IgG、IgA、IgM及κ、λ轻链定量测定、SPE和IFE在诊断M蛋白方面不可缺少，不能相互替代，但能相互补充，只有综合分析其结果才能给临床提供更加可靠的依据。

(ChinJLabDiagn,2015,19:0758)

M蛋白是指由单克隆浆细胞大量增殖产生的具有相同氨基酸顺序和蛋白质结构的免疫球蛋白分子或其片段，临床上常见于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、重链病、原发性淀粉样变性、意义未明的单克隆丙种球蛋白血症等淋巴细胞或浆细胞克隆增殖性疾病[1]。由于M蛋白的分子量大小、氨基酸组成、所带电荷完全一致，血清蛋白质电泳图谱表现为一浓集区带，扫描后显示高而尖的波峰，通过免疫固定电泳进一步鉴别出M带的免疫球蛋白类型。本文对2013年1244例M蛋白阳性患者的血清免疫球蛋白及轻链、血清蛋白电泳、免疫固定电泳检测结果进行回顾性分析，以探讨其在诊断M蛋白中的重要价值及临床意义，现报道如下。

1材料与方法

1.1对象收集上海第二军医大学长征医院实验诊断科2013年M蛋白阳性门诊和住院不同患者血清免疫球蛋白及轻链定量测定、血清蛋白电泳和免疫固定电泳的结果，合计1244份，男760份，女484份，年龄22-97岁，平均63.4岁，年龄<43岁的有65人(5%)；45-59岁的有383人(31%)；≥60岁的有796人(64%)。

1.2标本要求空腹抽血，分离血清，避免脂血和溶血。

1.3　仪器和方法

1.3.1血清IgG、IgA、IgM及κ、λ轻链定量测定用：德灵公司Dade Behring BNII全自动蛋白分析仪及配套试剂，采用速率散射免疫比浊分析法，正常标准为：血清IgG、IgA、IgM、κ轻链、λ轻链和κ/λ比值正常值分别为 8-15 g /L、0.85-3 g/L、0.5-2.5 g/L、1.72-3.83 g/L、0.81-1.92 g/L、1.47-2.95。

1.3.2血清蛋白电泳和免疫固定电泳用Helena公司SPIFE3000全自动电泳仪及配套试剂，血清蛋白电泳采用琼脂糖电泳，电泳后进行扫描，免疫固定电泳采用琼脂糖电泳+免疫固定技术，操作严格按照标准操作规程进行。正常标准为：免疫固定电泳阴性。

2结果

2.1血清蛋白电泳中出现M蛋白单峰的有944例(76%)；出现M蛋白双峰的有27例(2%)；未出现M蛋白峰的有273例(22%)。在未出现M蛋白峰的273例患者中，IgA型102例，IgG型44例，IgM型3例，κ游离轻链41例，λ游离轻链轻链型55例，IgD型28例。

2.2M蛋白类型1244份M蛋白阳性患者中，IgG型644例(51.8%)；IgA型288例(23.2%)；IgM型85例(6.8%)；轻链型131例(10.5%)；IgD型69例(5.5%)；双克隆型27例(2.2%)，2例IgGκ+IgMκ，1例IgGκ+IgAλ，1例IgGκ+IgMλ，1例IgGκ伴κ游离轻链，4例IgGλ伴λ游离轻链，9例具有不同IgA亚类的双克隆IgAκ，1例IgAκ伴κ游离轻链，4例具有不同IgA亚类的双克隆IgAλ，1例IgAλ伴λ游离轻链，1例具有不同IgM亚类的双克隆IgMκ，2例IgDλ伴λ游离轻链。其中IgA型及IgD型组中未见轻链型的分别为15和12例(表1)。

表1　M蛋白阳性患者M蛋白类型分布(例)

注:双克隆型、IgA型及IgD型组中未见轻链型的未包括在表1内

2.3血清免疫球蛋白及轻链定量结果见表2。

表2　M蛋白阳性患者免疫球蛋白及轻链含量(单位：g/L，κ/λ无单位)

注：与对照组比较，▲P<0.001，△P<0.01，*P<0.05，双克隆型、IgD型及IgA型组中未见轻链型的未包括在表2内

3讨论

本文1244例M蛋白阳性标本中，男性多于女性，其中60岁以上的占64%，患者平均年龄63.4岁，和国外报道的M蛋白血症发病平均年龄相当接近[2]，M蛋白病有老年化倾向且发病率呈上升趋势。

免疫球蛋白根据重链恒定区的不同，分为IgG、IgA、IgM、IgD、IgE5类，其中IgG、IgA、IgM在体内含量最多；根据轻链恒定区的不同，又可分为κ轻链和λ轻链两型[3]。当发生任何单克隆免疫球蛋白异常增殖时，由于是单克隆细胞增殖，其必然结果一定是一种轻链型的免疫球蛋白升高，另一种轻链型免疫球蛋白则维持正常或降低。一般情况下，lgG型M蛋白阳性患者以IgG升高为主，其它免疫球蛋白下降，IgA型和IgM型结果类似，IgD型和单纯轻链型lgG、lgA、lgM均低于正常，无论lgG型、IgA型、IgM型和IgD型，还是游离κ型或λ型轻链，轻链为κ型，κ/λ比值升高，轻链为λ型时，κ/λ比值下降。相反，当κ/λ升高时，M蛋白轻链型均为κ型；κ/λ降低时，M蛋白轻链型均为λ型。

本组病例中的数据基本上具有统计学意义，绝大部分M蛋白阳性患者符合免疫球蛋白变化的一般情况，还有部分经过长期治疗的患者，免疫球蛋白的结果在不断发生变化，有时甚至都恢复正常，但M蛋白类型始终不变。本文显示κ游离轻链型的κ在正常范围(2.69±1.81)，与正常对照组相比升高无显著性差异(P>0.05)，但κ/λ相比升高有极显著性差异(P<0.001)，IgG、IgA、IgM、λ降低有极显著性差异(P<0.001)。有时κ、λ都正常，或同时升高，或同时降低，但κ/λ比值总是异常。由此可以看出κ/λ比值异常是一个有价值的指标，可敏感地检出M蛋白病，同样在判断疗效时κ/λ比值正常又是一个重要指标。

由上可以看出，血清免疫球蛋白及轻链定量的测定对M蛋白病的早期发现虽有一定的帮助，但当结果在变化时，就无法很好地进行初步判断，同时也存在其它的疏漏，比如当存在高浓度的单克隆免疫球蛋白，由于抗原过剩而引起的“带效应”；当呈现单株峰伴低丙种球蛋白血症时，注意可能存在单克隆IgD型或IgE。因此联合血清蛋白电泳和免疫固定电泳检测是必需的。

血清蛋白电泳是一种常规分离及鉴定蛋白质的方法，发现电泳出一浓集区带并经扫描后显示高而尖的波峰后，即可检测出是否存在M蛋白。本文血清蛋白电泳出现M蛋白单峰的有944例，占76%，所显示M蛋白带位置有865例在γ区，77例(IgA型46例、IgG型17例、IgM型2例、IgD型7例、游离轻链型5例)在β区，2例IgA型在α2区，检出率高，结果准确，还具有操作简单、重复性好、分辨率高的优点，通过电泳特征图谱及测定值可直观反映各蛋白质的各种变化，对多种疾病的鉴别诊断与治疗具有重要的参考价值。因此，血清蛋白电泳是较好的可以作为免疫增生性疾病的筛查试验[4]。

免疫固定电泳技术对少量蛋白质分析时具有较高的特异性和敏感性，对单克隆球蛋白的检出敏感性为5-10 mg/L[5]。免疫固定电泳检出率明显高于血清蛋白电泳，而且通过免疫固定电泳还可以直接判断M蛋白类型[6]。本组病例的M蛋白类型中，IgG最为多见占51.8%，其余依次为IgA型占23.2%、轻链型占10.5%、IgM型占6.8%，IgD型及双克隆型相对少见分别占5.5%和2.2%。国外有大样本临床统计[7]显示，IgG、IgM和IgA分列前3位，分别占57%、16%和14%，游离轻链和多克隆型分别占7%和6%，而重链型和IgD型均在1%以下。本文所统计的M蛋白病患者M蛋白类型构成比与其结果大致类似，但是轻链型所占比例较高，IgD型也比国外报道的高些，多克隆型要相对低些，提示M蛋白病患者轻链型和IgD型中国可能较西方国家高，而多克隆型中国可能低于西方国家。

本组病例中M蛋白阳性标本未出现M蛋白峰的占22%。未出现M蛋白峰也不能排除M蛋白病，因为单纯轻链型和非分泌型M蛋白病的血液中可检不出M蛋白，会出现血清蛋白电泳正常而免疫固定电泳异常的现象。国内报道，在骨髓瘤患者中，20%的患者为轻链型，并且由于M蛋白成分较低，因此不易测出[8]。M蛋白量少时常被其他蛋白掩盖，可用稀释血清的方法解决，也可用免疫固定检测进行鉴别。IgD型M蛋白血症免疫球蛋白正常含量很少，血清蛋白电泳上也不出现明显的M蛋白峰，但通过免疫固定电泳就可以准确分型。本组病例中在未出现M蛋白峰的273份患者中，κ游离轻链型41例，λ游离轻链型55例，IgD型28例。由此可见，在单纯轻链型、IgD型M蛋白的诊断中，免疫固定电泳技术对M蛋白定性和分型明显优于血清蛋白电泳。

人体血清免疫球蛋白的主要成分IgG占总的免疫球蛋白的70-75%；IgA分血清型和分泌型两种，血清型多为单体，也有二聚体，主要存在于血清中；IgM为五聚体，是免疫球蛋白中分子最大者。就这方面而言，IgG含量最高，本文M蛋白类型中，IgG型也最为多见，血清蛋白电泳中易于出现M蛋白峰；IgM为五聚体，本文未出现M蛋白峰的患者中，IgM型所占比例最低，血清蛋白电泳中也易于出现M蛋白峰；IgA多为单体，在未出现M蛋白峰的患者中，IgA型所占比例最高，相对于IgG型、IgM型出现M蛋白峰的机率似乎更低。

另一方面，如果患者经过了一系列的治疗的话，血液中M蛋白逐渐消失。在44例未出现M蛋白峰IgG型M蛋白病患者中，IgG定量结果平均值为11.44 g/L，达到正常参考范围；在102例未出现M蛋白峰IgA型M蛋白病患者中，IgA型定量结果平均值为4.76 g/L，略高于正常参考范围；经过治疗免疫球蛋白的含量会降低或恢复正常。IgA型及IgD型组中未见轻链型的分别为15和12例，说明IgA型及IgD型M蛋白病患者经过治疗后轻链消失了。结合以往历史记录及临床分析，患者临床症状有所缓解，血清免疫球蛋白及轻链的定量测定可用于病情监测，但当血清蛋白电泳检测不出M蛋白时，也绝不能忽视免疫固定电泳的检测，通过IFE实验，M蛋白类型均无改变，可能因为未被完全杀灭的瘤细胞仍在分泌少量的M蛋白，所以一定要通过综合的检测进行分析。当免疫固定电泳转阴时，才可以作为治疗有效的参考指标[9]。

在进行血清区带电泳时，有时会出现假性M蛋白条带，出现假性M蛋白带的情况包括：当血液凝固不完全，血清中含有纤维蛋白原；血管内溶血时血清内血红蛋白结合珠蛋白含量增高；缺铁性贫血时血清转铁蛋白浓度升高；某些应急状态下球蛋白浓度增加及先天性高脂蛋白血症；双白蛋白血症、白蛋白变异、白蛋白结合青霉素等药物后电泳行为改变，此时也需要用免疫固定检测进行鉴别。此外在IFE实验中，抗原、抗体的比例也要调整适当，否则，如果抗原浓度过高，出现后带反应，免疫沉淀带中央复合物会溶解，出现空心现象，给结果判断带来困扰[10]。针对双克隆型M蛋白，它可以来源两群不同的恶性浆细胞，也可以由同一群恶性浆细胞分泌，本文出现M蛋白双峰的患者仅占2%，但类型较复杂，也是必须通过免疫固定电泳才能进行鉴定，值得一提的是当某些单克隆蛋白质可能因多聚体而导致所有的免疫固定泳道上均出现单克隆片段时，在IFE时就需要使用β巯基乙醇或Fluidil还原剂进行处理，以达到准确分型的目的。因此要考虑多方面影响因素，防止实验中出现的误诊和漏诊。

综上所述，血清免疫球蛋白及轻链定量测定能明确M蛋白所属免疫球蛋白类别及数量，但有时定量检测可见一种或几种免疫球蛋白增高，而其他几种相应降低，有部分患者免疫球蛋白及轻链在正常范围内，无论血清蛋白区带电泳是否检测M蛋白，均应进行免疫固定电泳检测有无单克隆成分的存在。运用血清免疫球蛋白及轻链定量测定、血清蛋白电泳和免疫固定电泳技术对患者进行综合检测和分析，结合患者既往检查结果及临床资料，才能对M蛋白进行正确诊断，为患者病情判断、治疗及预后评估提供重要的临床价值。

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关键词：血清法；M蛋白；重要性

The significance of the comprehensive diagnosis of M protein by applying serum assay and relevant thinkingLUWei1，LIChang2，WANGQi-hong2，etal.(1.theclinicallaboratoryinthe161stHospitalofPLA,HuBeiWuHan,430010,China;2.DepartmentofLaboratoryDiagnosis,ChangzhengHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200003,China)

Abstract:ObjectiveBy?analyzing the results of serum immunoglobulin including IgG，IgA，IgM，κ and λ，serum protein electrophoresis(SPE)and immunofixation electrophoresis(IFE)of M protein positive patients，Investigate the guiding significance of the diagnosis of M protein，avoid misdiagnosis and missed diagnosis，Constantly improve the quality of test and clinical diagnos- tic value.MethodsMake a statistics of the results of serum immunoglobulin including IgG，IgA，IgM，κ and λ，SPE and IFE of M protein positive patients in 2013，and retrospectively analyze the correlation and significant value of the diagnosis of M protein.ResultsM protein single bands seen by using SPE include 944 cases(76%)，M protein double bands include 27 cases(2%)，M protein bands being not seen include 273 cases(22%).In 273 cases of patients of M protein bands being not seen，there were 102 cases of IgA type，44 cases of IgG type，3 cases of IgM type，41 cases of κ free light chain type，55 cases of λfree light chain type，28 cases of IgD type.The type of M protein：there were 644 cases of IgG type(51.8%)，288 cases of IgA type(23.2%)，85 cases of IgM type(6.8%)，131 cases of light chain type(10.5%)，69 cases of IgD type(5.5%)，27 cases of double-clonal type(2.2%).Compared with normal control group，κof κfree light chain type was within the normal range(2.69±1.81)and there was no significant differences(P>0.05)，but κ/λ was higher and there was extremely significant difference(P<0.001)，IgG，IgA，IgM，λwere lower and there was extremely significant difference(P<0.001).IgGκ，IgGλ，IgAκ，IgAλ，IgMκ，IgMλ，λ free light chain type were with statistical significance.ConclusionThe test of serum immunoglobulin and light chain，SPE and IFE in the diagnosis of M protein are indispensiable，cannot replace each other，but can complement each other，only comprehensive analysis of the results can provide more reliable basis for clinical.

Key words:serum assay；M protein；significance

(收稿日期：2014-04-15)

作者简介：卢伟，男，36岁，主管技师，研究方向：临床免疫学。

文献标识码：A

中图分类号：R392

文章编号：1007-4287(2015)05-0758-04