巴西奴卡氏菌合并鲍曼不动杆菌致肺部感染一例

巴西奴卡氏菌合并鲍曼不动杆菌致肺部感染一例

孟祥珍1韩新鹏2遆新宇2李志奎2

作者单位： 222000 江苏，连云港市第一人民医院呼吸内科1；

710032 西安，第四军医大学西京医院呼吸与危重症医学科2

【关键词】奴卡氏菌；鲍曼不动杆菌；肺部感染

奴卡氏菌感染是一种比较罕见但严重的感染，国内有少量报道。随着长期应用糖皮质激素和其他免疫抑制剂的增加、器官移植、肿瘤化疗的广泛开展及艾滋病病例的增多,奴卡氏菌病的发病率近年来可能有上升的趋势。奴卡氏菌感染合并鲍曼不动杆菌致肺部感染时，容易误诊，可危及患者的生命，临床医生应给予足够的重视。

病例资料

患者，男性，77岁，于半年前无明显诱因出现发热，最高体温达39.8 ℃，伴寒战，咳嗽，咳黄白相间痰液，无咳血、痰中带血，无明显胸闷，气短等不适，在当地医院行胸部CT提示双肺间质增生，遂以“肺间质纤维化”给予“强的松，40 mg/d”等对症治疗后体温恢复正常。此后上述症状反复发作，给予抗感染等对症支持治疗后症状可缓解。入院前复查胸部CT提示左上肺可见斑块状高密度影伴空洞，双肺间质增生明显，当地医院考虑存在真菌感染，给与“两性霉素B”(具体用量不详)，抗真菌治疗，体温恢复正常。入院前再次复查胸部CT提示左上肺可见斑块状高密度影伴空洞，双肺间质纤维化较前明显，继续给予“两性霉素B”治疗。见图1。5 d前受凉后再次出现发热，最高体温达39.0 ℃，伴寒战，咳嗽，咳黄粘痰，痰中带血，为求进一步治疗收入我院。自发病以来，患者神志清，精神欠佳，食纳可，夜休可，大小便如常。既往有慢性淋巴细胞白血病7年，慢性支气管炎、肺大泡4年，1年前发现血压高，140/90 mmHg,未治疗。2012年7月在我院行选择性冠状动脉造影术及血管内支架置入术(CAG+PTCA+STENTS)。

图1胸片及CT可见双肺纹理粗乱，左肺见大片渗出，实变影，右肺及左肺下叶散在小斑片及结节影

患者入院时查体：体温36.5 ℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压130/80 mmHg，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，左上肺呼吸音偏低，肺双侧可闻及少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，未及异常包块，肝脾肋下未扪及。双下肢中度浮肿。辅助检查：胸片及CT可见双肺纹理粗乱，左肺见大片渗出，实变影，右肺及左肺下叶散在小斑片及结节影。血常规：白细胞4.93×109/L，中性粒细胞百分率0.205，淋巴细胞百分率0.783，血小板33×109/L，红细胞2.66×1012/L，血红蛋白76 g/L。肝肾功能、电解质：总蛋白39.4 g/L，球蛋白18.1 g/L，白蛋白21.2 g/L，肌酐124 μmol/L，尿素10.1 mmol/L，钾2.8 mmol/L。血气分析(未吸氧)：pH 7.523,PaO250.7 mmHg，PaCO228.9 mmHg，SaO286.9%。入院时诊断：①肺部阴影待查：炎症，Ⅰ型呼吸衰竭;②肾功能异常;③低蛋白血症;④低钾血症;⑤慢性淋巴细胞白血病;⑥高血压病3级(很高危)。入院当晚患者体温达39.8 ℃，咳嗽、咳黄色痰，伴寒战，暂给予美罗培南抗感染及对症治疗，并尽快地完善病原学检查。18日患者病情危重，咳嗽，咳大量褐色痰，伴气短，发热，烦躁明显，感心前区不适，无咯血，呕血等不适。急查心肌损伤四项回报：肌钙蛋白10.28 ng/ml，B型前脑尿钠肽3 587 pg/ml，肌红蛋白74.7 ng/ml。心肌酶谱回报：乳酸脱氢酶2 131 U/L，肌酸激酶同工酶81 U/L，肌酸激酶271 U/L, AST 291 U/L。心电图提示房性早搏。继续给予抗感染，营养心肌及对症治疗，患者稍好转，但仍有发热，咳嗽咳痰，伴气短。19日痰涂片检查结果提示查见G+分支杆菌(似放线菌)；痰培养结果提示鲍曼不动杆菌；肺穿刺活检组织病理提示黏膜级肺组织内中性粒细胞及组织细胞浸润，遂给予大剂量青霉素G联合美罗培南、舒普深治疗。治疗后患者病情平稳，但仍有咳嗽，咳褐色痰，但较前减少，无发热，寒战，无明显胸闷、气短等不适。24日肺穿刺组织活检培养结果回报大量巴西奴卡氏菌。因此调整治疗方案，将青霉素改为磺胺类抗生素复方磺胺甲噁唑继续治疗。患者病情好转，咳嗽咳痰较前明显好转，无发热寒战，无胸闷气短等不适。患者及其家属因个人原因拒绝复查胸部CT，要求出院。嘱其出院后继续口服复方磺胺甲噁唑等药物，密切随访。

讨论

奴卡氏菌是一种专性需氧的G+菌，广泛分布于自然环境中，如土壤，水，腐烂的植物和动物等，形态与放线菌属相似，具有抗酸性。引起人感染的主要有星型奴卡氏菌、巴西奴卡氏菌和豚鼠奴卡氏菌，其中星型奴卡氏菌多见[1]。奴卡氏菌可引起各种感染性疾病，包括肺部、皮肤感染和中枢神经疾病[2]，临床上70%的病例以肺部感染为主[3]。

肺奴卡氏菌感染多见于老年男性，免疫不全或免疫抑制的患者，比如皮质激素治疗，肿瘤，恶性血液病、器官或骨髓移植，艾滋病、慢性肺或肾脏疾病等，也可发生在免疫功能正常的患者[4-12]。本报道中患者的既往所患疾病及用药史，比如慢性淋巴细胞白血病，慢性支气管炎、肺大泡，激素治疗病史等均是感染奴卡氏菌的高危因素。由于肺奴卡氏菌感染后的临床表现及影像学检查缺乏其特异性，临床症状主要以发热、咳嗽、咳脓痰、胸痛、倦怠及体重下降等为常见，所以常被误诊，导致病情反复且加重。临床上诊断感染判断病原菌时，多依赖实验室培养结果。而奴卡氏菌生长较缓，检出率较低，对涂片的观察缺乏经验或者培养的时间不够长等都可导致漏诊漏检，因此临床可进行多次多部位采集标本进行病原菌培养，并延长培养时间。临床医生对于有以上所述的易感因素的患者，常规经验性抗生素治疗无效的肺炎，需考虑奴卡氏菌感染的可能，诊断时注意与其他疾病进行鉴别，比如其他肺炎、肺结核、肺癌、真菌感染等，以提高诊断率。临床治疗上首选磺胺制剂，如复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)，肺部感染奴卡氏菌的患者根据病情疗程一般为6～12个月[3]。

鲍曼不动杆菌是一种革兰阴性发酵菌，为最常见的医院条件致病菌，可导致患者多部位的感染，比如伤口感染、菌血症、泌尿系统感染等，也是引起医院获得性肺炎最常见的致病菌之一。易感人群多为老年人，有严重的基础疾病，免疫力较低，多种抗生素使用致菌群失调等导致感染机会增加。近年来，鲍曼不动杆菌抗药性也不断地增强，特别是多重耐药的鲍曼不动杆菌逐年增多，在部分重症监护病房，多重耐药鲍曼不动杆菌已经排在院内感染的第一位，且多见于危重症患者，常伴有其他的细菌或真菌感染，病死率高，给院内感染控制带来巨大的挑战[13]。因此，临床上用药多进行药敏试验后根据其结果选择敏感药物给予治疗。本例患者根据药敏结果选择了美罗培南及舒普深进行治疗。

目前，巴西奴卡氏菌合并鲍曼不动杆菌致肺部感染的报道还较为少见，但由于可引起患者严重的肺部感染，病情常危急，应当引起临床医生的重视。另外，医护人员应强调无菌操作技术及手的卫生，保持病房空气流通和对医疗用品、环境及时消毒菌等处理来降低感染率。

参考文献

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3Welsh O, Vera-Cabrera L, Salinas-Carmona MC. Current treatment for nocardia infections[J]. Expert Opin Pharmacother, 2013, 14(17): 2387-2398.

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13王娟, 王磊, 李志奎, 等. 综合性医院ICU鲍曼不动杆菌分布及耐药性变迁分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2013, 6(5): 407- 410.

(本文编辑：张大春)

孟祥珍，韩新鹏，李志奎. 巴西奴卡氏菌合并鲍曼不动杆菌致肺部感染一例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(5)： 651-652.

·病例报告·

收稿日期：(2015-01-27)

文献标识码：中图法分类号： R563 B

通讯作者：李志奎，Email：lizhikui@fmmu.edu.cn

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.030