腰椎转移瘤误诊为腰椎间盘突出症原因分析

蒋锋，卜瑞

(1.陕西省友谊医院骨科，陕西西安 710068;2.西北有色医院药剂科，陕西西安 710054)

腰椎间盘突出症是骨科常见病、多发病，是引起腰腿疼的常见原因。近年来随着CT的普及使腰椎间盘突出症的诊治率明显提高，但把本病误诊而延误治疗的病例也屡见不鲜，有文献报道，腰椎转移癌误诊为腰椎间盘突出症的误诊率为30%［1］。我科自2008年10月至2014年12月共收治32例首诊以腰椎间盘突出症收住入院，最终确诊为腰椎转移肿瘤的患者。现对32例患者情况及临床特点分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例，男22例，女10例;年龄49～78岁，平均57.6岁，无任何原因缓慢发病，病程为3～8个月，平均6.7个月。均以腰腿痛为首发症状，其中13例腰椎生理曲度变浅;25例伴有下肢放射痛，右下肢9例，左下肢11例，双下肢5例;17例患者腰腿疼痛夜间加重;3例患者近期消瘦明显;23例患者腰椎压、叩痛阳性;14例直腿抬高试验阳性;18例下肢皮肤浅感觉减退。于本次入院前，均行下腰椎间隙CT扫描，提示所有患者均有不同程度的间盘突出，均未发现肿瘤病灶。所有患者均按腰椎间盘突出症行理疗、针灸、牵引或推拿方法进行保守治疗，效果欠佳。

1.2 方法 入院后全面收集临床资料，仔细查体，综合分析后进一步行腰椎MRI、血沉、肿瘤标记物检测、病理学检查、B超、ECT、PET/CT等检查，确诊32例患者均为腰椎转移肿瘤，明确诊断后所有患者均进一步于肿瘤专科、医院复诊后选择手术、放疗、化疗、生物治疗、中医药治疗等方法治疗。

2 结 果

32例患者最终确诊为腰椎转移肿瘤且得到有效回访。其中29例有明确原发灶，3例未发现原发灶。29例有明确原发灶患者原发灶来源分别为:肺癌11例、乳腺癌6例、肝癌4例、胰腺癌3例、食管癌2例、胃癌1例、甲状腺癌1例、前列腺癌1例，其中1例肺癌患者确诊腰椎转移瘤时未找到原发灶，病理检查提示腺癌，于确诊3个月后在左下肺发现原发灶。3例未发现原发灶患者:1例经病理检查提示腺癌，来源不明，未找到原发灶;1例病理检查提示腺癌，经免疫组化确诊为转移性肺中低分化腺癌，未找到原发灶(见图1～4);1例来源不明，未找到原发灶。本组所有患者均得到2～21个月有效随访，平均随访时间为8.5个月。患者确诊骨转移肿瘤后的生存期为1～21个月，平均生存期为6.9个月，生存时间最短的患者为胰腺癌骨转移患者，生存期为1个月(31 d)，生存时间最长的为乳腺癌骨转移患者，生存期为21个月。

图1 X线片及下腰椎椎间隙CT未发现肿瘤

图2 MRI提示椎体转移瘤，且L5S1椎间盘轻度突出

图3 腰椎活检病理诊断为恶性肿瘤，考虑腺瘤可能

3 讨 论

图4 免疫组化结果显示:CK7(-/+)，CK8/18(+)，AE1/AE3(-)，CEA(+)，EMA(+)，TTF-1(+)，NapsinA(+)，Ki-67增值指数约20%，结合形态学支持转移性肺—低分化腺癌

骨转移是多种器官肿瘤的好发事件，大部分的恶性肿瘤均可转移至骨骼系统，有些肿瘤发生骨转移的概率可高达70%，乳腺、前列腺、肺癌最常见、其次是肾、甲状腺和胃肠道肿瘤，约3%～10%的患者原发肿瘤不明。脊柱是恶性肿瘤骨转移最常累及的部位，脊柱转移瘤约占骨骼系统转移瘤的2/3，约40%恶性肿瘤患者发生脊柱转移。在脊柱转移癌中，又以腰椎转移最常见，12%～20%恶性肿瘤患者最先表现出脊柱转移瘤的特征，有数据显示肺癌30%～40%发生骨转移且多累及脊柱，多数肺癌患者以腰背部疼痛为首发症状就诊，所以对于以腰腿痛就诊的中老年患者我们要有高度的警惕性［2-5］。结合本组病例我们认为以下几点应该引起重视:

3.1 全面收集临床资料、仔细查体、详细询问病史、综合分析 腰椎间盘突出症常见、多发，长期以来人们总结了“腰痛伴腿痛、压痛放射痛”的常规诊治要点，对于腰腿痛的患者只要符合这一诊治要点，就先入为主的将腰椎间盘突出症作为第一诊断。受这种临床惯性思维的影响，往往造成临床资料的倾向性、片面性，难以客观、全面的分析临床资料。我们要全面综合分析临床资料，目前诊断是否能全面合理解释患者所有症状、体征，如解释的通说明我们诊断合理，如不能完全解释，就需要再次回顾分析我们的诊断是否合理，是否存在检查的不够或遗漏。

骨转移瘤因其部位隐匿，早期症状及X线片不典型，临床上容易漏诊，同时病史和体格检查对腰椎间盘突出症正确诊断十分重要，所以我们要重视体格检查，详细了解病史，查体要细心和全面，同时不能忽视辅助检查的全面和正规，不能单凭腰腿痛就诊为腰椎间盘突出症。

本组有1例乳腺癌转移患者，女性，50岁，以腰部疼痛伴右下肢疼痛3个月就医，入院全面查体时发现右侧乳房肿物，质硬，与周围组织边界不清，压痛不明显。追问病史患者于入院前6个月发现右侧乳房包块，自认为是乳腺增生，未予重视及诊治，近3个月来出现腰腿疼痛，先后于3家医院门诊就医，2次行下腰椎CT，均以腰椎间盘突出症诊治。本次入院后立即行腰椎MRI、乳腺钼靶X线、胸部CT、腹部B超、ECT等检查，确诊乳腺癌并全身广泛骨转移。回顾分析该病例，患者自认为是乳腺增生未予重视，未向医务人员提供病史，医务人员查体不仔细，对病史了解不够，直接导致了误诊，待确诊时行ECT发现全身广泛骨转移(见图5～8)。

图5 X线片及下腰椎椎间隙CT未发现肿瘤

图6 MRI提示椎体信号异常，考虑转移瘤

图7 胸部CT示右侧乳腺癌

图8 椎体CT扫描提示椎体转移瘤、骨破坏

3.2 注意夜间痛 腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的主要原因，但不是唯一原因，而且疼痛一般在平卧位能减轻，坐位、站立时加重，疼痛性质为间歇性;肿瘤引起的疼痛往往为持续性，变换体位姿势不能缓解，且腰痛明显，腿痛轻微，夜间疼痛剧烈［6］。因为恶性肿瘤晚期常并发骨转移，产生破骨细胞刺激因子，打破原有的骨吸收与骨形成之间的平衡，造成骨破坏，表现为骨痛，夜间疼痛剧烈［7］。

腰椎间盘突出症引起腰腿疼痛的程度与腰椎的姿势和腰椎的活动有关，不会出现典型的夜间痛，随着炎症的消退、突出物突出程度的减轻，疼痛也会逐渐缓解，直至消失。有学者指出腰椎间盘突出症发病4周内，70%的患者疼痛会明显减轻，60%的患者可以逐渐恢复工作［8］，对于病程超过4～6周腰椎间盘突出症患者，应怀疑椎间盘突出的诊断［9］。

本组患者中有17例患者有明显的夜间痛，多数症状体征不符，特点是起病隐匿，进行性加重，不因体位改变而改变，不因休息、理疗而缓解，这种特殊性症状与病史被忽视而造成误诊。

3.3 对于腰椎体转移瘤CT有其明显局限性 本组资料显示，所有患者均存在L4～5或L5S1椎间盘突出，说明伴有影像学上的腰椎间盘突出是误诊的主要原因。腰椎间盘突出是影像学上的诊断，可无任何症状。文献报道对正常人群CT扫描发现无症状的椎间盘突出高达30%［1］。有腰椎间盘突出，并表现相应临床症状的才有治疗意义，为腰椎间盘突出症。所以不能片面地依赖CT诊断和腰痛伴下肢放射痛就确诊为腰椎间盘突出症。

CT检查对腰椎间盘突出症有确诊价值，但就排除恶性肿瘤来说意义值得商榷。多数医院行腰椎CT检查往往只扫描下腰椎椎间隙，一般只局限在L4～5、L5S1椎间盘平面，但椎体转移瘤具有明确的椎间盘回避征，即椎间盘不受侵犯，这是因为椎间盘由透明软骨终板、纤维软骨环及髓核构成，是无血管结构，新陈代谢由终板经弥散作用实现，终板及纤维软骨环对肿瘤扩展有着屏障作用［5］，所以绝大部分椎体转移瘤椎间隙无异常，椎间盘完好。单纯根据下腰椎CT检查得出下腰椎椎间盘正常或突出、膨出的假象，而忽略椎体平面或其他平面病变，以致漏诊，延误治疗。

本组32例腰椎转移瘤患者无一例外均行下腰椎CT扫描，提示腰椎间盘突出，无一例出现相应椎间盘受累破坏，有1例患者甚至先后于多家医院行4次下腰椎CT扫描，均未发现病变。有9例患者即使在相邻两椎体均受累的情况下，亦未发现椎间盘破坏。

还有一些腰椎转移瘤患者，早期仅表现出腰腿疼痛症状，无X线、CT等影像学改变，本组32例患者中有9例在MRI、病理检查明确诊断情况下复查X线、CT均未发现异常改变。国内有学者也发现部分椎体转移瘤患者X线拍片、CT检查均未发现椎体结构异常，而MRI信号异常，经活检证实都存在肿瘤［10］。

3.4 MRI对脊柱转移瘤的诊断及鉴别诊断有重要作用MRI检查优于CT，无创伤、无辐射，多方位、多角度、多序列成像，包括范围广，能够行横断面、矢状面及冠状面的扫描，可提供各个层面相对连续清晰的解剖图像，各种组织对比度好，对病变组织显示敏感，可直接把肿瘤勾划出来。脊柱转移瘤MRI表现具有特异性，磁共振波谱能更早地发现人体的病理生理改变，椎体转移瘤可以没有结构形态异常但必然存在椎体的MRI信号异常，所以MRI成像是脊柱转移瘤敏感而可靠的诊断方法，比X线片和CT要灵敏、准确，有时可早于原发瘤3～5个月查出病灶，对脊柱转移瘤的诊断及鉴别诊断有重要作用［10］。而且MRI检查在准确性上超过PET/ CT，且无放射损伤，重复性好，可以作为检测脊椎骨转移灶的一种较PET/CT简单、价格低廉的有效方法［11］。

本组资料中，通过对患者临床特点和CT影像的分析发现，CT影像并不能完全解释患者的症状和体征，进一步行MRI检查明确了病变的性质及部位。因此我们建议，对老年腰腿痛患者应行MRI检查，否则将失去最佳治疗机会。

3.5 重视血沉 我们认为血沉检查对诊断骨肿瘤尤其是转移瘤有一定参考价值。当血沉≥100 mm/h时称为血沉极度增快，国外学者研究发现血沉极度增快的患者中50%为恶性肿瘤［12］，国内学者发现血沉极度增快的病例中，恶性肿瘤占42%，并且大多有转移［13］。

本组患者中有21例血沉不同程度升高，有1例患者以腰椎间盘突出症收住后，发现患者不明原因多次血沉在108～120 mm/h，因原有疾病、所做检查均不能有效解释血沉极速增快，进一步行腰椎MRI提示腰椎转移肿瘤，行胸部CT发现肺部占位，最终确诊为肺癌腰椎转移。确诊后生存时间为21周。所以血沉可以作为一种常规的检查，简单而有效，对于血沉极速增快的患者，进行必要的进一步检查，对于腰椎转移瘤的检出有重要意义。对于基层医院缺少大型可靠检查手段时，更加凸显出优势。

综上所述，腰椎间盘突出症的诊疗过程中若发现有腰腿痛患者经保守治疗效果欠佳，尤其是有夜间痛、症状与体征不符的患者，应正确认识影像学检查的作用，避免过分依赖腰椎CT，需全面收集临床资料，仔细查体，详细询问病史，综合分析，对腰椎转移瘤保持高度警惕，以便及时做出正确诊断，避免误诊。

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