凶险型前置胎盘67例临床分析

徐映锋　戴冀斌　吴　俊　祝　娟

1　武汉大学基础医学院，湖北省武汉市　430072；　2　随州市妇幼保健院

凶险型前置胎盘67例临床分析

徐映锋1，2戴冀斌1吴俊2祝娟2

1武汉大学基础医学院，湖北省武汉市430072；2随州市妇幼保健院

近年来随着剖宫产手术的增多，凶险型前置胎盘的数量也相应升高。凶险型前置胎盘(PPP)的定义最早由Chappttopadhyay等[1]1993年在欧洲妇产科及生殖生物学杂志首次提出，其定义为：既往有剖宫产史孕妇，此次妊娠为前置胎盘。凶险型前置胎盘常常发生产时产后不易控制的大出血，对母儿结局造成了严重的危害，增加了子宫切除率，威胁了产妇的健康。故而受到广大产科医生的深切关注。现将我院2008年3月-2013年3月收治的凶险型前置胎盘患者67例，进行回顾性分析。

1对象与方法

1.1研究对象2008年3月-2013年3月随州市妇幼保健院总分娩量16 685例，其中收治的前置胎盘患者236例，发病率1.42%，前置胎盘中凶险型前置胎盘患者67例。所有前置胎盘均为术前B超诊断，术中或产后检查胎盘后确诊。将236例前置胎盘患者根据疾病的凶险程度又分为凶险型前置胎盘组67例和非凶险型前置胎盘组(对照组)169例。凶险型前置胎盘组67例，年龄22～43岁，平均年龄36.2岁，其中年龄>35岁45例(67.1%)；孕周28～40周，平均孕周36+1周；孕次2～9次，平均孕次4.3次，其中孕次>3次 48 例(71.6%)。对照组169例，年龄21～41岁，平均年龄35.8岁，其中年龄>35岁96例(56.8%)；孕次>3次91例(53.8%)。本次研究中两组对照比较孕周无统计学意义，凶险型前置胎盘组年龄>35岁及孕次>3次者明显多于对照组。比较凶险型前置胎盘组和对照组在孕妇胎盘植入率、产时及产后24h出血量、切除子宫率及母儿妊娠结局进行回顾性分析。

1.2方法

1.2.1诊断标准：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘[2]。前置胎盘根据疾病的凶险程度又分为凶险和非凶险型前置胎盘。凶险型前置胎盘[3]指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%。胎盘植入指胎盘绒毛组织侵入子宫肌层部分甚至侵入穿透周围组织如膀胱等。以临床与病理学诊断相结合作为诊断标准；胎儿娩出后胎盘不能自行娩出，徒手剥离胎盘困难或胎盘剥离后子宫收缩好而出血无法控制；病理切片下子宫平滑肌内可见绒毛组织。胎盘植入部位：瘢痕、肌壁、膀胱等。植入方式[4]：粘连、植入、穿透。

1.2.2治疗方法：236例前置胎盘大多行子宫下段剖宫产术，8例边缘性前置胎盘经阴道分娩，其余228例前置胎盘患者均行子宫下段剖宫产术终止妊娠。做好术前准备，凶险型中央性前置胎盘者采用阿氏切口切开子宫以避开胎盘组织[5]。积极处理术中术后出血、胎盘粘连及植入情况。

1.3统计学处理使用SPSS13.0软件包将数据输入软件进行统计分析，采用t检验和卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1诊断67例凶险型前置胎盘患者均为术前彩超检查结合病史诊断，手术中确诊，其中2例胎盘植入穿透膀胱术前结合MRI检查诊断。凶险型前置胎盘术前诊断准确率100%。

2.2两组出血情况、胎盘植入情况及子宫切除率比较凶险型前置胎盘组与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组出血情况、胎盘情况子宫切除率比较〔n(%)〕

2.3两组新生儿结局的对比凶险型前置胎盘组新生儿窒息率、早产率及新生儿1周内死亡率均明显高于对照组。两组新生儿结局差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　两组新生儿结局的比较〔n(%)〕

3讨论

前置胎盘是妊娠晚期出血的重要原因，而凶险型前置胎盘是前置胎盘中最严重的一种。因其产时产后出血凶猛、病情危急、并发症多而受到广大产科医师重视。随着近年来剖宫产率上升，凶险型前置胎盘及胎盘植入发生率也逐渐升高[6]。前置胎盘的危险因素：孕妇高龄、既往剖宫产史、人工流产、多产或多胎妊娠及近年来不断增加的试管婴儿等与前置胎盘的形成相关[7]。

对于前置胎盘的诊断本研究所有前置胎盘均为术前彩超检查结合病史诊断，手术中确诊，2例胎盘植入穿透膀胱术前结合MRI检查诊断。产前准确诊断对于前置胎盘的治疗及母儿结局至关重要。凶险型前置胎盘患者应更注意胎盘是否附着在前次剖宫产瘢痕处；胎盘附着子宫前壁、后壁；有无胎盘植入及是否穿透周围脏器，如膀胱等。磁共振MRI检查软组织显示更清楚，且大量资料显示对胎儿不会造成危害，孕期对于前置胎盘及胎盘植入的诊断很有意义。

本研究显示凶险型前置胎盘组比对照组在孕妇胎盘植入率、切除子宫率高、产时及产后24h出血量>1 500ml大量出血率高于对照组；凶险型前置胎盘组新生儿窒息率、早产率及新生儿1周内死亡率均明显高于对照组。凶险型前置胎盘病情危重紧急严重危及母儿安全。故对于凶险型前置胎盘患者孕期加强管理，提前纠正贫血，适时终止妊娠；围手术期充分准备，凶险型中央性前置胎盘者采用阿氏切口切开子宫以避开胎盘组织，减少胎盘打洞导致的医源性出血；术中出血处理进行按摩子宫、宫缩剂应用、子宫局部缝合、宫腔填塞、改良式B-Lynch缝合、结扎双侧子宫动脉上下行支及髂内动脉、经动脉导管栓塞术、子宫切除术等治疗处理，部分胎盘植入患者根据术中情况也可选择保守治疗口服米非司酮、MTX治疗或中药天花粉治疗从而改善母儿妊娠结局。

凶险型前置胎盘发病率近年来呈明显增高趋势，病情危重紧急严重危及母儿安全。预防方案从以下几点做起：(1)增强计划生育宣传工作，减少意外受孕人工流产次数，减少宫腔操作及增强人工流产后关爱；(2)做好孕期保健宣教工作，制定规范孕检流程促使每位孕妇都能定期孕检，并接受到正确的营养指导，及时纠正贫血，合理控制胎儿体重以减少巨大儿、低体重儿的出生率；(3)高危孕妇加强孕期保健工作，定期B超监测前置胎盘临床症状阴道出血少者期待治疗，尽可能减少医源性早产，改善新生儿结局；(4)降低剖宫产率提倡自然分娩，加强自然分娩的宣传工作，减少心理及社会因素的剖宫产。努力推广导乐分娩、无痛分娩、水中分娩使产妇安全舒适的自然分娩；(5)充分的术前准备及与患者、家属充分沟通，多学科合作成立紧急抢救小组，积极处理术中出血，若胎盘植入出血多保守治疗效果不佳需及时果断行子宫全切术。部分胎盘粘连植入患者可在严密监测下行保守治疗。

综上所述，凶险型前置胎盘病情凶险，降低剖宫产率提倡自然分娩；加强围产期管理；多学科协作及充分术前准备、最佳的手术方案是改善母儿妊娠结局的关键。

参考文献

[1]Chattopadhyay SK,Kharif H,Sherbeeni MM.Placenta praevia and accrete after previous caesarean section 〔J〕.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151.

[2]乐杰.妇产科学〔M〕.第7版.北京:人民卫生出版社,2008：101-102.

[3]谢幸，苟文丽.妇产科学〔M〕.第8版.北京:人民卫生出版社,2013：126-127.

[4]白会敏，杜彦芳，王慧兰.胎盘植入的诊断与治疗〔J〕.中国妇产科临床杂志，2011，12(4):318.

[5]刘正平,郭晓玲,刘燕,等.中央型前置胎盘手术中阿氏切口的临床应用研究〔J〕.中国妇幼保健,2008,23(29):4203.

[6]曹泽毅.中华妇产科学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2004:422，479-450.

[7]Tuzovie L,Djelmis J,Ilijic M.Obstetric risk factors associated with placenta previa development:case-study 〔J〕.Croat Med J,2003,44(6):728-733.

(本文通讯作者：徐映锋)

(编辑雅文)

摘要目的：探讨凶险型前置胎盘的临床特点，降低严重产后出血和子宫切除率，改善母儿结局。方法：2008年3月- 2013年3月随州市妇幼保健院收治前置胎盘患者236例，其中凶险型前置胎盘患者67例，对凶险型前置胎盘组和非凶险型前置胎盘组(对照组)在孕妇胎盘植入率、产时及产后24h出血量、切除子宫率及母儿妊娠结局进行回顾性分析。结果：(1)凶险型前置胎盘组产时及产后24h出血量>1 500ml大量出血率、胎盘植入率、子宫切除率，明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；(2)凶险型前置胎盘组新生儿窒息率、早产率及新生儿1周内死亡率均明显高于对照组。两组新生儿结局差异有统计学意义(P<0.05)。结论：凶险型前置胎盘比非凶险型前置胎盘产时及产后24h出血量>1 500ml大量出血率、胎盘植入率及子宫切除率高，风险性更高，新生儿结局差。严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产率从而减少凶险型前置胎盘发生率。孕期进行规范孕检，术前应做好充分预测及准备，从而改善母儿预后。

关键词凶险型前置胎盘胎盘植入产后出血子宫切除

Clinical Analysis of 67 cases of Dangerous Type of Placenta Previa

XU Yingfeng#，DAI Jibin，WU Jun，etal.#BasicMedicineSchoolofWuhanUniversity，WuhanCity，HubeiProvince430072

ABSTRACTObjective:To explore the clinical characteristics of dangerous type of placenta previa, reduce the percentage of hysterectomy and serious postpartum hemorrhage, and improve the outcome situation for mother and child.Methods:There are 236 cases of patients with placenta previa admitted by Suizhou Obstetrics MCH from March 2008 to March 2013, in which 67 cases are dangerous type of placenta previa. A retrospective analysis is conducted through comparing a group of patients with dangerous type of placenta previa to a group with non-dangerous type in terms of maternal placenta implantation rate, intrapartum and postpartum hemorrhage within 24 hours, hysterectomy rate and pregnancy outcomes for both mother and child.Results:(1) The group of dangerous type of placenta previa has witnessed a high intrapartum and postpartum hemorrhage within 24 hours of over 1500ml, higher placental implantation rate, and higher hysterectomy rate over the other group. The differences carry statistical meaning (P<0.05).(2) The group of dangerous type of placenta previa has witnessed a higher rate of neonatal asphyxia, higher preterm birth rate and higher neonatal mortality within 1 week over the other group. The differences in the outcomes of two neonatal groups carry statistical meaning (P<0.05).Conclusion:The group of dangerous type of placenta previa carries the characteristics of intrapartum and postpartum hemorrhage within 24 hours of over 1 500ml,higher placental implantation rate and hysterectomy rate, higher risks and worse outcome for the neonatal.Therefore,it is necessary to master cesarean indications strictly, reduce cesarean section rate and hence reduce the incidence rate of dangerous type of placenta previa. Regulate pregnancy tests are to be done during the pregnancy period, and complete prediction and preparation is required before the operation, which can help improve the prognosis of mother and child.

KEY WORDSDangerous type of placenta previa,Placenta implantation,Postpartum hemorrhage,Hysterectomy

收稿日期2014-11-18

中图分类号：R714.2

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)07-0860-03