左室质量指数与扩张型心肌病心脏再同步治疗后室性心律失常的相关性研究

2015-02-24陈谦谦孔庆峰魏子秀徐勤成

中西医结合心脑血管病杂志 2015年18期

陈谦谦，孙　辉，孔庆峰，魏子秀，徐勤成

陈谦谦，孙辉，孔庆峰，魏子秀，徐勤成

摘要：目的探讨左室质量指数(LVMI)与扩张型心肌病(DCM)病人心脏再同步化治疗(CRT)后发生室性快速性心律失常的关系。方法 36 例行CRT的DCM病人，术前行超声心动图检查并计算LVMI；术后随访1年，起搏器程控仪分析随访期间持续性室性心动过速(VT)、心室颤动(VF)的发生次数。结果共完成随访34例，其中无事件组23例(67.65%)，VT/VF组11例(32.35%)；两组左室射血分数(LVEF)、左房最大内经(LAD)。E峰与A峰比值(E/A)差异无统计学意义(P>0.05)，VT/VF组左室舒张末期内径(LVEDD)、LVMI显著高于无事件组，差异有统计学意义(P<0.05)，LVMI与VT/VF的发生次数呈显著正相关(r=0.890，P<0.01)，而LVEDD与VT/VF的发生次数无显著相关性(r=0.043，P>0.05)。结论 LVMI是DCM病人CRT后发生室性快速性心律失常的强有力的预测因子。

关键词：扩张型心肌病；超声心动描计术；左室质量指数；心脏再同步化治疗；室性心律失常

扩张型心肌病(DCM)自然病程呈进行性加重，晚期DCM多表现为顽固性心力衰竭，对于心功能Ⅲ级～Ⅳ级的DCM病人，1年生存率仅58%[1]，主要死因为泵衰竭及恶性室性心律失常。心脏再同步化治疗(CRT)作为DCM晚期病人非药物治疗的方法已经得到多项大型临床试验的证实。CRT可显著改善慢性心力衰竭病人的心功能、降低再住院率和死亡率[2-3]。但CRT治疗有效的DCM病人，仍有相当比例死于室性快速性心律失常。研究显示，DCM病人左室质量指数(left ventricular mass index，LVMI)明显增加，LVMI与DCM病人预后有明显相关性[4]，但LVMI究竟通过哪些次级终点影响DCM病人预后目前未见报道。本研究旨在探讨LVMI与CRT术后发生室性快速型心律失常之间的关系。

作者单位：济宁医学院附属济宁市第一人民医院(山东济宁272000)

1资料与方法

1.1研究对象连续入选2009年3月—2012年6月在济宁市第一人民医院心内科住院拟行CRT/CRT-D植入术的36例DCM病人，所有病人均为CRT适应证：最佳药物治疗基础上心功能Ⅲ级～Ⅳ级(NYHA心功能分级)，左室射血分数(LVEF)≤35%，左室舒张末期内径(LVEDD)≥55 mm，体表心电图QRS时限≥120 ms，窦性节律。

1.2仪器与方法

1.2.1仪器与超声心动图测量术前对所选病人进行超声心动图 (Philips Sonos 5500型仪，探头频率2.0 MHz～4.0 MHz)检查。在二维超声模式下胸骨旁左室长轴切面测量LVEDD、舒张末期室间隔厚度(IVSTd)、左室后壁厚度(LVPWTd)，在左室收缩末期测得左房最大内径(LAD)、LVEF，计算LVMI=1.04×[(LVEDd+LVPWTd+IVSTd)3-LVEDd]2-13.6/体表面积(㎡)[5]。

1.2.2心律失常分析所有病人术后严格按照心力衰竭指南给予相应药物治疗，主要包括：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β受体阻断剂、利尿剂、地高辛、阿司匹林、抗心律失常药。术后规律随访，定期起搏器优化，选取术后1年为此次研究终点，36例病人中共34例进行了随访(1例术后9个月猝死，1例因在外地而失访)。病人每次来院随访时，均经Medtronic起搏器程控仪分析室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)、心室颤动(ventricular fibrillation，VF)发生次数，至随访结束时计算术后1年内总的VT/VF发生次数。VT定义为持续30 s以上连续性室性期前收缩(RR间期在300 ms～400 ms)，需要抗心动过速起搏或者电除颤，VF定义为RR间期<320 ms需要电除颤终止的室性心律失常。

2结果

2.1基本资料比较至随访结束，将CRT/CRT-D未记录到VT或VF的病人定义为无事件组，其中无事件组23例(67.65%)，VT/VF组11例(32.35%)。两组病人年龄、性别及纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级差异无统计学意义(P>0.05)，术后主要治疗药物方面差异也无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1　两组基线资料及术后主要治疗药物使用情况

2.2无事件组与VT/VF组超声心动图各指标比较无事件组与VT/VF组相比较，LVEDD、LVMI差异有统计学意义(P<0.05)，两组LVEF、LAD、左室舒张早期快速充盈的充盈峰(E)/舒张晚期充盈的充盈峰(A)差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2　无事件组和VT/VF组超声心动图各指标比较(±s)

2.3LVMI、LVEDD与室性心律失常发生次数相关性分析对VT/VF组LVEDD、LVMI与VT/VF的发生次数进行相关性分析，结果显示LVMI与VT/VF的发生次数呈显著正相关(r=0.890，P<0.01)，而LVEDD与VT/VF的发生次数无显著相关性(r=0.043，P>0.05)。

3讨论

扩张型心肌病病人由于广泛或局限性心肌细胞的坏死、凋亡以及纤维组织的浸润，导致心腔逐渐扩大、室壁变薄、心肌收缩和舒张功能的进行性下降。由于心腔扩大，传导系统通路延长，致使心肌细胞间电信号传导减慢，加之各部分传导系统的纤维化程度及受损程度不同，导致心电信号传导速度快慢不一[6]，心电图上表现为QRS波群增宽，超声心动图上表现为左右心室的收缩不同步、二尖瓣反流，心肌收缩功能恶化。CRT的治疗原理即是在左、右心室心外膜植入电极，通过起搏器发出脉冲信号，使左、右心室收缩再同步，以提高DCM病人的左心收缩功能，但由于心肌细胞及传导束病变产生传导阻滞，动作电位时限延长产生早后除极，这些因素极易诱发折返性室性心动过速甚至心室颤动[6]，这也是DCM病人CRT后死亡的主要原因。本研究发现，LVEDD与DCM病人CRT术后室性心律失常的发生显著相关，主要是因为心室腔越大，心肌细胞间偶联及传导系统病变程度就越严重，从而越容易形成室性心律失常的电解剖基础。虽然有研究发现LVEF与DCM病人死亡风险明显相关，但本研究并没有发现LVEF与DCM病人CRT后室性心律失常明显相关，可能的原因是LVEF与DCM病人因泵衰竭死亡相关性更大。研究发现，DCM病人左房容积增加[7]、E/A升高，但本研究并没有发现这些指标与室性心律失常的发生相关，主要原因是心房病变并不直接影响室性心律失常发生的电解剖基础。

扩张型心肌病心室重塑除了表现为左室扩张，室壁变薄，还表现为心室形态、质量的变化，正常人的左室腔呈圆锥形，但DCM病人左室腔逐渐球形化，LVMI的计算就是假设左心室为椭圆体，二维超声下测量LVEDd、LVPWTd、IVST，通过特定的公式计算出LVMI，它比LVEDd更为客观地反映左室重塑程度，是判断左心功能最敏感的指标[8]，而且LVMI的测定不需要特殊的超声器材，计算过程简单，本研究进一步证实，与LVEDD相比，LVMI与DCM病人CRT后发生室性快速性心律失常有更强的相关性，而室性快速性心律失常是DCM病人死亡的主要原因之一。

综上所述，通过超声心动图计算LVMI简便可行，LVMI与DCM病人CRT后室性快速性心律失常的发生显著相关，因此从一定意义上讲LVMI是DCM病人心脏性猝死的强有力的预测指标，可作为DCM病人CRT前评估及CRT后随访的重要测量指标。本研究存在一些局限性，所选病人均为扩张型心肌病CRT/CRT-D术后心功能状态较为平稳的病人，且标本量相对较小，随访时间较短，所得出的结论可能有一定的片面性，LVMI、LVEF、LVEDd、E/A、LAD等超声心动图测量值对于DCM病人CRT后不可逆性心血管事件、再住院率、全因死亡率等是否有预测意义仍需更大样本及更长时间的随访。

参考文献：

[1]Ge SJ，Pu SY.Factors predicting mortality in idiopathic dilated cardiomyopathy[J].Chinese Journal of Internal Medicine，1992，31(11)：698-700.

[2]Rivero-Ayerza M，Theuns DA，Garcia-Garcia HM，et al.Effects of cardiac resynchronization therapy on overall mortality and mode of death： a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur Heart J，2006，27(22)：2682-2688.

[3]Lam SK，Owen A.Combined resynchronisation and implantable defibrillator therapy in left ventricular dysfunction：bayesian network meta-analysis of randomised controlled trials[J].BMJ，2007，335(7626)：925.

[4]杨学新，周忠全，周林，等.扩张型心肌病120例左室质量与生存率分析[J].长江大学学报(自然科学版)，2007，2(4)：123-124.

[5]刘国仗，刘力生，龚兰生.临床高血压病学[M].天津：天津科学技术出版社，1990：99-110.

[6]Akar FG，Tomaselli GF.Conduction abnormalities in nonischemic dilated cardiomyopathy：basic mechanisms and arrhythmic consequences[J].Trends in Cardiovascular Medicine，2005，15(7)：259-264.

[7] 李丽，郝力丹，郭瑞强，等.实时三维超声心动图对扩张型心肌病患者左房容积和功能的研究[J].临床超声医学杂志，2010(12)：793-796.

[8]韩宏丽，徐延，张春颖.左心重量与左心衰竭关系的分析[J].中国医学影像技术，2000，16(2)：119-120.

(本文编辑郭怀印)

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