持续输注右美托咪啶对肺癌根治术患者肺功能及苏醒质量的影响

王　渊　石　源　尹卓伟

温来友2　吴　震2

持续输注右美托咪啶对肺癌根治术患者肺功能及苏醒质量的影响

王渊1石源1尹卓伟1

温来友2吴震2

开胸肺癌根治术创伤大，手术时间长，为保证患者术后平稳苏醒和顺利康复，术后当天常需入住ICU行机械通气进一步治疗。手术产生的肺损伤和单肺通气诱发的肺内通气/血流比值失调等严重影响术后肺功能的恢复[1]，且苏醒期躁动加剧循环波动、增加氧耗，甚至威胁人身安全。因此，肺癌根治术患者的麻醉苏醒质量和术后肺功能恢复是ICU医生关注的重点。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)具有镇痛、镇静、抑制应激反应等作用，研究显示Dex可抑制肺癌手术患者的炎症反应，减轻肺部损伤，具有一定的肺保护作用[2]。本研究旨在观察持续输注Dex对肺癌根治术患者麻醉苏醒质量和肺功能的影响，旨在为临床麻醉或ICU治疗提供参考。

资料与方法

一、一般资料

本研究经我院医学伦理委员会审核批准实施，并与患者及家属签署知情同意书。选择东南大学医学院附属医院2014年1月至2015年1月住院的60例按美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级行开胸肺癌根治术患者。排除标准：①术前肺部感染、结核或化疗、放疗；②严重心、脑、肾等脏器功能障碍及肺功能异常；③房室传导阻滞、窦性心动过缓或其他严重心律失常；④α2受体激动剂过敏。采用随机数字表法，随机均分为观察组和对照组，每组各30例。对照组男19例，女11例；年龄47～70岁，平均(58.91±13.29)岁；体质量62～75 kg，平均(66.24±5.84)kg；手术时间175～207 min，平均(184.52 ±19.68)min；TNM 分期：Ⅰ期17例、Ⅱ期8例、Ⅲa期4例、Ⅲb期1例。观察组男17例，女13例，年龄43～72岁，平均(57.76±11.84)岁，体质量60～73kg，平均(65.42±7.34)kg，手术时间168～201 min，平均(182.71 ±17.59)min，TNM分期：Ⅰ期15例、Ⅱ期9例、Ⅲa期4例、Ⅲb期2例。两组患者的性别、年龄、体质量、手术时间、TNM分期和排除标准等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、 临床方法

所有患者均在双腔支气管导管插管下行单肺通气静吸复合全身麻醉，手术均由胸外科主任主刀，术前30 min肌注鲁米那0.1 g、阿托品0.5 mg。入手术室后监测无创血压、心电图、脉搏氧饱和度，局麻下行右颈内静脉、左桡动脉穿刺置管。麻醉诱导：咪达唑仑0.06 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg，60 s后置入Robertshaw双腔支气管导管(男Fr37/39，女Fr35/37)，经纤维支气管镜定位后行机械通气，参数：潮气量8 ml/kg，呼吸频率12次/min(单肺通气改为15次/min)，吸呼比=1︰2，吸入氧浓度100%，氧流量2 L/min。麻醉维持：丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、七氟烷1%～3%、瑞芬太尼0.15～0.3 μg·kg-1·min-1，间断注射顺苯磺酸阿曲库铵0.05 mg/kg，术中维持呼吸末二氧化碳分压35～45 mmHg、脑电双频指数40～50。术中若平均动脉压下降大于基础值30%或上升大于基础值30%，分别给予麻黄碱5～10 mg或乌拉地尔10～15 mg；若HR<60次/min或>120次/min，静脉注射阿托品0.25～0.5 mg或艾司洛尔15～30 mg。观察组在麻醉诱导前10 min泵注右美托咪定1 μg/kg，而后改为0.5 μg·kg-1·h-1输注至术毕患者入ICU 30 min，对照组在麻醉诱导前10 min输注丙泊酚2 mg/kg，而后改为4～6 mg·kg-1·h-1至术毕，术毕至入ICU 30 min输注速率改为2 mg·kg-1·h-1，两组术毕时均给予顺苯磺酸阿曲库铵0.05 mg/kg。镇痛泵：舒芬太尼4 μg/kg+托烷司琼10 mg，加生理盐水至100 ml，负荷量舒芬太尼0.15 μg/kg，维持量2 ml/h，一次追加量1 ml，锁定时间15 min。

三、观察指标

比较两组苏醒质量和肺功能变化。苏醒质量以拔管时平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate, HR)和苏醒时间(停止输注药物至呼之能应时间)、躁动评分(0分=安静，无躁动、呻吟；1分=轻度躁动和偶尔呻吟；2分=中度躁动，不间断呻吟，需外力固定肢体；3分=重度躁动不安，妄图拔除引流管，需外力按压四肢。肺功能以肺内分流率(s/ t)、氧合指数(oxygenation index, OI)和动脉肺泡氧分压比(PaO2/PAO2)表示，分别在诱导前10 min、拔管后6 h检测动脉血气，计算： s/ t%+(CcO2-CaO2)/(CcO2- ) ，CcO2=Hb×1.39×SaO2+PAO2×0.0031，其中PAO2=FIO2×(Pb-PH2O)-PaCO2/0.8；OI=PaO2/FIO2。

四、统计学方法

结果

一、两组MAP、HR比较

两组患者入ICU时MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，拔管时观察组MAP、HR显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1　两组MAP、HR比较

注：MAP：平均动脉压；HR：心率

二、两组苏醒时间、躁动评分比较

两组苏醒时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组躁动评分显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2　两组苏醒时间、躁动评分比较±s)

三、两组肺功能比较

诱导前10 min两组 s/ t、OI、PaO2/PAO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，拔管后6 h，观察组s/ t明显低于对照组(P<0.05)，而OI、PaO2/PAO2显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

讨论

良好的全麻苏醒质量有利于术后顺利拔除气管导管，维持循环功能和呼吸功能的稳定，降低手术并发症和各种意外发生[3]。气管导管拔除时的应激反应、苏醒时间和苏醒期躁动是反映全麻苏醒质量的重要内容，适当抑制拔管时的应激反应，降低苏醒期躁动而不影响患者苏醒，对ICU术后患者的平稳过渡具有重要意义[4]。开胸肺癌根治术手术中切除病变肺组织、转移淋巴结及术中行单肺通气等均可对肺功能造成不同程度抑制，影响术后康复。如何提高肺癌根治术患者苏醒质量和快速改善术后肺功能，已引起ICU医生的广泛关注。

本研究显示，两组患者入住ICU时MAP、HR比较差异无统计学意义，而在拔除气管导管时，观察组MAP、HR显著低于对照组，说明持续输注Dex比丙泊酚更能抑制拔管时的应激反应。于铁莉等[5]认为输注0.5 μg·kg-1·h-1剂量的Dex能更为有效抑制全麻苏醒期的应激反应，与本研究选择的剂量一致。Dex是α2受体激动剂，具有镇痛、镇静等作用，激动孤束核α2A/D受体降低交感张力，兴奋交感神经末梢α2A/D受体，降低儿茶酚胺释放[6]，故有利于维持苏醒期循环功能的稳定。苏醒期躁动发生机制不明，可能是麻醉药物抑制中枢神经系统，而大脑皮层和上行网状激活系统的功能尚未完全恢复，造成患者躁动[7-9]。本研究观察组躁动评分明显低于对照组，提示持续输注Dex降低苏醒期躁动发生率，其给果与徐西通[10]研究相似。Dex的镇痛作用是减轻苏醒期躁动的主要原因，同时产生的镇静(自然非动眼睡眠)、抗焦虑等作用亦有利于减轻躁动程度。崔松勤等[11]的研究显示，在腹腔镜肝切除术中输注0.5 μg·kg-1·h-1Dex不影响拔管时间，这可能与Dex的可唤醒镇静作用有关，本研究也证实了这个特点。

s/ t包括解剖分流(解剖缺陷致动脉血入静脉)与功能性分流(通气/血流失调)，正常生理状态下约为2%～5%，全身麻醉和侧卧位增加约10%，双腔支气管单肺通气后增加更甚。OI、PaO2/PAO2反映肺弥散功能情况，是肺损伤较为敏感的指标之一。本研究显示，诱导前10 min两组 s/ t、OI、PaO2/PAO2比较差异无统计学意义，拔管后6 h，观察组 s/ t明显低于对照组(P<0.05)，而OI、PaO2/PAO2显著高于对照组，说明持续输注Dex较丙泊酚更能降低术后 s/ t， 提高OI、 PaO2/PAO2，

表3　两组肺功能比较

促进术后肺功能恢复。K+通道与低氧性肺血管收缩关系密切，但组织缺血缺氧时，K-ATP 通道被激活，抑制钙离子内流，增加 s/ t，而Dex可抑制K-ATP 通道活性[12]。另有研究显示，输注Dex明显减轻单肺通气时肺泡-毛细血管屏障损伤，降低肺毛细血管通透性[13-19]。陈转侨等[20]在行体外循环下心内直视术中输注Dex，发现其可显著抑制炎性反应，促进肺损伤的修复。本研究观察组肺功能的改善，可能也与Dex的上述作用有关，具体机制尚需进一步研究。

总之，在开胸肺癌根治术中持续输注Dex，可明显降低患者在ICU拔管时的应激反应，减轻苏醒期躁动，提高苏醒质量，并显著降低术后 s/ t，提高OI、PaO2/PAO2，促进术后肺功能恢复，值得在围手术期应用。

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(本文编辑：王亚南)

王渊，石源，尹卓伟，等. 持续输注右美托咪啶对肺癌根治术患者肺功能及苏醒质量的影响[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(5)： 600-603.

·论著·

【摘要】目的探讨持续输注右美托咪啶对肺癌根治术患者肺功能及苏醒质量的影响。方法选择东南大学医学院附属江阴医院2014年1月至2015年1月住院60例肺癌根治患者，60例术毕送ICU继续呼吸机支持治疗，随机分为观察组30例和对照组30例。对照组诱导前10 min输注丙泊酚2 mg·kg-1·h-1，术毕继续输注至患者入ICU 30 min，观察组诱导前10 min输注右美托咪啶1 μg·kg-1·h-1，后改为0.5 μg·kg-1·h-1至患者入ICU 30 min。比较两组苏醒质量和肺功能变化。结果拔管时观察组平均动脉压、心率显著低于对照组(P<0.05)；两组苏醒时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组躁动评分显著低于对照组(P<0.05)。观察组肺内分流率明显低于对照组(P<0.05)，而氧合指数和动脉血氧分压/肺泡氧分压显著高于对照组(P<0.05)。结论持续输注右美托咪啶可明显改善肺癌根治术患者苏醒质量，改善术后肺功能。

【关键词】肺癌根治术；苏醒质量；肺功能；右美托咪啶

Effect of continuous infusion dexmedetomidine on patients with lung cancer radical resectionWangYuan1,ShiYuan1,YinZhuowei1,WenLaiyou2,WuZhen2.1DepartmentofICUoftheAffiliatedJiangyinHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege,Jiangyin214400,China;2DepartmentofAnesthesiologyoftheAffiliatedJiangyinHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege,Jiangyin214400,China

Correspondingauthor：WangYuan,Email:icuwangyuan78@163.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of continuous infusion of dexmedetomidine on patients with lung cancer radical resection. Methods60 cases of lung cancer patients with radical surgery, which were sended to ICU for ventilator support therapy after operation, were randomly divided into the observation group(30cases) and the control group(30cases). Continuous infusion of propofol 2 mg·kg-1·h-1was given in 10min before induction and in 30 min in ICU after operation in the control group, continuous infusion of dexmedetomidine1 μg·kg-1·h-1was given in 10 min before induction, and continuous infusion of dexmedetomidine 0.5 μg·kg-1·h-1was done in 30 min in ICU after operation in the observation group. Awakening quality and lung function were compared in two groups. ResultsDuring extubation, mean arterial pressure, heart rate in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). There was not statistically significant difference in the recovery time in two groups (P>0.05), Agitation scores in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). s/ t in the observation group was significantly lower than that in the control group(P<0.05), while the oxygenation index and arterial oxygen tension/alveolar oxygen partial pressure were significantly higher than those the control group(P<0.05). ConclusionsContinuous infusion of dexmedetomidine significantly improved the awakening quality and postoperative lung function in patients with lung cancer radical resection.

【Key words】Lung cancer radical resection;Awakening quality;Lung function;Dexmedetomidine

收稿日期：(2015-01-30)

文献标识码：中图法分类号： R734.2 A

通讯作者：王渊，Email: icuwangyuan78@163.com

DOI：作者单位： 214400 江苏江阴，东南大学医学院附属江阴医院ICU1、麻醉科2