1例老年2型糖尿病患者的药学监护

2016-03-30赵荣慧崔秀彦朱淑芳

科技视界 2016年1期

赵荣慧　崔秀彦　朱淑芳

【摘要】目的：通过临床药师参与老年糖尿病患者的救治过程，探讨在内分泌科老年糖尿病患者中开展药学监护的可行性。方法：临床药师参与患者临降糖方案的制定及患者用药教育。结果：临床药师在内分泌科的工作能有效提高医患沟通质量、治疗质量和患者用药依从性。结论：临床药师和医师、护士一起组成治疗团队，在内分泌科开展药学监护是必要的和可行的。

【关键词】糖尿病；老年；药学监护；用药教育

0 引言

近年来，随着经济社会的发展和生活方式的改变，糖尿病在我国患病率逐年显著增加。2007至2008年，全国14个省市采用我国现行的糖尿病诊断标准所展开的流行病学调查结果，显示我国20岁以上人群糖尿病患病率为9.7%[1]。2010年上升至11.6%。在占总人口14.3%的60岁及以上老年人中糖尿病患病率为20.4%[2]，老年人是糖尿病防治的重点人群。我国已经进入老年社会，老年糖尿病患者，同时伴发多种并发症，合并用药多，并且由于自身肝肾功能减退，在药物品种及剂量选择上，需要主管医师与临床药师密切合作，合理选择药物，安全使用药物。

1 病例介绍

1.1 病史摘要

葛某，女，77岁，血糖升高6年，口干、多饮、体重减轻6月。患者自行饮食控制，未药物治疗。1年前间断口服二甲双胍。目前口服阿卡波糖，近半年自觉病情加重，空腹15mmol/L，无视物模糊，无多食、多尿。为求进一步诊治入院。既往“高血压病”病史20年，最高达197/90mmol/L，规律口服“硝苯地平缓释片，30mg 1/日”诉血压控制可；冠心病病史2年，目前口服“阿司匹林、银杏叶片”治疗；4个月前发现轻度白内障。

体格检查：T 36.0℃ P 80 次/分 R 20次/分 BP 148/73mmHg 身高 1.5 m体重 72kg 体质指数 31.2kg/m2（体型肥胖）

辅助检查：双下肢动脉彩超示补充诊断：糖尿病大血管病变

化验结果：糖化血红蛋白7.42%，TC 5.7mmol/L TG 2.5 mmol/L LDL-C 3.6 mmol/L，血肌酐106.6 mmol/L

入院诊断：1、2型糖尿病糖尿病大血管病变；2、高血压病 3级很高危；3、冠状动脉性心脏病；4、白内障

1.2 诊疗过程与药学监护：

第1日，住院期间给予营养神经抗氧化应激（硫辛酸）、扩血管（前列地尔）、改善微循环（银杏达莫）治疗。

患者老年女性，糖尿病病史6年，病史明确。口服药物降糖，近来血糖控制欠佳，糖化血红蛋白>7%。临床药师与医师共同分析患者病情，属于胰岛素分泌不足，宜补充胰岛素治疗。在胰岛素各种制剂中，甘精胰岛素属于长效胰岛素类似物，作用时间长，持续18-24小时，低血糖发生率低，注射时间可选择性大，是老年患者补充基础胰岛素的较好选择。阿卡波糖属于一种生物合成的假性四糖，对小肠壁细胞刷状缘的α-葡萄糖苷酶的活性具有抑制作用，从而导致了肠道内多糖、寡糖或双糖的降解，使来自碳水化合物的葡萄糖的降解和吸收入血速度变缓，降低了餐后血糖的升高，使平均血糖值下降。

第3日，患者双下肢动脉彩超示补充诊断：糖尿病大血管病变。结合患者血脂异常，加用他汀类药物调脂、稳定斑块。他汀类药物属于羟甲基戊二酸单酰辅酶A（3-hydroxy-3-methylglutaryl CoA，HMG-CoA）还原酶抑制剂。羟甲基戊二酸单酰辅酶A（3-hydroxy-3-methylglutaryl CoA，HMG-CoA）还原酶是肝细胞合成胆固醇过程中的限速酶，催化HMG-CoA 生成甲羟戊酸（mevalonic acid，MVA），MVA是内源性胆固醇合成的关键步骤，抑制HNG-CoA则减少内源性胆固醇合成[4]。他汀类有明显的调血脂作用，在治疗剂量下，对LDL-C降低作用最强，TC次之，降TG作用很弱，调脂作用呈剂量依赖性，用药2周出现明显疗效，4-6周达高峰。各类他汀治疗过程中，存在剂量加倍疗效增加6%效应。综合考虑患者血脂情况，加用阿托伐他汀调脂治疗，嘱患者1月后复查血脂情况。

第5日，患者血糖仍高于12mmol/L，在降糖治疗方案中，医师想加用二甲双胍改善胰岛素敏感性。临床药师提醒医师患者高龄，二甲双胍使用宜谨慎。待肌酐回报后再决定，根据血肌酐回报结果计算患者肌酐清除率：使用cockcroft公式计算患者肌酐清除率为：50.5ml/min，二甲双胍可减量使用。降糖方案调整为长效胰岛素联合阿卡波糖、二甲双胍治疗。监测血糖。

第7日患者空腹血糖6.5 mmol/L，餐后9.8 mmol/L。血压136/70mmHg，降压药物暂未调整。患者出院。

临床药师对患者做出院患者教育。首先为患者讲解住院期间治疗药物总结：降糖治疗：甘精胰岛素每日10单位，皮下注射，此药为长效制剂，提供基础胰岛素，控制一天血糖，可在1天任何时间使用，最好固定时间。患者出院后自己居住，儿女每天晚间来看望患者，选择在晚餐前使用；阿卡波糖50mg每日三次，餐中嚼服；二甲双胍250mg每日两次，早晚餐后服用。降压药物：硝苯地平控释片30mg 每日晨起空腹服用。抗血小板治疗：肠溶阿司匹林0.1每日一次，饭前服用。调脂药物：阿托伐他汀20mg每晚睡前服用。银杏叶片，1片，每日三次服用。

针对患者漏服药品问题，临床药师为其制作了每日服药卡，将每日口服药物从早到晚依次列出，（五种药物，服药十一次）患者服用一次，打个小对勾。这样家属可清晰看到患者已经服用和未服用药物，有效避免重复服用和漏服问题。患者及家属对药师的服务非常满意。

2 分析与讨论

按照2013版中国2型糖尿病防治指南要求，对已经产生糖尿病并发症的老年糖尿病患者实行三级预防，通过降糖、降压、调脂、抗凝治疗，延缓并发症进展，降低致残率和病死率，并改善患者生存质量。

老年糖尿病治疗目标应适度放宽。中国2型糖尿病防治指南（2013版）在进行降糖治疗的同时，要注意血压、血脂、凝血机制等异常情况（降压、调脂、抑制血小板聚集）。

在年龄较大、病程较长和已经发生过心血管疾病的患者中，要充分平衡强化血糖控制的利弊，并制定以患者为中心的糖尿病管理模式。

二甲双胍降糖作用及机制：二甲双胍通过增加周围组织对胰岛素的敏感性，增加胰岛素介导的葡萄糖利用，抑制肝糖原异生，抑制肠壁细胞摄取葡萄糖，并可抑制胆固醇生物合成和贮存等多种渠道发挥降糖作用，安全性经过了数十年的验证。2型糖尿病防治指南中首选推荐药物。

在实际使用中，按照指南优先使用；但在老年患者中，还应充分考虑药物在体内的药代动力学，相对于医师，药师更关注用药安全，安全合理用药。二甲双胍结构稳定，很少与血浆蛋白结合，肝内不代谢，原型经尿液排出体外。老年患者肾功能有减退，依据肌酐清除率，减量使用，在发挥药效同时保证患者用药安全。

患者出院后，随访6月，患者血糖、血压、血脂控制情况良好。

3 结论

临床药师和医师、护士一起组成治疗团队，在内分泌科开展药学监护及患者用药教育，药物治疗作用及常见不良反应，低血糖预防与救治，药物合理使用等。通过临床药师的宣讲工作，有效提高了患者的用药依从性，产生积极的社会效益。

【参考文献】

[1]杨文英.中国2型糖尿病患病率研究[J].新英格兰杂志，2010：362，1090-1101.