血清降钙素原联合临床肺部感染评分在呼吸机相关性肺炎诊断中的应用

王　宇, 左　霞

(辽宁省鞍山市中心医院 特诊一病房, 辽宁 鞍山, 114001)

血清降钙素原联合临床肺部感染评分在呼吸机相关性肺炎诊断中的应用

王宇, 左霞

(辽宁省鞍山市中心医院 特诊一病房, 辽宁 鞍山, 114001)

摘要:目的探讨血清降钙素原(PCT)及临床肺部感染评分(CPIS)在呼吸机相关性肺炎(VAP)诊断中的应用。方法选取ICU收治的需要行有创机械通气患者59例，将7 d内发生VAP的35例患者设为VAP组，未发生VAP的24例患者设为非VAP组。于机械通气前检测相关炎症反应标志物血清PCT、C反应蛋白(CRP)及血常规，并进行CPIS评分。VAP组于VAP发生后检测上述指标，而非VAP组于机械通气7 d时检测上述相关指标。结果行机械通气后, VAP组患者PCT、CRP水平升高(P<0.01), 非VAP组患者PCT、CRP、白细胞计数(WBC)变化差异无统计学意义(P>0.05); VAP组PCT、CRP水平显著高于非VAP组(P<0.01); PCT诊断VAP的ROC曲线下面积为0.876, 诊断价值较高，以PCT≥0.4 μg/L为阳性阀值，诊断敏感性为91.4%(32/35), 特异性为70.8%(17/24), 进一步联合CPIS诊断，特异性可达100%(24/24); PCT和CPIS呈显著相关(P=0.002), CRP与CPIS无明显相关性(P=0.286)。结论PCT用于诊断VAP具有较高的敏感度和特异度，联合CPIS评分可提高诊断特异度。

关键词:呼吸机相关性肺炎; 血清降钙素原; 临床肺部感染评分; C反应蛋白

呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气的常见并发症，是医院获得性肺炎最重要类型之一。目前尚无特异性和敏感度较高的早期诊断及预后指标。降钙素原(PCT)是一种全身性细菌感染的新型生物标志物，具有较高的敏感性和特异性[1]。临床肺部感染评分(CPIS)可在一定程度上对危重症患者预后做出准确的预测[2]。本研究主要探讨了PCT联合CPIS 在VAP患者早期诊断中的应用，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意，选取2012年4月—2013年8月鞍山市中心医院ICU收治的需行有创机械通气的患者，并排除生存时间少于7 d、抽吸物培养阳性者。共纳入患者59例，入住ICU第1天时，均无VAP发生。其中男性28例，女性31例；年龄18～75岁，中位年龄36岁；入院时脑血管疾病15例，心血管疾病8例，慢性阻塞性肺疾病12例，社区获得性肺炎6例，重症哮喘4例，术后并发严重感染12例，心肺复苏后2例。7 d内发生VAP的患者共35例，均符合VAP临床诊断标准[3], 设为VAP组; 7 d内未发生VAP的患者共24例，设为非VAP组。2组患者年龄、性别、基础疾病等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

患者入院后均给予完善一般资料及相关检查，包括血、尿、大便常规，肝肾功能, X胸片、动脉血气等。分别于机械通气前检测相关炎症反应标志物血清PCT、C反应蛋白(CRP)及血常规，并进行CPIS评分[4]。VAP组于VAP发生后检测上述指标，非VAP组于机械通气7 d时检测上述相关指标，并进行支气管吸引物培养。

所有患者均抽取静脉血3 mL, 30 min内3 000 r/min离心3 min, 留取血清，置于-20 ℃冰箱内保存。采用双抗体夹心免疫荧光法全定量检测血清PCT水平，PCT检测卡由法国biomerieuxsa公司生产。CRP的测定采用速率散射免疫比浊法进行，试剂盒购自beckman公司，按试剂盒操作说明进行。

1.3　观察指标

观察机械通气前后2组PCT、CRP水平及白细胞计数(WBC)的变化；观察各指标诊断VAP的敏感性、特异性；分析PCT、CRP与CPIS的相关性。

2结果

2.1　机械通气前后各指标变化情况

2组机械通气前VAP、CRP、WBC水平差异无统计学意义(P>0.05)。机械通气后，VAP组PCT、CRP水平升高，差异有统计学意义(P<0.01), WBC略有升高，差异无统计学意义(P>0.05); 非VAP组PCT、CRP、WBC变化差异无统计学意义(P>0.05); 机械通气后VAP组PCT、CRP水平高于非VAP组，差异有统计学意义(P<0.01)。

PCT/(μg/L)CRP/(mg/L)WBC/(×109/L)VAP组通气前0.65±0.2936.33±16.3611.61±5.26通气后1.89±0.96**##46.51±19.24*##13.29±5.73非VAP组通气前0.73±0.3337.25±17.5210.94±4.87通气后0.68±0.2832.55±14.2611.31±5.02

与通气前比较，*P<0.05，**P<0.01; 与非VAP组比较，##P<0.01。

2.2　各指标的诊断价值比较

分别绘制WBC、CRP、PCT诊断VAP的ROC曲线。CRP曲线下面积为0.568, 诊断价值较低，以CRP≥30 mg/L为阳性阀值，其对VAP诊断的敏感性为71.4%(25/35)，特异性为45.8%(11/24)，阳性预测值为65.8%(25/38), 阴性预测值为52.4%(11/21)。WBC曲线下面积为0.532, 诊断价值较低，以WBC≥10×109/L为阳性阀值，其对VAP诊断的敏感性为62.9%(22/35), 特异性为41.7%(10/24), 阳性预测值为61.1%(22/36)，阴性预测值为43.5%(10/23)。

PCT曲线下面积为0.876, 诊断价值较高，以PCT≥0.4 μg/L为阳性阀值，其对VAP诊断敏感性为91.4%(32/35), 特异性70.8%(17/24), 阳性预测值为82.1%(32/39), 阴性预测值为85.0%(17/20)。进一步联合CPIS, 以CPIS≥6分作为阳性阀值，诊断敏感性为82.9%(29/35), 特异性为100%(24/24), 阳性预测值为100.0%(29/29), 阴性预测值为80.0%(24/30)。

2.3　PCT、CRP与CPIS相关性分析

PCT和CPIS显著相关(r=0.678,P=0.002); CRP与CPIS无明显相关性(r=0.311，P=0.286)。

3讨论

VAP是指气管插管48～72 h后发生的肺炎，是医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型之一。有研究[5-6]发现，在接受呼吸机治疗的患者中VAP发生率为10%～20%, 而病死率高达24%～50%。一旦发生VAP, 会造成患者脱机困难及住院时间延长，给患者的健康和经济带来双重负担，及早发现和及时干预对VAP患者的病情改善尤为重要。VAP的病因主要是细菌感染，由于痰培养结果至少需要等待72 h[7], 故早期诊断困难。目前，炎症反应及发现相应病原微生物仍是VAP诊断的金标准，但该项标准的临床应用具有局限性[8-9]。过去常用血清CRP和WBC来区分细菌和病毒感染，但其对细菌性感染诊断的灵敏度及特异度都比较低，远不及血清PCT[10-11]。

PCT是降钙素的前体，由116个氨基酸组成。在正常代谢下，甲状腺C细胞产生PCT并分泌激素活性的降钙素。在单个核细胞、粒细胞和T、B淋巴细胞等免疫反应细胞内均可检测到PCT。正常人体血清PCT浓度<0.1 ng/ mL，PCT在全身炎症反应早期就能升高，通常在细菌感染后4 h内即可检测到PCT水平的上升，6 h时可见显著上升，且能够维持至24 h的高水平状态。PCT在移植物宿主排斥反应、病毒感染、慢性非特异性炎症等疾病发生时，未见明显增加，只有在内毒素释放的感染发生时才显著增加，具有高度特异性。

CPIS是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等的评分系统，由体温、分泌物、白细胞计数、X线胸片浸润影、气道吸出物细菌培养情况及氧合指数等6个变量组成，用于评估肺部感染严重程度，能够预测抗生素疗效及预后[12-15]。临床上有根据动态监测CPIS评分来指导经验性使用抗生素治疗停用的研究。

本研究显示, PCT诊断VAP的ROC曲线下面积为0.876, 诊断价值较高，尤其在联合CPIS诊断时可使诊断的特异度达100%。因此检测血清PCT水平能够帮助早期诊断VAP的发生，联合CPIS评分能进一步提高诊断特异度。

参考文献

[1]曲文秀, 谭昊, 郑伟, 等. 动态监测呼吸机相关性肺炎患者血清降钙素原的临床意义[J]. 武警后勤学院学报: 医学版, 2012, 21(6): 453.

[2]晏斌林, 谢伦雄, 赵年贵, 等. 四种评分系统对呼吸机相关性肺炎的预后评估研究[J]. 中国医师进修杂志, 2010, 33(31): 4.

[3]张铂, 秦英智. 首次血清降钙素原水平在评价呼吸机相关性肺炎感染程度和预后的意义[J]. 天津医药, 2009, 37(5): 365.

[4]黄红霞, 黄晓英, 徐建如, 等. 临床肺部感染评分在呼吸机相关性肺炎中的诊断价值和护理管理对策[J]. 实用临床医药杂志, 2011, 15(2): 30.

[5]Torres A, Rello J. Update in community-acquired and nosocomial pneumonia 2009[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2010, 181(8): 782.

[6]American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171(4): 388.

[7]张继秀, 郝俊. 重症监护病房呼吸机相关性肺炎的病原学调查及耐药分析[J]. 中国医学创新, 2011, 9(20): 104.

[8]Campbell S G, McIvor R A, Joanis V, et al. Can we predict which patients with community-acquired pneumonia are likely to have positive blood cultures?[J]. World J Emerg Med, 2011, 2(4): 272.

[9]Müller F, Christ-Crain M, Bregenzer T, et al. Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort trial[J]. Chest, 2010, 138(1): 121.

[10]张建军, 柴成国, 李敬, 等. 血清降钙素原在呼吸机相关性肺炎的应用[J]. 国际呼吸杂志, 2014, 34(8): 579.

[11]谢文锋, 严海燕, 黄松音, 等. 降钙素原在感染性疾病中的临床应用价值[J]. 国际检验医学杂志, 2011, 32(13): 1427.

[12]童忠满. 呼吸机相关肺炎早期诊断及预后相关研究进展[J]. 医学综述, 2012, 18(1): 82.

[13]Huang D T, Weissfeld L A, Kellum J A, et al. Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-acquired pneumonia[J]. Ann Emerg Med, 2008, 52(1): 48.

[14]Krüger S, Ewig S, Marre R, et al. Procalcitonin predicts patients at low risk of death from community-acquired pneumonia across all CRB-65 classes[J]. Eur Respir J, 2008, 31(2): 349.

[15]洪军, 陈敏华. 临床肺部感染评分评估呼吸机相关性肺炎预后的研究[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2012, 10(3): 289.

Application of PCT combined with CPIS in diagnosis

of patients with VAP

WANG Yu, ZUO Xia

(FirstPriorityWard,AnshanCentralHospital,Anshan,Liaoning, 114001)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the application of procalcitonin (PCT) and clinical pulmonary infection score (CPIS) in the diagnosis of patients with ventilator-associated pneumonia (VAP). MethodsA total of 59 patients required invasive mechanical ventilation (IMV) in intensive care union (ICU) were selected, in which 35 cases with VAP within 7 days were designed as VAP group, while another 24 cases without VAP were designed as non-VAP group. Relevant inflammatory markers such as serum PCT and C-reactive protein (CRP) as well as blood routine were detected before IMV and CPIS scoring was conducted. The above indexes were detected immediately after VAP in VAP group and 7 days after IMV in non-VAP group. ResultsAfter IMV, levels of PCT and CRP increased evidently in VAP group (P<0.01), but there were no significant differences in PCT, CRP and white blood cell count (WBC) in non-VAP group (P>0.05), and the levels of PCT and VAP were significantly higher in VAP group than in non-VAP group (P<0.01). The area under ROC curve of VAP diagnosed by PCT was 0.876, and the diagnostic value was high. With PCT≥0.4 μg/L as the positive threshold value, the diagnostic sensitivity and specificity were 91.4% (32/35) and 70.8% (17/24) respectively, and further diagnosis combing with CPIS showed that the specificity was up to 100% (24/24). Additionally, PCT was associated with CPIS (P=0.002), but there was no obvious correlation between CRP and CPIS (P=0.286). ConclusionPCT has high sensitivity and specificity in the diagnosis of VAP, and combining with CPIS score can increase the diagnostic specificity.

KEYWORDS:ventilator-associated pneumonia; serum procalcitonin; clinical pulmonary infection score; C-reactive protein

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11521143)

收稿日期:2015-03-05

中图分类号:R 563.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)11-023-03

DOI:10.7619/jcmp.201511007