踝肱指数及超敏肌钙蛋白T与2型糖尿病合并冠心病病人冠脉狭窄程度的相关性分析

郑淑君，句卫玲，王凤群，李　娜

踝肱指数及超敏肌钙蛋白T与2型糖尿病合并冠心病病人冠脉狭窄程度的相关性分析

郑淑君，句卫玲，王凤群，李娜

摘要：目的评价踝肱指数(ABI)与超敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)对2型糖尿病合并冠心病严重程度的预测作用。方法选择糖尿病病人96例，冠心病病人99例，糖尿病合并冠心病病人93例，健康对照组92名，均行心电图、血糖及hs-cTnT检查，除正常对照组均行冠脉造影及ABI检查，通过hs-cTnT和冠脉狭窄程度Gensini评分来反映冠脉病变的严重程度，分析糖尿病合并冠心病组ABI、hs-cTnT与Gensini评分的相关性。结果糖尿病合并冠心病组ABI低于糖尿病组、冠心病组(P<0.05)，hs-cTnT高于糖尿病组、冠心病组(P<0.05)；糖尿病合并冠心病组Gensini评分与ABI呈负相关(r=-0.493，P=0.04)；Gensini评分与hs-cTnT呈正相关(r=0.568，P=0.03)。结论ABI及hs-cTnT对2型糖尿病合并冠心病病人冠脉狭窄程度的无创评估有现实意义。

关键词：2型糖尿病；冠心病；踝肱指数；超敏肌钙蛋白T；冠脉狭窄程度

血管造影为2型糖尿病病人大血管病变诊断的金指标，但不宜作为广泛应用的筛查手段。而糖尿病病人常会发生无痛性心肌缺血及心肌梗死，冠心病存在较隐匿。本研究拟分析糖尿病合并冠心病人群的踝肱指数(ABI)和超敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)与冠脉狭窄程度的关系，将上述两项指标作为2型糖尿病病人常规筛查项目，结合临床表现及心电图，对疑诊合并冠心病者及时行冠脉造影，降低2型糖尿病病人心血管不良事件的发生率。

1资料与方法

1.1研究对象2012年1月—2015年1月山西医科大学附属太钢总医院内分泌科和心内科收治的糖尿病病人(糖尿病组)96例，男54例，女42例，年龄61.9岁±9.2岁；冠心病病人(冠心病组)99例，男55例，女44例，年龄60.8岁±7.8岁；糖尿病合并冠心病病人(糖尿病合并冠心病组)93例，男50例，女43例，年龄63.8岁±7.4岁。另设健康对照组92名，男51名，女41名，年龄62.1岁±5.2岁。4组间年龄、性别等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2诊断标准糖尿病组：均符合1999 年WHO的糖尿病诊断标准，冠脉造影无异常(除外有心绞痛症状、心肌缺血心电图表现和超敏肌钙蛋白异常而冠脉造影无异常病人)；冠心病组：不合并糖尿病及糖耐量异常，冠脉造影结果：冠脉直径狭窄≥50%正常值判为阳性，诊断为冠心病，狭窄<50%正常值判为阴性；糖尿病合并冠心病组：符合糖尿病诊断标准，经过冠脉造影证实；健康对照组：同期年龄相近的健康体检者。

1.3排除标准影响肌钙蛋白的其他因素：包括糖尿病心肌病、主动脉夹层或肥厚型心肌病、急性心功能衰竭、心肌炎、甲状腺功能减退、肾衰竭、横纹肌溶解伴心肌损伤以及败血症或烧伤等严重病变；踝肱指数>1.4的病人；有心绞痛症状、心肌缺血心电图表现和肌钙蛋白异常而冠脉造影无异常病人。

作者单位：山西医科大学附属太钢总医院(太原 030003)，E-mail：shujun666@126.com

1.4方法

1.4.1hs-cTnT及一般项目检测体重指数、糖化血红蛋白、三酰甘油、常规12导联心电图检查；血清hs-cTnT测定采用罗氏公司 COBASE 601 全自动电化学发光仪，配套检测试剂。hs-cTnT测定正常范围：0.003ng/mL～0.013ng/mL，检测范围为0.003 ng/mL～10 ng/mL，最低检测浓度0.003 ng/mL，第99百分位0.014 ng/mL，10%CV0.013 ng/mL。

1.4.2ABI检测由专人负责测量，仪器为Hadeco ES-100V3型便携式多普勒超声检测仪，探头频率为8 MHz。每侧下肢的ABI等于该侧踝动脉收缩压(取胫后或足背动脉收缩压的高值)与双侧肱动脉收缩压高值之比，分别计算两侧的ABI，取低值进行分析。

1.4.3冠脉造影糖尿病组、冠心病组、糖尿病合并冠心病组病人均行冠脉造影，冠脉造影术采用德国西门子悬吊式通用数字化平板血管造影系统。采用Judkins法依次行左右冠状动脉造影，对所有冠脉病变，至少取两个相互垂直的投照体位判断结果，造影结果由2名经验丰富的冠脉介入医师分析。用Gensini评分评价冠脉狭窄程度。

2结果

2.1各组体重指数、糖化血红蛋白、三酰甘油比较糖尿病合并冠心病组、糖尿病组、冠心病组糖化血红蛋白、三酰甘油较正常对照组升高(P<0.05)；糖尿病合并冠心病组糖化血红蛋白较糖尿病组升高(P<0.05)；体重指数、三酰甘油，糖尿病合并冠心病组、糖尿病组、冠心病组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1　各组体重指数、糖化血红蛋白、三酰甘油比较(±s)

2.2各组ABI、hs-cTnT水平比较冠心病组及糖尿病合并冠心病组病人 ABI 水平低于正常对照组(P<0.05)，hs-cTnT高于正常对照组(P<0.05)；糖尿病合并冠心病组ABI低于糖尿病组、冠心病组(P<0.05)，hs-cTnT高于糖尿病组、冠心病组(P<0.05)。详见表2。

表2　各组ABI、hs-cTnT水平比较(±s)

2.3Gensini评分与ABI及hs-cTnT相关性分析冠心病组病人Gensini评分与ABI呈负相关(r=-0.215，P=0.06)；Gensini评分与hs-cTnT呈正相关(r=0.156，P=0.08)；糖尿病合并冠心病组Gensini评分与ABI呈负相关(r=-0.493，P=0.04)；Gensini评分与hs-cTnT呈正相关(r=0.568，P=0.03)。详见表3、表4。

表3　ABI与Gensini评分的相关性分析(±s)

表4　hs-cTnT与Gensini评分的相关性分析(±s)

3讨论

ABI是早期用于检测下肢外周动脉疾病(PAD)的最佳无创指标[1-2]，多项研究表明，ABI是冠心病严重程度及死亡率的独立预测因子[3]。杨士伟、胡大一教授针对具有多重动脉粥样硬化危险因素老年病人研究证明：三支或左主干病变病人ABI显著降低，ABI与冠状动脉狭窄严重程度呈显著负相关；而造影正常、单支病变或两支病变病人ABI差异无统计学意义；ABI≤0.9预测三支或左主干病变具有较高的特异度(94.3%)，但敏感度(46.6%)稍差[4]。糖尿病合并冠心病病人三支病变情况相对较多，有研究显示冠心病病人冠脉单支、两支、三支病变构成比分别为46.4%、35.7%、17.9%；糖尿病病人冠脉单支、两支、三支病变构成比分别为18.2%、25.4%、56.4%；糖尿病组冠脉中度狭窄、重度狭窄、完全闭塞分别为7.3%、74.5%、21.8%[5]。ABI能否作为糖尿病合并冠心病病人冠脉病变的很好预测指标？ 冠心病的诊断和严重程度判定的金指标是冠脉造影(CAG)，冠脉造影可直观地反映冠脉狭窄的范围和程度，常用Gensini评分[6]量化冠脉狭窄程度，即根据美国心脏病协会所规定的冠状动脉血管图像积分分段评价标准，对每支冠脉血管病变狭窄程度进行定量评定：≤25%计1分，25%～50%计2分，50%～75%计4分，75%～90%计8分，90%～99%计16分，100%计32分，每例病人冠状动脉病变Gensini评分是左主干、回旋支、前降支、右冠等各支血管狭窄程度积分之和。本研究应用Gensini评分评价冠脉狭窄程度。

患有各种冠状动脉疾患的病人必然会发生心肌细胞损伤，伴有某些心肌损伤标志物(如cTnT等)不同程度升高。欧洲心血管协会(ESC)在2007年急性心肌梗死(AMI)指南推荐指出，心脏肌钙蛋白T是最佳的心肌损伤标记物[7]。有文献表明hs-cTnT急性心肌梗死检出率高于常规肌钙蛋白T约20%[8]。近期Jemes等研究发现hs-cTnT较常规TnT更能识别30 d内的有心血管风险的高危病人。

本研究表明：糖尿病合并冠心病组ABI低于糖尿病组、冠心病组hs-cTnT高于糖尿病组、冠心病组，说明该类病人较普通病人冠脉病变更严重。针对发生三支病变情况较多的糖尿病合并冠心病病人，结果证明偏低，与相应Gensini评分负相关，hs-cTnT与Gensini评分正相关。将ABI≤0.9，hs-cTnT >0.013 ng/mL为界值，ABI与hs-cTnT对糖尿病病人的冠脉病变有预测作用，可作为 2型糖尿病病人常规筛查项目，是糖尿病病人评估发生冠心病的潜在危险和冠心病严重程度的一种简便易行的临床方式。筛查风险大的病人及时行冠脉造影，可以降低2型糖尿病病人发生心血管不良事件几率。因本研究样本量小，需进一步长期扩大样本量研究。

参考文献：

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[2]李觉，乔永霞，孙英贤，等.踝臂指数诊断下肢动脉疾病的敏感性和特异性[J].中华老年医学杂志，2008，27：641-644.

[3]Wild SH，Byme CD，Smith FB，et al．Low ankle-brachial pressure index predicts increased risk of cardiovascular disease independent，of the metabolic syndrome and conventional cardiovascular risk factors in the Edinburgh artery study[J]．Diabetes Care，2006，29(3)：637．

[4]杨士伟，胡大一．踝臂指数对冠状动脉狭窄程度的预测价值[J]．中国医药导刊，2006，8(2)：79．

[5]徐谦，薛艳梅，刘宽芝，等.不同糖耐量冠心病患者的临床及冠状动脉造影特征研究[J].中国全科医学，2013，16(6)：1850-1853.

[6]Suleiman MS，Lucchetti V，Caputo M，et al.Short periods of regional ischaemia and reperfusion provoke release of troponin Ⅰ from the human hearts[J].Clin Chim Acta，1999，284：25-30.

[7]Twernbold R，Reichlin T，Mueller C.Clinical application of sensitive，cardiac troponin assays：potential，and limitations [J].Biomark Med，2010，4：395-401.

[8]Evangelos G，Kerstin K，Klaus H，et al.Analytical validation of a high-sensitivity cardiac tropin T assay[J].Clin Chem，2010，56：254-261.

(本文编辑郭怀印)

(收稿日期：2015-08-13)

中图分类号：R541.4R256.2

文献标识码：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2015．18．006

文章编号：1672-1349(2015)18-2049-03