1例导管相关性尿路感染的药学监护与体会

王 琳，杜小波（西安市华山中心医院药剂科，西安 710043）

1例导管相关性尿路感染的药学监护与体会

王 琳，杜小波（西安市华山中心医院药剂科，西安 710043）

目的 通过临床药师参与1例导管相关性尿路感染患者个体化给药方案的设计，探讨临床药师参与临床药物治疗工作模式。方法 对呼吸ICU 1例导管相关性尿路感染患者的治疗过程进行监护，并设计个体化给药方案。结果 临床药师参与临床个体化给药方案设计工作，提高了患者的药物治疗效果，减少了不良反应，使药师的工作得到临床认可。结论 药师通过个体化给药方案设计，参与临床药物治疗，可逐步融入医疗团队，发挥临床药师的作用。

导尿和留置导尿管是ICU最普通且经常应用的一项基本操作，由此引起的导尿管相关性尿路感染（CAUTIs）是最常见的医院获得性感染，也是造成医院感染的最常见原因之一，有研究报道显示，泌尿系感染中真菌感染占15%～22%，仅次于同期分离的大肠埃希菌。本例患者真菌与多耐药大肠埃希菌感染交替出现，笔者作为临床药师，全程参与了该患者的治疗。

1 临床资料

患者男性，73岁，以“间断胸闷、气短5年，加重20d”入院。5年前在外院诊断“冠心病”，给予心脏起搏器植入术，3月前在外院诊断“胸4～5椎体结核”，行结核病灶刮除术，口服异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗。20d前出现咳嗽咳痰，体温升高，以“肺部感染”收住入院。

入院诊断：冠心病、肺部感染、PCI术后、胸4～5椎体结核术后。

实验室检查：谷丙转氨酶481.52U·L－1，谷草转氨酶705U·L－1；总蛋白48.1g·L－1，白蛋白32.7g·L－1。

辅助检查：胸片提示：右肺实变，左肺见片状高密度影，考虑感染；查胸部CT示：双侧胸膜腔积液，肺淤血，心衰；心影增大，心包积液。

2 临床诊疗过程和药学监护

2.1 患者肝功能变化情况 患者于2013年8月30日入院。既往无肝炎等肝脏疾病史，入院前口服抗结核药物3个月，因此转氨酶升高考虑为结核药引起的肝损害。根据世界卫生组织对药物性肝损害的分级评估为中度（3级）。

针对药物性肝损害，临床药师建议停用所有抗结

核药物，给予多烯磷脂酰胆碱0.465g，微量泵注入，1日1次。待肝功能恢复后再陆续添加抗结核药物。患者长期卧床，营养状况差，全身水肿明显，存在低蛋白血症，给予输注人血白蛋白补充蛋白质。

入院第7天：经抗感染、利尿、化痰、营养心肌等对症治疗，患者病情有所好转。全身水肿明显减轻，复查肝功：谷丙转氨酶27.9U·L－1，谷草转氨酶15.6U·L－1；总蛋白54.6g·L－1，白蛋白41.4g·L－1，肾功能及电解质正常。

对于结核药引发肝损害的患者，肝功能恢复后应立即恢复抗结核治疗。药师建议，首先启用肝脏不良反应小的利福平，3～7d后加用异烟肼，如果患者可以耐受，则在监测肝功能的前提下使用吡嗪酰胺。另一种方案是不再使用吡嗪酰胺，根据病情进展，利福平和异烟肼疗程延至9～12个月。同时，多烯磷脂酰胆碱改为口服制剂，228mg·d－1；并密切监测肝肾功能。

2.2 泌尿系感染治疗情况

（1）8月31日尿培养：白色假丝酵母菌：氟胞嘧啶（S）、两性霉素B（S）、制霉菌素（S）、酮康唑（S）、卡泊芬净（S）。两性霉素、氟胞嘧啶、酮康唑均可导致不同程度的肝损害，卡泊芬净价格昂贵，故医师选择制霉菌素片，50万u，tid，口服。

（2）9月9日尿培养：白色假丝酵母菌。

（3）9月12日，医师咨询临床药师。根据药动学特点，制霉菌素口服不吸收，药师认为选择制霉菌素片治疗真菌性尿路感染无效。根据药敏结果及药物经济学考虑，药师推荐两性霉素B，建议给予两性霉素B持续膀胱冲洗；以两性霉素B 5mg加入1 000mL灭菌注射用水中，按每小时注入40mL速度进行冲洗，共用5～10d。同时，口服碳酸氢钠片0.5g，tid，嘱多饮水，多排尿，碱化尿液，破坏真菌生长环境。医师采纳药师建议。

（4）9月18日尿培养：大肠埃希菌（ESBLs）：妥布霉素（S），阿米卡星（S），美洛培南（S）。多重耐药菌。药师建议停用两性霉素B膀胱冲洗，选用美罗培南0.5g，tid，静滴。鼓励病人多饮水，多排尿，达到生理性膀胱冲洗的目的。同时，建议护士加强患者尿道口护理，每日2次消毒尿道口和肛周，保持导尿管通畅、清洁。

（5）9月25日，尿培养：未见致病菌。

3 治疗分析

3.1 结核药物肝损害治疗分析 世界卫生组织对药物性肝功能损害的定义：在抗结核药物治疗中，无肝炎症状患者的丙氨酸转氨酶升高至正常上限值的5倍以上；有肝炎症状的患者，丙氨酸转氨酶升高至正常值上限3倍或者胆红素升高至正常值上限2倍以上，同时，需要排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和其他原因引起的肝损害，即可判定。在一线抗结核药物中，异烟肼、利福平和吡嗪酰胺都具有潜在的肝脏不良反应，吡嗪酰胺的肝脏不良反应最强，呈剂量依赖性。利福平的肝不良反应小，但它在代谢过程中为异烟肼提供乙酰基，同时可诱导肝药酶，加快异烟肼的代谢，增加对肝细胞的损害作用。

诊断药物性肝损害之后，首先要立即停用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。多数患者在停药后肝功能可恢复正常，少数患者会继续进展。美国胸科学会和英国胸科协会均建议，患者在肝功能恢复正常后应立即逐一恢复抗结核治疗。其优点在于能够更好地评估各药物的肝脏不良反应，并判断是否继续使用吡嗪酰胺。如果患者病情严重，停药可能导致死亡，因此可以选择肝脏不良反应小的其他一线或二线抗结核药物，如链霉素、阿米卡星、乙胺丁醇和喹诺酮类药物。

本例患者在诊断明确后立即停用抗结核药，给予多烯磷脂酰胆碱注射液。多烯磷脂酰胆碱通过直接影响膜结构使受损的肝功能和酶活力恢复正常，同时调节肝脏的能量平衡，促进肝组织再生。用药7d后，患者肝转氨酶恢复正常。随即有序添加抗结核药物，多烯磷脂酰胆碱改为口服制剂，此后患者肝转氨酶稳定在正常范围。

3.2 留置导尿管与泌尿系感染相关性分析 导尿及留置导尿管是医院内泌尿道感染的主要原因。文献报道，综合性医院泌尿道插管期间感染发生率为81.15%，医院内尿路感染与导尿管有关的菌尿症达37.3%～56%［1］。正常情况下泌尿系统是一个无菌环境，由于导尿管的插入和留置，有可能将外部病原菌带入，破坏了膀胱对细菌的机械防御，从而削弱了尿道黏膜对细菌的抵抗力，影响了膀胱尿液对尿道细菌的冲洗作用，致使细菌逆行至泌尿系生长繁殖，引起感染［2］。留置导尿管1周内发生尿路感染的概率约为20%～30%，超过10d留置导尿管菌尿症的发生率达100%［3］。此例患者长期卧床，大小便不能自理，留置导尿管长达3月，使泌尿系感染的风险增加。加之患者入院后给予二代头孢和喹诺酮类药物治疗肺部感染，疗程10d，易导致菌群失调，诱发真菌性尿路感染。因此，尽早拔除导尿管、合理使用抗生素是降低泌尿系感染发生率的重要措施。

3.3 导管相关性泌尿系感染病原菌分布 ICU导管相关性尿路感染病原菌绝大多数是革兰氏阴性菌，以大肠埃希菌最常见，邹自英等［4］报道，大肠埃希菌占42.4%。氟喹诺酮类抗菌药物是经验性治疗泌尿道感染的首选药物，也是其他部位感染的经验性用药之一。文献报道，大肠埃希菌产ESBLs菌株的检出率与氟喹诺酮类药物的用量呈显著正相关。本例患者因肺部感染，入院后给予左氧氟沙星抗感染，疗程10d，是继发多重耐药大肠埃希菌感染的重要因素。一项导管相关性尿路感染的队列研究则显示，CAUTI患者中最常见的病原体是白色假丝酵母菌［5］。抗菌药物和导尿管的长期使用是发生白色假丝酵母菌尿的危险因素。本例患者长期留置尿管，抗生素使用周期长，依次培养出真菌和多耐药大肠埃希菌，与文献报道相符。

3.4 膀胱冲洗在泌尿系感染治疗中的作用 膀胱冲洗是留置导尿管病人的一项预防尿路感染的传统方法，特别是对尿液有沉淀物的病人。近年来，越来越多的研究不主张对留置导尿管的病人进行膀胱冲洗，认为在严格无菌操作留置下的导尿管是一个相对密闭的系统，而膀胱冲洗作为一种外源性刺激会破坏这种密闭性，容易引发感染问题［6］。患者入院后尿培养的致病菌为白色假丝酵母菌，起初医师选择制霉菌素片口服。制霉菌素为多烯类广谱抗真菌药，口服后胃肠道不吸收，对全身真菌感染无治疗作用，仅用于治疗消化道白色假丝酵母菌病，治疗泌尿系感染无效。对于真菌性尿路感染者临床上推广全身应用抗真菌药物治疗。患者长期口服抗结核药，存在药物性肝功能损伤史，经暂停抗结核药，保肝治疗后肝功能有所好转。随即逐品种、逐量给予抗结核药。如果此时静脉使用抗真菌药物，势必增加肝损害风险。因此，药师建议采取两性霉素B持续膀胱冲洗，既避免了对肝脏的损伤，又可有效抑制真菌生长繁殖。

尿路真菌感染多为条件致病性真菌所致，其生长最适宜的酸碱度是pH4.0～6.0。弱碱性溶液如碳酸氢钠能破坏真菌生长的适宜环境，从而抑制真菌生长。药师建议在两性霉素B膀胱冲洗的同时，口服碳酸氢钠片，大量饮水，促进排尿，碱化尿液可破坏真菌生长环境，起到辅助治疗的作用。

当患者尿培养出多重耐药大肠埃希菌时，静脉给予美罗培南，同时鼓励病人多饮水，每天饮水1.5～2L，保持24h尿量＞1.5L，达到生理性膀胱冲洗的目的，治疗5d后，尿培养示：未见致病菌生长。对泌尿系感染的患者，如肾功能正常、心功能正常，在给予抗菌药物全身治疗的同时，多饮水，多排尿，这种生理性膀胱冲洗可起到辅助治疗作用。

4 药学监护体会

临床药师是临床用药的参与者、咨询者、研究者和监督者［7］。临床药师参与会诊和用药方案调整，可以促进合理用药，但目前临床药师开展药学服务存在知识结构不合理、临床思维缺乏、交流沟通能力有限等问题［8］。临床药师必须不断更新知识，优化知识结构，积累临床经验，提高综合素质，培养临床思维，才能取得医生、护士和患者的信任，成为治疗团队的一员。

［1］蒋景华.综合性医院获得性尿路感染危险因素的多元分析［J］.中国消毒学杂志，2011，28（6）：714－716.

［2］陈红花.导尿管相关性尿路感染危险因素调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2008.18（9）：1276－1278.

［3］何群，张冉，王敏，等.ICU导管相关性尿路感染发生因素与病原学分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（19）：4040－4042.

［4］邹自英，朱兵，汤雪晴，等.泌尿道感染大肠埃希菌耐药检测结果分析［J］.西北国防医学杂志，2008，29（5）：367－368.

［5］谢多双，来瑞平，符湘云，等.导管相关性尿路感染队列研究［J］.中华疾病控制杂志，2012，16（7）：567－569.

［6］李延鸿，朱怀军.膀胱冲洗对预留留置导尿管引起尿路感染作用的系统评价［J］.实用药物与临床，2012，15（8）：494－496.

［7］王盟.药师深入临床促进合理用药的方法和条件［J］.西北药学杂志，2008，23（6）：396－397.

［8］常花蕾，潘浩 我院临床药师开展药学服务工作的实践与思考［J］西北药学杂志，2012，27（5）：478－480.

《西北药学杂志》征稿通知

《西北药学杂志》系由西安交通大学和陕西省药学会主办、国内外公开发行的综合性药学学术期刊。近年期刊的影响力提升，主要计量指标上升显著，2013年影响因子0.895，总被引频次1 676。

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Pharmaceutical care for one patient with catheter－related urinary tract infections

WANG Lin，DU Xiaobo（The Central Hospital of Xi′an Huashan，Xi′an 710043，China）

Objective By participating in a series of prescribing plan given to patients who have urinary infection related to catheter，this paper aimed to discuss the working mode of taking part in clinical drug treatment to improve the rational use of clinical medicine.Methods The treatment process of a respiratory ICU patient who has urinary infection related to catheter was monitored and specific prescription plan was put forward.Results The participation of the clinical pharmacists in the work of prescribing has improved the effect of drug treatment effect，reduced the adverse reactions，secured the safety of drugs and won the clinical recognition.Conclusion By taking part in the individual clinical drug treatment，the pharmacist can gradually be a part of the medical team and play their role in clinical pharmacy practice.

urinary infection related to catheter；drug－induced hepatic lesions；fungus；multiple resistant bacteria；pharmaceutical care

10.3969／j.issn.1004－2407.2015.01.022

R969.3

A

1004－2407（2015）01－0078－04

2014－06－17）

关键词：导管相关性尿路感染；药物性肝损害；真菌；多耐药菌；药学监护