两种不同椎间植骨融合术治疗腰椎不稳临床疗效分析

郝建学，任康，王明昊，冯伟，杨斐，涂鹏发，刘锁利，李雪波，万建设

(河北省保定市第一医院骨外科，河北保定 071000)

腰椎不稳是骨科的常见病，常伴有腰部疼痛及椎管狭窄等症状，严重影响患者生活质量［1］。腰椎不稳在放射学上常无椎体滑脱表现，在腰椎动力位X线片上可见上下终板夹角变化大于10°，椎体滑动大于3 mm。正因为其无明显的椎体滑移，故腰椎不稳的治疗原则或目的是减压、内固定及植骨融合，从而获得较好临床疗效［2］。在生物力学上，腰椎的椎弓根螺钉内固定系统优于钢板-螺钉内固定系统，因为椎弓根螺钉内固定具有良好的三柱稳定性。然而，单纯的内固定系统只能维持术后初期的稳定，随着术后患者纵向、侧向及旋转运动，螺钉松动及断钉断棒现象时有发生，而植骨融合才是保证脊柱长期稳定的关键［3-4］。临床医师目前常选择椎弓根内固定加椎体植骨融合术来治疗退行性腰椎不稳［5-7］。但在植骨椎间融合时，我们面临着多种选择，目前常见的有三面皮质的自体髂骨融合、椎间融合器加自体松质骨融合、自体颗粒骨打压植骨融合等不同方法［8-10］，融合的方法对于手术的效果起着关键性的作用［11-12］。自2012年6月至2013年6月，我科分别采用打压植骨和椎间融合器植骨两种不同方法对64例腰椎不稳患者进行手术，均获得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析自2012年6月至2013年6月在我院骨科行手术治疗的64例腰椎不稳患者，按照患者意愿分为打压植骨组和椎间融合器植骨组。其中打压植骨组40例，男28例，女12例;年龄(62.05±8.75)岁。X线片检查:平均椎间隙高度(7.49±4.98)mm，椎间隙活动度(10.85±4.67)°，椎体后缘移位(4.21±1.02)mm，术前日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分(16.53±1.48)分;椎间融合器植骨组:24例(男16例，女8例)，年龄(61.85±9.24)岁，X线片检查:平均椎间隙高度(7.70±5.32)mm，椎间隙活动度(10.78±5.07)°，椎体后缘移位(4.18±1.14)mm，术前JOA评分(17.02±1.34)分。1.2 纳入、排除标准 所有患者均为退行性单节段下腰椎不稳，有慢性腰背痛，排除合并其他腰椎病变及椎管狭窄患者。所有患者对治疗方案及观察指标知情同意，并签署手术知情同意书。

1.3 手术方法 所有患者手术均由同一经验丰富的主任医师主刀，均采用全身麻醉。患者取俯卧位，常规消毒铺无菌巾，C型臂X线透视引导下确定手术间隙，以手术间隙为中心取后正中入路切口约5 cm，依次切开皮肤、皮下组织，行不稳节段椎板单侧或双侧开窗甚至全椎板切除，咬下的棘突留备植骨用，咬除黄韧带，显露硬脊膜、神经根，神经根拉钩将硬膜囊及神经根拉向内侧，显露椎间盘和后纵韧带，摘除病变单元的腰椎间盘组织，探查减压侧隐窝、神经根管，使用槽刀扩大椎间隙、刮除该间隙椎间盘及软骨终板，直至骨性终板，患者进行不同方法的椎间植骨融合。

打压植骨组:修整上述咬除的椎板及棘突骨块，剔去软组织，用咬骨钳咬成0.05 cm3的小骨块，用专用的漏斗形植骨器把骨块植入椎间隙，反复打压夯实，最后楔状置入一块较大的骨块，以防小骨块脱出。

椎间融合器植骨组:修整上述咬除的椎板及棘突骨块，剔去软组织，用咬骨钳咬成0.05 cm3的小骨块，部分用植骨器直接植入椎间隙，其余用于填满相应型号的单枚椎间融合器并斜形敲入椎间隙，距椎体后缘3 mm。

植骨后椎弓根钉内固定，双极电凝充分止血，生理盐水冲洗伤口，放置引流，依次缝合刀口。

1.4 术后处理 术后应用抗生素1～3 d，常规脱水、激素、营养神经治疗，待引流量少于50 mL拔除引流管，第2天行腰椎X线片检查，以确认手术情况。术后3～4 d鼓励患者配戴支具坐起并下地活动。术后2周拆线出院，定期随访，1～2年待骨性融合后可取出内固定。

1.5 疗效评价指标

1.5.1 两组手术前后及末次随访时手术节段椎间隙高度变化 所有病例椎间隙高度测量均有同一医师完成，摄腰椎正侧位X线片，将侧位X线片投照位上同一椎体的左、右下关节突影像重合，以减少因旋转造成的误差。测量手术节段椎间隙前、中、后高度后取均值，并以上位椎体横径作为参考以避免放大误差。

1.5.2 临床评估 手术前后分别采用腰背部疼痛JOA评分评估功能恢复情况。

1.5.3 影像学评估 术后1年摄腰椎正侧位X线片，融合标准:椎间骨桥形成、融合椎间有连续骨小梁通过，植骨区密度无减低，椎间高度无改变，融合器周围无X线片透亮带，椎体侧位动力X线片椎间角度改变小于5°，相对活动小于4 mm［13-14］。

1.6 统计分析 本实验采用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，实验资料中率的比较采用χ2检验，均数比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

术后患者切口均Ⅰ期愈合，无椎间感染等早期并发症及假关节形成等晚期并发症。患者均获随访，随访时间16～28个月，平均23个月。

2.1 两组手术前后及末次随访时手术节段椎间隙高度变化两组术后及末次随访时椎间隙高度与术前相比均有显著提高，差异有统计学意义(P＜0.05);与术后即刻比较，末次随访时两组椎间隙高度变化分别为(8.7±1.7)、(10.1± 1.8)mm，椎间融合器植骨组显著高于打压植骨组，差异有统计学意义(P＜0.05)(见表1)。

表1 手术前后各组椎间隙高度比较(±s，mm)

表1 手术前后各组椎间隙高度比较(±s，mm)

前 术后即刻 末次随访打压植骨组 40 7.49±4.98 11.1±1.71) 8.7±1.71)组别 n术椎间融合器植骨组 24 7.70±5.32 10.7±1.41) 10.1±1.81)2)注:1)与术前比较P＜0.05，2)与打压植骨组比较P＜0.05。

2.2 临床评估 术前两组均行JOA评分，两组之间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。末次随访时，各组JOA评分均较术前显著降低(P＜0.05)，但组间两两比较差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表2)。

2.3 影像学评估 术后1年及末次随访时复查X线片显示:椎间融合器植骨组植骨融合率均显著高于打压植骨组，见表3。

表2 手术前后各组下腰痛JOA评分比较(±s)

表2 手术前后各组下腰痛JOA评分比较(±s)

后 末次随访打压植骨组 16.53±1.48 24.18±1.48* 27.32±2.23组 别 术 前 术*椎间融合器植骨组 17.02±1.34 25.02±1.98* 28.42±21.98*注:*与术前比较P＜0.05

表3 术后各组植骨融合情况比较(例)

3 讨 论

本研究中，两组病例采取不同植骨方法合并椎弓根钉内固定系统治疗腰椎不稳，均取得了令人满意的疗效。作者认为，在治疗此类疾病时，应用椎间融合器进行椎体融合可以较好地维持脊柱的三柱稳定，不仅在术后初期有坚强的内固定，后期也可以维持良好的椎间隙高度，大大降低了断钉断棒等手术并发症，融合效果比较可靠。多数学者认为椎间融合器可明显提高椎体融合率［2-3，15］，而单纯应用打压植骨方法进行融合时，自体骨被认为是最佳的植骨材料，无论是在其成骨作用，骨诱导作用还是骨的传导作用方面都具有明显的优势［13-14］，但其抗压及承重能力是否满足术后患者长期活动的需要，这个问题值得考究。本实验中，打压植骨组在术后末次随访中对照术后即刻椎间隙高度有不同程度下降，这可能是产生内固定松动及断钉断棒的重要原因［16］。本组病例并未出现以上并发症，可能是因为我们选择了打压植骨方式，在植骨时尽量夯实，使骨粒充满椎间隙，尽可能的保证术后初期的稳定［17］，这样虽然在骨融合时也发生了骨量丢失，但在内固定松动或断裂前植骨已经融合，所以本组病例有较高的融合率。

腰椎融合技术目前正在迅速发展，这种技术不仅应用在腰椎不稳症的治疗，还广泛应用于各种腰椎疾病如腰椎滑脱症、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等的治疗。随着科技的不断创新，新的椎间融合材料会不断涌现，技术方面微创和内镜下操作也日益完善，脊柱外科的融合手段越来越丰富。有报道表明，新的脊柱融合技术能减少腰椎手术翻修的比例［18］。另外，循证医学证据显示，腰椎融合术相对于以往的保守治疗及非融合类手术，无论是术后近期还是远期的临床疗效均显示出了具有统计学意义的优越性［19］。笔者认为，手术方式的确定都要根据患者的具体病情来选择，确立每种融合技术最适合的适应证，选择最适合的手术方式进行个体化治疗，是取得满意效果的关键。

［1］ Colaiacomo MC，Tortora A，Di Biasi C，et al.Intervertebral instability［J］.Clin Ter，2009，160(6):75-82.

［2］ Kasai Y，Morishita K，Kawakita E，et al.A new evaluation method for lumbar spinal instabihty:passive lumbar extension test［J］.Phys Ther，2006，86(12):1661-1667.

［3］ Avanzi O，Chih LY，Meves R，et al.Treatment of lumbar instability with pedicular screws［J］.ACTA Orthop Bkas，2005，13(1):5-8.

［4］ Zaveri GR，Mehta SS.Surgical treatment of lumbar tuberculous spondylodiscitis by transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)and posterior instrumentation［J］.J Spinal Disord Tech，2009，22(4):257-262.

［5］ D Andrea G，Ferrante L，Dinia L，et al.“Supine-prone”dynamic X-ray examination:new method to evaluate low-grade lumbar spondylolisthesis［J］.J Spinal Disord Tech，2005，18(1):80-83.

［6］ Ghahreman A，Ferch RD，Rao PJ，et al.Minimal access versus open posterior lumbar interbody fusion in the treatment of spondylolisthesis［J］.Neurosurgery，2010，66(2):296-304.

［7］ Hosono N，Namekata M，Makino T，et al.Perioperative complications of primary posterior lumbar interbody fusion for nonisthmic spondylolisthesis:analysis of risk factors［J］.J Neurosurg Spine，2008，9(5):403-407.

［8］ Kim KH，Park JY，Chin DK.Fusion criteria for posterior lumbar interbody fusion with intervertebral cages:the significance of traction spur［J］.J Korean Neurosurg Soc，2009，46(4):328-332.

［9］ Moreland DB，Asch HL，Czajka GA，et al.Posterior lumbar interbody fusion:comparison of single intervertebral cage and single side pedicle screw fixation versus bilateral cages and screw fixation［J］.Minim Invasive Neurosurg，2009，52(3):132-136.

［10］ Fogel GR，Toohey JS，Neidre A，et al.Outcomes of posterior lumbar interbody fusion with the 9-mm width lumbar I/F cage and the variable screw placement system［J］.J Surg Orthop Adv，2009，18(2):77-82.

［11］ Imagama S，Kawakami N，Matsubara Y，et al.Preventive effect of artificial ligamentous stabilization on the upper adjacent segment impairment following posterior lumbar interbody fusion［J］.Spine，2009，34(25):2775-2781.

［12］ Cole CD，McCall TD，Schmidt MH，et al.Comparison of low back fusion techniques:transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)or posterior lumbar interbody fusion (PLIF)approaches［J］.Curr Rev Musculoskelet Med，2009，2(2):118-126.

［13］ Huang P，Gupta MC，Srigul-Klijn N，et al.Two in vivo surgical approaches for lumbar corpectomy using allograft and a metallicimplant:a controlled clinical and biomechanical study［J］.Spine J，2006，6(6):648-658.

［14］ Arnold PM，Robbins S，Paullus W，et al.Clinical outcomes of lumbar degenerative disc disease treated with posterior lumbar interbody fusion allograft spacer:a prospective，multicenter trial with 2-year follow-up［J］.Am J Orthop(Belle Mead NJ)，2009，38(7):115-122.

［15］ Sasso RC，LeHuec JC，Shaffrev C，et al.Iliac crest bone graft donor sit pain after anterior lumbar interbody fusion: a prospective patient satisfaction outcome assessment［J］.J Spinal Disord Tech，2005，(18 Suppl):77-81.

［16］ Li H，Zou X，Xue Q，et al.Effects of autogenous bone graft impaction and tricalcium phosphate on anterior interbody fusion in the porcine lumbar spine［J］.Acta Orthop Scand，2004，75(4):456-463.

［17］ Tsutsumimoto T，Shimogata M，Ohta H，et al.Mini-open versus conventional open posterior lumbar interbody fusion for the treatment of lumbar degenerative spondylolisthesis:comparison of paraspinal muscle damage and slip reduction［J］.Spine，2009，34(18):1923-1928.

［18］ Brook M，Sohail M，Bryan C.Are lumbar spine reoperation rates rallin with greater use of fusion surgery and new surgical technology?［J］.Spine，2007，32(19): 2119-2126.

［19］ Schafer J，O'Connor D，Feinglass S，et al.Medicare evidence development and coverage advisory committee meeting on lumbar fusion surgery for treatment of chronic back pain from degenerative disc disease［J］.Spine，2007，32(22):2403-2404.