解剖钢板固定加中医药配合治疗及护理胫骨平台骨折的疗效分析

解剖钢板固定加中医药配合治疗及护理胫骨平台骨折的疗效分析

栾钊, 白琳

(哈尔滨医科大学附属第二医院 骨三科, 黑龙江 哈尔滨, 150086)

关键词:胫骨平台骨折; 解剖钢板内固定; 中药治疗; HSS评分

胫骨平台骨折是临床上发病率和致残率均较高的骨折类型，属关节内骨折，在骨折的同时常合并有侧副韧带、前后交叉韧带及半月板的损伤，需早期及时的处理，避免造成创伤导致的关节炎、关节不稳、僵硬等后遗症。目前对于胫骨平台骨折治疗的目的是最大限度地恢复膝关节面的平整，使膝关节的功能得到恢复，并且降低病损及创伤性关节炎发生的可能性。临床上主要的治疗方法有关节镜辅助手术、经皮螺钉接骨板微创固定、环状和组合式外固定器应用、临时跨越式外固定支架固定等[1], 中医认为骨折是“跌打损伤，皆瘀血在内而不散也，血不活则瘀不能去，不去则折不能续”和“瘀去、新生、骨合”，中医在治疗损伤骨折方面，多注重气血的恢复。气滞血瘀是骨折的主要病因，祛瘀生新则是治疗骨折重要的原则。桃红四物汤是在遵循活血祛瘀的基础上组成的治疗骨折的基本方，从根本上治疗骨折的活血祛瘀的重要代表方剂[5-8]。吲哚美辛则是术后消炎镇痛药物。本院探讨解剖钢板固定配合中药及吲哚美辛的联合治疗胫骨平台骨折的疗效以及对HSS评分的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取本院2012年7月—2013年12月收治的胫骨平台骨折患者共80例，将其分为观察组、对照组。观察组共40例，给予解剖钢板内固定配合中医药治疗，其中男24例，女16例，年龄15～77岁，平均年龄(41.4±3.2)岁；对照组40例给予单纯解剖钢板固定治疗，其中男27例，女13例，年龄17～74岁，平均年龄(43.6±2.8)岁。2组患者在年龄、性别等一般情况上无显著差异。

1.2　治疗方法

2组患者行解剖钢板切开复位内固定术，术前患肢采用理疗和脱水，以消退局部的肿胀情况，局部的血液循环需要得到保证，软组织的抗感染能力通过一定的药物维持。取仰卧位，硬脊膜外阻滞麻醉后，进行手术。先切开显露胫骨平台关节塌陷的关节面，使骨折处充分暴露，检查患处的侧副韧带、半月板、前后交叉韧带有无损伤。整复骨折，解剖钢板治疗并用支持钢板固定。在固定完全之后，屈伸膝关节，以了解关节面的平整以及骨折块的移位和内固定松动情况。再行膝关节侧方应力试验抽屉试验以及旋转试验，判断是否存在内外侧副韧带和交叉韧带的损伤。术后要注意抬高患肢，石膏制动3～4周[15]。观察组在手术治疗的基础上加以中药治疗：复位固定后予以中药汤剂内服，早期(3～5 d内)以活血化瘀(桃红四物汤加减)、中期(1～2周)接骨续筋(续骨活血加减)，并采用吲哚美辛进行消炎止痛。

1.3　护理方法

1.3.1心理教育:患者在受伤后，由于身心的极度紧张或者恐惧，因此情绪会有很大的波动，这会引起机体的阴阳失调，气血不和，进而导致气机受阻，这样的情绪会极大地影响到患者的恢复。因此作为医护人员应当应用热情的态度去接待患者，耐心告知患者及其家属骨折愈合的转归过程，树立其内心战胜病魔的信心，鼓励其主动配合治疗。通过自己的现身说法，设身处地地为患者考虑，尽量缓解患者内心的情绪波动，同时要通过健康教育等活动让患者及家属认识到早期的康复锻炼重要性，充分做好对骨折相关内容的解释工作，消除其由于对骨折康复方面的不了解而对康复计划产生怀疑的心理。遵循循序渐进的规律，让患者有计划地进行康复活动，在防止患者消极逃避锻炼的同时避免急于求成而产生负面效果[9-11]。

1.3.2常规护理:术后护理时应观察患者生命体征的变化，若患处出现红、肿、热、痛等急性炎症表现或患肢局部血液循环出现阻滞应及时记录报告医生进行处理。在正确评估患者疼痛程度后给予一定量的止痛剂；注意在围术期做好预防感染工作。关节背伸和跖屈交替练习，24 h后连续被动运动(CPM)康复锻炼。

1.3.3术前正确评估:评估患者全身及局部情况，采取有效措施控制血糖、血压，改善心肺功能后再行手术。吸烟患者应告知戒烟的重要性，吸烟影响术后局部皮瓣的血运，增加皮瓣坏死和感染的危险性。

1.3.4防止伤口感染:术后密切观察患者的体温变化，保持伤口敷料的清洁干燥，在发现有渗血时应及时更换敷料。血液流动会增加伤口感染的概率。保持床单清洁干燥，室内空气的流通。术后常规应用抗生素。患者体温升高，切口周围皮肤红肿、疼痛加剧，且切口周围的皮肤有波动感，则切口已感染。早期采用局部切开引流冲洗，加强局部换药，应用有效抗生素，全身联合用药，并加大抗生素用量。体温过高时可采用酒精擦浴，冷水灌肠等物理降温或遵医嘱给予物理降温。

1.3.5饮食指导:骨折患者必须加强营养，增加人体抵抗力，以促进伤口的愈合。如有发热患者应进食清淡易消化的食物，多食新鲜的蔬菜、水果等，忌食辛辣刺激性食物。骨折中后期，指导其食高蛋白、高维生素、含粗纤维及含钙量高的食物。

1.3.6康复方法功能锻炼:抬高患肢，指导患者活动足趾以促进血液循环。骨折早期伤肢肿胀疼痛，骨折端不稳定，容易再移位，此期功能锻炼的主要形式是患肢肌肉舒缩运动，做股四头肌舒缩运动，指导患者做踝关节及足趾背屈活动，此期间功能锻炼的主要目的是促进患肢血液循环，以利消肿和稳定骨折。骨折中期伤肢肿胀消退，疼痛减轻，骨折端纤维连接，并逐渐形成骨痂，骨折部趋于稳定。此期锻炼的形式除继续增强患肢肌肉舒缩活动外，在医护人员或健肢的帮助下逐步恢复骨折部上、下关节的活动，并逐渐由被动活动转为主动活动。当骨折处有足够的骨痂时，可以进一步扩大活动范围和力量，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。骨折临近愈合后，功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动和负重锻炼，使各关节迅速恢复正常活动范围和肢体正常力量[12-14]。

1.3.7疗效评定标准[2]:参照美国特种外科(HSS)评分标准，对疼痛、功能、关节活动度、肌力、屈曲畸形、关节稳定性及是否需要支具和内外翻畸形评分，优: >85分；良: 70～84分; 中: 60～69分; 差: <59分。

2结果

术后随访6～24个月，观察组患者的有效率为87.5%, 明显高于对照组的62.5%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。观察组患者的术中、术后的出血量，住院时间、骨痂的出现时间、骨折愈合时间均明显低于、短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1　2组患者治疗后的HSS评分对比[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

表2　2组患者手术效果对比

与对照组比较，*P<0.05。

3讨论

胫骨平台骨折大多是因为高能量的创伤所引起，表现为关节面嵌插、塌陷，骨折端粉碎，还可能会伴有邻近韧带、半月板、血管、腓总神经等的损伤。保守治疗容易造成关节的僵直以及创伤性关节炎，因此在患者条件允许的情况下应当积极采取切开复位内固定。任何导致膝关节不稳的胫骨平台骨折都应切开复位固定，只有通过开放复位，才能够达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨[3]。解剖钢板是在膝关节部位解剖特点的基础上进行设计，由于外形接近于关节面的骨骼外形，所以能和患处的骨面较好贴合，因此在术中无须花时间折弯塑形。在钢板远端的扩张部存在着多个钉孔，钉孔的特殊形状可以保证螺钉能够向各个方向拧入。解剖钢板的厚度较薄，同时又保留了足够的强度，因此很少会出现切口闭合困难的情况，解剖钢板能形成良好的支撑固定，促进了患者膝关节早期的康复锻炼。

解剖钢板治疗胫骨平台骨折具有一定的临床疗效，贴合生物学固定的原则，并且手术过程中创伤小、复位好且固定牢固、术后膝关节功能恢复好等优点。同时运用中药内服，例如桃红四物汤辅助治疗，方中桃仁、红花，加强祛瘀活血之力，以消离经之瘀血；红花、牛膝活血以消未尽之瘀滞；骨碎补、自然铜、川断、地鳖虫接骨续筋以使骨合；黄芪、当归补益气血以加速愈合，共奏接骨续筋新生的功效。丹参有明显的化瘀作用，可去除局部瘀血，对骨折修复有利，改善外周微循环作用[4]。吲哚美辛是一种非甾体类消炎药，其作用机制为通过抑制环氧化酶，阻止伤处前列腺素的合成，从而改变触发骨质重建的局部的炎症反应，并可抑制间充质细胞向成骨细胞的分化过程。因此采用吲哚美辛配合中药在术后进行服用可以有效促进患者的康复。

本研究对2组患者的疼痛、功能、关节活动度、肌力、屈曲畸形、关节稳定性及是否需要支具和内外翻畸形等方面进行HSS评分，结果显示观察者治疗的有效率达到了87.5%, 明显高于对照组的62.5%(P<0.05)。观察组的手术时间、术中术后出血量、骨痂出现时间、骨折愈合时间、住院时间明显低于、短于对照组(P<0.05), 而术后HSS评分观察组明显高于对照组(P<0.05), 表明解剖钢板内固定联合中药治疗胫骨平台骨折疗效好，可以明显缩短手术时间，减少术中及术后出血量，提高HSS评分，改善患者的关节功能。

综上所述，在解剖钢板内固定治疗的基础上辅助应用活血化瘀、消肿止痛、滋肝肾、壮筋骨的中药内服以及吲哚美辛的消炎镇痛，能明显提高治疗和护理的效率。

参考文献

[1]刘佩全, 王颖. 应用解剖钢板治疗胫骨平台骨折38例疗效分析[J]. 哈尔滨医药, 2009, 29(6): 29.

[2]蒋卫华. 不同固定方式对胫骨平台骨折的疗效对比研究[J]. 中国中医药现代远程教育, 2009, 7(12): 113.

[3]王涛. 解剖钢板在胫骨平台骨折治疗中的作用[J]. 实用医技杂志, 2008, 6(15): 2193.

[4]黄伟流. 解剖钢板治疗胫骨平台骨折46例疗效观察[J]. 中国社区医师, 2008, 13(10): 36.

[5]罗从风, 胡承方. 改良双钢板法与微创内固定系复杂胜骨平台骨折的对照研究姜锐[J]. 中华创伤骨科杂志, 2010, 8(9): 820.

[6]刘佩全, 王颖. 应用解剖钢板治疗胫骨平台骨折38例疗效分析[J]. 哈尔滨医药, 2009, 29(6): 29.

[7]沈楚龙, 陈志维, 马洪. 胫骨平台骨折治疗的效果评估[J]. 中国矫形外科杂志, 2007, 27: 1524.

[8]刘凌, 杨惠林, 唐天驷, 等. 急诊解剖型钢板治疗胫骨远端骨折[J]. 临床骨科杂志, 2006, 9(3): 257.

[9]Kumar A, Charlebois S J, Cain E L, et al. Effect of fibular plate fixation on rotational stability of simulated distal tibial fractures treated with intramedullary nailing[J]. J Bone Joint Surg(Am), 2003, 85-A(4): 604.

[10]Zelle B A, Bhandari M, Espiritu M, et al. Treatment of distal tibia fractures without articular involvement a systematic review of 1125 fractures[J]. J Orthop Trauma, 2006, 20(1): 76.

[11]Nork S E, Schwartz A K, Agel J, et al. Intramedullary nailing of distal metaphyseal tibial fractures[J]. J Bone Joint Surg(Am), 2005, 87(6): 1213.

[12]Fan C Y, Chiang C C, Chuang T Y, et al. Interlocking nails for displaced metaphyseal fractures of the distal tibia[J]. Injury, 2005, 36(5): 669.

[13]Yang S W, Tzeng HM Chou Y J, et al. Treatment of distal tibial metaphyseal fractures: Plating versus shortened intramedullary nailing[J]. Injury, 2006, 37(6): 531.

[14]Im G I, Tae S K. Distal metaphyseal fractures of tibia: a prospective randomized trial of closed reduction and intramedullary nail versus open reduction and plate and screws fixation[J]. J Trauma, 2005, 59(5): 1219.

[15]Egol K A, Weisz R, Hiebert R, et al. Does fibular plating improve alignment after intramedullary nailing of distal metaphyseal tibia fractures[J]. J Orthop Trauma, 2006, 20(2): 94.

收稿日期:2014-11-20

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)08-141-03DOI: 10.7619/jcmp.201508049