Nd：YAG激光在后发性白内障的临床应用

宁　玲　广西玉林市红十字会医院眼科　537000

Nd：YAG激光在后发性白内障的临床应用

宁玲广西玉林市红十字会医院眼科537000

摘要目的：探讨Nd:YAG激光治疗后发性白内障的临床应用效果。方法：对38例(40眼)后发性白内障患者经详细了解病史、行眼科检查、散瞳后，采用Nd：YAG激光(波长1 024μm)后囊膜切开术治疗。分别于术后第1天、1周、1个月及3个月复查。对治疗前后视力、眼压、人工晶体、玻璃体、眼底情况进行分析比较。结果：38例患者均为一次性激光切开成功，术后38只眼视力均有不同程度提高，占95.0%，2只眼视力术后无变化，占5.0%，眼压升高3只眼，占7.5%,人工晶体损伤2只眼，占5.0%，玻璃体混浊1只眼，占2.5%。结论：Nd:YAG激光治疗后发性白内障是安全可行的办法。

关键词Nd:YAG激光后发性白内障后囊膜切开术

后发性白内障是指白内障手术摘除后，或外伤性白内障部分吸收后，在瞳孔区残留晶体皮质或形成纤维机化膜的特殊状态[1],在现代白内障囊外摘除联合人工晶体植入术后常发生，其原因与残留的晶状体上皮细胞增生、纤维化，术中未能彻底清除皮质、手术对眼内组织损伤重，术后炎症反应重特别是与未能及时有效的抗炎等有关，同时还与年龄、人工晶体的材质和设计等多种因素有关[2]。后发性白内障发生率成人可达30%~50%,儿童则为100%[3]。随着白内障囊外摘除联合人工晶体植入术的普遍开展，后发性白内障患者亦日益增加。Nd:YAG激光可以在不开放眼球的条件下实现后囊膜切除，为后发性白内障治疗提供了安全有效的新方法。我院自2012年12月-2013年12月对38例(40眼)的后发性白内障患者行Nd:YAG激光后囊膜切开术，取得较好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料38例(40眼)中,男14例(15眼),女24例，(25眼);右眼22例,左眼18例；年龄7~91岁,平均年龄65.8岁；手术引起后发障的时间7d~12年，平均2.9年。其中年龄相关性白内障36眼,并发性白内障2眼,先天性白内障2眼。治疗前最佳矫正视力：0.1以下(包括0.1)者11只眼,0.12~0.3者18只眼, 0.4~0.8者11眼。患者均行超声乳化白内障摘除或现小切口白内障囊外摘除联合人工晶体植入术,人工晶体为后房型,手术后不同时间内出现视力下降。术前详细了解病史，对于术后视力一直较差或并发性白内障的患者，应向其说明YAG激光后囊膜切开术后可能视力改善不理想，常规检查视力、眼压、角膜是否透明、有无晶状体皮质残留，后囊膜混浊部位和厚度以及与人工晶体之间的距离，瞳孔形态、视轴的中心位置，玻璃体、眼底情况，对于能窥见眼底的患者一般建议行OCT检查，部分患者行B超检查玻璃体及视网膜。术前尽可能排除后发性白内障以外的其他导致视力下降原因，以便更准确预测术后视力，减少医疗纠纷。

1.2治疗方法术前签署手术知情同意书,用复方托吡卡胺散瞳,盐酸丙美卡因表面麻醉, YAG激光专用接触镜，与角膜接触的一面涂上氧氟沙星眼膏，接触镜放置角膜表面固定眼球。采用拓普康公司生产的OptimisⅡNd:YAG激光治疗仪，激光波长为1 024μm红外光，瞄准光准确聚焦于后囊膜平面,按12：00至6：00及3：00至9：00行十字型切开,直径为2~4mm。一般以低能量试起,逐渐增大,并根据囊膜厚度随时调整能量。通常使用0.7~1.6mJ,完成切开总脉冲数为24~140个。术后1h常规测视力、眼压，裂隙灯下检查后囊膜切开的大小、是否位于视轴的中心位置，由于皮质碎屑散布于视轴区，玻璃体及眼底情况一般于术后1周检查。激光术后常规滴用妥布霉素地塞米松眼液、0.5%噻吗心胺眼液1周,如伴有眼压升高者,给予醋甲唑胺,必要时予20%甘露醇静滴降眼压。分别于术后第1天、1周、1个月及3个月进行随访,检查裸眼视力、最佳矫正视力、眼压,常规行裂隙灯检查、玻璃体、眼底检查,部分患者行OCT检查，观察并处理并发症。

2结果

40眼后囊膜激光切开成功率100.0%,均为1次成功，形成视轴区2～4直径的后囊孔，18眼术毕视轴区当即透明，22眼有少量皮质碎屑散布于视轴区，未予特殊处理，一般于术后1周吸收。术后随访1~3个月, 38眼(95.0%)视力有不同程度提高, 视力低于0.3者，OCT检查发现常见原因有黄斑视网膜前膜、黄斑裂孔、老年性黄斑病变、脉络膜视网膜萎缩、视神经萎缩等，2眼(5.0%)不提高者分别合并有青光眼视神经萎缩1例,缺血性视神经病变1例。激光术前、术后视力比较见表1 (均为最佳矫正视力)。

表1　激光前后视力比较(眼)

手术并发症：(1)眼压升高：本组有3眼(7.5%)眼压升高(23.7~37.5 mmHg)，其中2眼滴0.5%噻吗心胺滴眼液, 1d后恢复正常,1眼(>60mmHg)除噻吗心胺滴眼外给予甘露醇静滴,眼压1d内恢复至正常。分析原因：囊膜碎屑阻塞小梁网；玻璃体前界膜破裂,玻璃体疝形成；术前有高危因素,如近视眼、青光眼病史等；患者术后未遵医嘱使用眼药水。(2)人工晶体损伤：本组有2眼(5.0%)表面形成点状小凹,3～4个,1例为机器使用初期，缺乏经验，瞄准光聚焦不到位，另1例为患者过于紧张，配合差。损伤斑大部分位于光学区周边部，对视力无明显影响。(3)玻璃体混浊：本组有1眼，予口服活血化淤药物处理，4d后消失。其他并发症如瞳孔阻滞性青光眼、黄斑囊样水肿、视网膜脱离、角膜水肿、虹膜炎、一过性虹膜出血、人工晶体脱位等并发症未发生。

3讨论

后发性白内障是后房型人工晶状体植入术后的主要并发症，也是影响术后视力恢复的主要原因之一[4]。在我国接受白内障手术的患者日益增多，发生后发性白内障的患者数量也随之增长，尽管手术设备、术者手术技术、人工晶体材料及设计等都在改进，使发病率有所下降,但是它的预防至今仍缺少切实有效办法[5]。目前, Nd:YAG激光后囊膜切开术是治疗后发性白内障的主要有效方法。其原理是利用激光束的强电磁场作用，使生物分子电离、生物密度发生改变，导致细胞破例、组织裂解，从而实现晶状体后囊膜切开[6]。因其基本上不产生热效应，故对周围组织无明显热损伤[7]。后囊膜激光的目的就是利用激光切开混浊的后囊膜,使患者视力提高。

为提高手术效果，避免或减少手术并发症发生，应注意以下几点：(1)确定视轴中心：瞳孔应扩至中等大小为宜，瞳孔过于扩大，视中心易偏离,而瞳孔过小影响操作且易损伤虹膜，特别要注意的是瞳孔形态不规则时，须在散瞳前确定视轴中心及周围参照标准。(2)准确聚焦：术前必须调焦，使裂隙灯、激光、瞄准光三者焦点合一，建议使用接触，以便于准确聚焦，激光束应垂直通过角膜或人工晶体平面[8]。(3)从小能量开始，逐渐增至出现突破效果，一般使用1~1.5mJ[9]，能量过大，虽然破裂效果更明显，但也增加了人工晶体损伤、玻璃体疝等并发症的可能性。(4)笔者使用十字法切开，一般从上方12钟方位开始向下切，避免激光直接击射瞳孔中央区，使囊膜裂开、卷曲、移位，暴力中央透明区，既可以减少视轴区人工晶体表面损伤，又可以避免产生过大或过多碎片，引起眼压增高。(5)后囊膜切开的大小：一般2～4mm为宜，应根据后囊膜情况而定，对于致密且完全混浊的后囊膜，作一小直径的切口，也可获得较好的视力，而对于半透明，或后囊膜皱褶者，则应作于瞳孔大小相当的切口，否则会因切口周围的后囊膜干扰而影响视力[8]。(6)选择最佳手术时间：笔者发现裂隙灯下后囊膜混浊的程度与视力障碍程度有时并不一致，故对于矫正视力影响不大者，建议先进行临床观察。对于后发性白内障影响视力明显者，建议尽早手术，因为时间越久，囊膜混浊、机化程度越重，所需激光能量越大，势必增加手术风险，但手术应在炎症反应静止后进行。孔佑兰[10]认为Nd:YAG激光治疗成人后发性白内障最佳时间为其形成后的3～6个月，因为这期间后囊膜张力易裂解，治疗时所需激光能量低，并发症少。

预防后发性白内障产生的方法有：选择超声乳化手术，实现微切口，以降低手术创伤从而减轻术后炎症反应；手术方式的改进，如使用连续环形撕囊、囊袋抛光、囊袋张力环、水分离技术；人工晶体材料和设计的改良，如应用疏水性丙烯酸酯材料、肝素表面处理人工晶体及后凸、直角边缘设计的人工晶体；以及各种抗代谢药物和生物制剂的预防性应用[11~13]。但目前还没有真正发现一种能够预防后发性白内障的完全有效方法。

总之，Nd:YAG激光治疗后发性白内障，操作简单、疗效立竿见影、患者无痛苦、治疗费用少、术后并发症少，是治疗后发性白内障的首选方法。

参考文献

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[13]Apple DJ. Influence of intraocular lens material and design on postoperative intracapsular cellular reactivity〔J〕.Trans Am Ophthalmal Soc,2000,98:257-283.

(编辑杨阳)

收稿日期2014-08-19

中图分类号：R776.1

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)07-0925-03