经皮肾镜超声联合气压弹道碎石取石术后出血的护理体会



经皮肾镜超声联合气压弹道碎石取石术后出血的护理体会

作者单位:430010 武汉,解放军161医院泌尿外科

李小捷,赵海贤,余丽娜,张丽鹏,汤秀利

[关键词]经皮肾镜；弹道碎石；出血；护理

经皮肾镜超声联合气压弹道碎石取石术是泌尿外科治疗上尿路结石、尤其是肾结石的首选方法[1]。与常规开放性手术相比,经皮肾镜超声联合气压弹道碎石取石术具有创伤小、并发症少、恢复快、可重复性好等优点。但术后仍存在结石残留、感染、出血等并发症。出血不仅引起患者血容量降低,还会诱发感染,甚至导致脓毒症休克[2]。因此,探讨并总结经皮肾镜超声联合气压弹道碎石取石术后出血护理要点具有重要临床意义。

1资料与方法

1.1病例资料以我科2010年1月~2014年6月收治的接受经皮肾镜超声联合气压弹道碎石取石术治疗的205例患者为研究对象,其中男性131例,女性74例,年龄19~63(37.2±8.9)岁；左肾结石94例,右肾结石100例,双肾结石11例；单发结石66例,多发结石114例,复杂型肾结石(鹿角形或铸型)25例。所有患者术前均经B超、腹部泌尿系平片(KUB)、CT或静脉肾盂造影等检查确诊为肾结石,其中92例既往接受过体外冲击波碎石(ESWL)治疗。

1.2方法所有患者均在全麻下行经皮肾镜超声联合气压弹道碎石取石术。术后嘱患者卧床休息,避免术后出血。术后5 d复查KUB平片,若无大的结石残留则可拔除肾造瘘管。

1.3治疗结果本组205例均顺利完成手术,平均手术时间为(76.5±11.8)min。术后5 d复查KUB,结石清除率为89.3%。9例术后出现出血并发症,发生率为4.4%,出血量为500~1000 ml,其中8例经止血、抗感染及制动等对症处理后出血得到有效控制；1例患者出血量较大,对症处理后未见明显好转,在抗休克治疗同时行肾动脉栓塞治疗,经过积极综合治疗和护理,生命体征恢复平稳。所有患者均康复出院。

2护理方法

2.1常规护理术前护理人员应给予患者及家属充分的健康宣教,使患者对该微创手术治疗的优越性及围手术期配合要点有充分的认知。虽然经皮肾镜超声联合气压弹道碎石取石术具有微创、恢复快等特点,但仍有清除不干净、出血、感染等风险存在。护理人员也应让患者对术后并发症的发生及预防措施有一大概了解,以取得患者配合。必要时可给予患者心理干预,消除其思想顾虑,帮助患者积极调整心态,以最佳状态接受手术治疗。术后常规给予患者心电监护,密切监测生命体征变化,观察并记录患者肾造瘘管及导尿管引流液的量、颜色、性质等。

2.2术后出血护理

2.2.1生命体征监测出血作为经皮肾镜超声联合气压弹道碎石取石术后常见的并发症,多出现在术后1~3 d。术后24 h内应密切关注患者的生命体征变化,当出现血压下降、心率加快、面色苍白及烦躁等休克早期表现时,应高度怀疑有活动性出血。此时应立即给予患者吸氧、卧床、制动,并及时报告医生,遵医嘱补液、使用止血药物、输血等对症处理,必要时也可用气囊扩张器压迫止血或夹闭肾造瘘管来止血。

2.2.2控制感染感染是经皮肾镜超声联合气压弹道碎石取石术后常见的并发症之一,也是造成患者术后出血的重要原因之一。护理人员应在手术前后做好患者会阴部的清洁卫生,术后每日对尿道外口消毒2次,减少并发感染风险。保持敷料的干燥卫生,注意观察造瘘口渗出情况,出现渗血、渗液时及时更换,防止出现感染,继发术后出血。

2.2.3管道护理术后注意妥善固定导尿管及造瘘管,防止因固定不牢固导致管道脱落,引起出血。避免管道折叠受压,以减轻膀胱内压力,防止尿液反流导致逆行性感染。鼓励患者多饮水,每天保持2500 ml左右,以利于残存小结石及代谢废物的排出,也可促使血凝块的排出,防止继发感染。经常检查引流管,如残存小结石或血块导致引流不畅,可使用一次性注射器抽吸少量生理盐水冲洗引流管。术后1 d,患者造瘘管无明显出血时,即可适当下床活动。若存在出血迹象,则适当延长卧床时间,待出血控制后适当下床活动。拔除造瘘管过程中,动作应尽量轻柔,而后使用无菌凡士林纱布填塞造瘘口,避免出现造瘘口通道出血或漏尿。

3讨论

经皮肾镜超声联合气压弹道碎石取石术是治疗上尿路结石,尤其是复杂性肾结石的重要手段。理想的工作通道是提高取石率的关键[3],可以方便术者对各组肾盏进行检查和处理,在最小创伤下尽可能将结石全部清除,对于减少围手术期出血,提高结石清除率具有重要意义。超声联合气压弹道碎石取石系统将气压弹道碎石、超声碎石及负压吸附系统有效结合,术中结石位置易固定,与单独气压弹道碎石或超声碎石相比效率更高、安全性更强,降低了单一方法清除后结石残留及感染等并发症发生的几率。既往研究[4-5]证实,经皮肾镜超声联合气压弹道碎石取石术对肾结石的清除率高达83.3%~92.0%,具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。本研究中,所有患者均顺利完成手术,术后5 d复查KUB,结石清除率为89.3%(183/205)。

虽然经皮肾镜超声联合气压弹道碎石取石术近年来在临床得到广泛认可,但术后出血的发生仍不容忽视。钱玮等[7]的研究发现,虽然术前经过充分的宣教及抗感染,术中谨慎操作,但仍有约4.8%(8/168)患者术后出现出血并发症,其中1.9%(3/168)患者出现休克症状,需转急诊手术止血处理。术中出血多发生在通道扩张及碎石清石过程中,主要与工作通道建立的位置及术者操作技术密切相关[6]。出血较大时,护理人员应积极配合手术医生及时终止操作,放置相应口径的肾造瘘管并关闭,多数患者可有效达到止血目的。感染也是造成经皮肾镜超声联合气压弹道碎石取石术后出血的重要原因之一[7-8],因此,预防并积极控制感染是防止术后出血的重要措施,术前应使用敏感抗菌药物控制泌尿系感染,防止术中细菌因灌注压过高造成播散。护理人员在术后应加强对患者生命体征的监测,密切观察管道引流情况。当患者出现休克时,在征得患者及家属知情同意情况后,配合医生做好抗休克及肾动脉栓塞治疗。栓塞术后应严密检测患者生命体征及有无再出血发生,穿刺肢体制动12 h,穿刺点压迫止血。本研究中9例术后出血患者中,8例经保守治疗后出血得到有效控制,1例出血量较大,对症处理后未见明显好转,行肾动脉栓塞治疗。经过积极综合治疗和护理,患者生命体征均恢复平稳。

总之,术后重视患者早期生命体征的变化,并配合综合护理对降低经皮肾镜超声联合气压弹道碎石取石术后出血,减少并发症发生具有重要意义。

【参考文献】

[1]Mariappan P,Tolley DA.Endoscopic stone surgery:minimizing the risk of post-operative sepsis[J].Curr Opin Urol,2005,15(2):101-105.

[2]张丽萍,文艳,方莉萍.经皮肾镜取石术后尿脓毒症休克的观察与护理[J].中华护理杂志,2014,49(3):279-281.

[3]Mariappan P,Smith G,Bariol SV,et al.Stone and pelvic urine culture and sensitivity are better than bladder urine as predictors of urosepsis following percutaneous nephrolithotomy:a prospective clinical study[J].J Urol,2005,173(5):1610-1614.

[4]张贵福,杨剑兵,招云亮,等.超声联合气压弹道碎石清石系统治疗复杂性肾结石的疗效观察[J].中国内镜杂志,2012,18(3):332-333.

[5]李建兴,田溪泉,牛亦农,等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗无积水肾结石[J].中华外科杂志,2006,44(6):386-388.

[6]郭和清,周高标,潘广新,等.B 超引导经皮肾镜超声气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(11):852-853.

[7]钱玮,陶伟,单玉喜.经皮肾镜下超声联合气压弹道碎石取石术后出血的护理[J].江苏医药,2014,40(5):614-615.

[8]何永忠,刘建河,曾国华,等.微创经皮肾镜取石术后出血原因及介入治疗[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(6):371-373.

(收稿日期:2014-11-17)

文章编号1004-0188(2015)03-0319-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.03.034

中图分类号R 692.4/473.6

文献标识码A