王长洪教授治疗慢性萎缩性胃炎经验浅析

高文艳，林一帆

(沈阳军区总医院，辽宁 沈阳 110840)

王长洪教授治疗慢性萎缩性胃炎经验浅析

高文艳，林一帆

(沈阳军区总医院，辽宁 沈阳 110840)

慢性萎缩性胃炎；老中医经验；王长洪

王长洪教授是军内国医名师、辽宁省名中医，师从中医泰斗董建华院士，得其真传，善治胃病，降效卓著。临证之时师古而不泥古，辨证与辨病相结合，见解独到，屡起沉疴。慢性萎缩性胃炎是一种以胃黏膜萎缩、变薄，腺体减少或消失，黏膜肌增生等病理改变为特征的慢性胃病，常伴有不同程度的肠上皮化生和不典型增生，因此被认为是“癌前疾病”。中医属“痞证”“胃脘痛”等范畴。王教授诊治该病经验极丰，传承中有发挥。作为王教授的博士生，吾有幸侍诊于侧，悟得些许心得，谨作浅析如下。

1 胃为太仓，贵于通降

慢性萎缩性胃炎病位在胃，与肝脾关系密切。胃为水谷之海，有收纳腐熟水谷的功能，以降为顺，以通为用。胃主通降，是降浊、是收纳的前提，因此，胃失通降，胃气不降，即会出现恶心、呕吐、呃逆、嗳气等胃气上逆之候，也可出现胃脘满闷、撑胀之胃气不降之症。脾胃居中，为全身气机升降的枢纽，不仅出现中焦不和之象，还会影响六腑的通降，进而影响全身气机的升降。因此胃气只有保持疏通和降之性，才能行其纳食腐熟之功。肠胃为市，无物不受，易被饮食所伤，而生内邪。而邪气犯胃，胃失和降，脾亦因之不运，则水反为湿、谷反为滞，最终导致气滞、湿阻、食积、痰结、血瘀停踞于胃，而五者又可相因为患，久而生慢性萎缩性胃炎。因此，王师认为治疗该病或温或清，或补或泻，总以开其郁滞，调其升降为目的，治在通降。最常用香附、苏梗、陈皮、香橼、佛手、枳壳、乌药、草豆蔻等。

2 久病入络，活血逐瘀

胃为多气多血之腑。恰因多气，所以胃病易于气郁化热；也因多血，胃病又易伤及脉络而出现血瘀；又因久病入络，胃络易阻。一般来讲初病在气，症状上以胀为主，治宜理气，久病入络，则以痛为主，治宜行血。因此，王师在治疗慢性萎缩性胃炎时，不一定要见血瘀之证才用活血之药。活血之时，注重理气，意在血能载气以行血。最常用莪术、丹参、姜黄、元胡、川芎、桃仁、红花、穿山甲之类。

3 重视调肝，土得木而达

肝主疏泄，条畅气机。肝属木，脾胃属土，木克土，土得木而达。肝之疏泄功能可使全身气机疏通畅达，既可助脾之运化，使清阳之气升发，又能助胃之收纳腐熟，促进浊阴之气下降。若肝失疏泄，犯脾克胃，必致脾胃气机升降失常，而发胃病。因此，王师无论是情志所伤、肝气郁结、肝气犯胃、胃失和降，还是饮食所伤或素体脾胃虚弱，升降失司，均注重调肝，以助中州恢复升降之权。在临床上，用药常选柴胡、郁金疏肝解郁，佛手、香橼疏肝和胃，也常选香附、青皮、川楝子等既归肝经、又入胃经之品。同时注重对存在心理因素的患者加强心理的疏导，以期收获全效。

4 谨守病机，通补兼施

慢性萎缩性胃炎的形成是一个慢性的、朝伤暮损、日积月累的过程，因此病机表现为本虚标实。其中脾胃虚弱、胃失和降是其本，气滞、血瘀、痰结、食积为其标。脾胃受损，脾气虚不能健运，胃阴虚难以滋荣。可见，疾病的发生和转归无不与脾胃之气的盛衰有关。镜下胃黏膜变薄，血管网透见，色泽苍白，胃酸分泌减少，是脾胃虚弱的内在表现；食少纳呆，胃脘痞满，缠绵不愈则是其外部表象。因此，只有顾护脾胃之气，才能逐渐恢复其纳化、升降功能，方能气得顺、血得通、痰得化、食得下。但在补益脾胃之时不宜过补，否则反会碍气，更伤脾胃，故以通补为宜。正如叶天士所说：阳明胃腑，通补为宜。

王师在选药时注重有走有守，有动有静，达到通不伤正，补不滞邪，掌握虚实，统筹攻补。以太子参、党参、炒白术、陈皮、苏梗、草豆蔻等最为常用。

5 中西合参，病证结合

王师作为中医学专家，同时又有坚实的西医学基础，擅借助现代医学所长，所谓中西合参、取长补短。萎缩性胃炎常伴有胃黏膜的不典型增生及肠上皮化生，王师认为脾胃虚弱、痰结血瘀、邪毒内聚是其重要病机。针对此类患者，健脾化痰、活血解毒是其常用治法。健脾益气常选黄芪、太子参、党参、白术；化痰除湿常选薏米、茯苓、白术；解毒常选半枝莲、白花蛇舌草、仙鹤草；活血常选莪术、丹参、元胡、桃仁、红花，而这些药物在现代药理学研究中均有不同程度的抗癌及逆转癌前病变的功效。而对于伴有幽门螺旋杆菌感染的病例，王师认为幽门螺旋杆菌在中医属“毒”的范畴，在阳明胃土中最易化热，因此在用药上也常选黄芩、黄连、蒲公英、紫花地丁、鱼腥草等具有清热解毒的中药，也常选酒大黄，主要取其“通腑泻热”之用，当然这些药物在现代药理研究中均有不同程度的抑菌作用。同时，也不拒绝现代医学的三联或四联根除幽门螺旋杆菌治疗，大大提高了幽门螺旋杆菌的根除率，促进了胃黏膜的修复；在症状控制方面，如出现烧心或灼痛等症，王师认为这主要是胃黏膜萎缩、菲薄后，胃黏膜屏障功能受损，也就是脾胃虚弱所致，因此治疗上，不应只重抑制胃酸分泌，更以健脾补虚、养阴和胃为主，吴茱萸、黄连、石斛、白芍、浙贝母、北沙参为常选。

6 验案举隅

例1:女，58岁。因胃脘痛10余年，加重半个月来诊。患者胃脘疼痛10余年，病初胃痛隐隐，未介意。以后逐渐加重，近半月呈烧灼样，情志不遂后尤甚，并时有吞酸、嘈杂，晨起干呕、欲吐。二便如常。舌红，苔薄黄微腻，脉弦滑。胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂；幽门螺旋杆菌阳性。辨证：肝胃郁热，胃失和降；治则：清肝泻火、降气和胃。处方：黄连10 g，吴茱萸10 g，白芍10 g，姜半夏10 g，黄芩6 g，砂仁6 g，紫花地丁10 g，蒲公英10 g，乌贼骨10 g，煅瓦楞10 g，甘草5 g。患者有幽门螺旋杆菌感染，予中药联合三联疗法根除幽门螺旋杆菌：泮托拉唑钠20 mg+阿莫西林1 g+甲硝唑0.4 g，2次/d，连用7 d。二诊：中药服用10剂后，胃脘疼痛及烧心、嘈杂均减。但仍有胃脘隐痛，舌红，苔薄黄，脉弦。处方：上方+枳壳10 g，延胡索10 g。三诊：服用14剂，患者偶有胃脘隐痛，无烧心、嘈杂，舌淡红，苔薄黄。处方：黄连6 g，吴茱萸10 g，白芍10 g，姜半夏10 g，砂仁3 g，紫花地丁10 g，蒲公英10 g，枳壳10 g，延胡索10 g，百合10 g，乌药10 g，北沙参10 g，甘草5 g，继服14剂，症状完全缓解，幽门螺杆菌检测阴性。

[按] 左金丸出自《丹溪心法》，原方黄连、吴茱萸6∶1的配比，主要用于肝郁化火，横逆犯胃，肝胃不和的病证。在本案，二味剂量相同，是取其辛开苦降，肝胃同治，配蒲公英、紫花地丁清热与开郁并重。萎缩性胃炎患者虽然胃酸大多减低，但临床确有不少患者有反酸症状，王师认为这可能与胃黏膜屏障功能减弱有关。左金丸配白芍、浙贝母是他多年治疗烧心反酸的经验组合。幽门螺旋杆菌感染是萎缩性胃炎的重要病因，对于萎缩性胃炎合并有幽门螺旋杆菌感染者，均要积极杀菌治疗。中西药合用可以做到标本兼治、优势互补。因中药主要以清热化湿解毒为主。方中选黄连、蒲公英、紫花地丁、黄芩等均具有化湿解毒功效，为王师所喜用，现代药理学研究证实该类药品有不同程度的杀菌或抑菌作用。

例2：女，61岁。 因胃脘满痛多年来诊。刻下患者胃痛隐隐，痞满不适，食少纳呆，肢倦乏力，大便干结，口舌干燥。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎；胃黏膜病理检查示：萎缩性胃炎伴肠上皮化生。辨证：脾胃虚弱，胃阴不足；治则：健脾益气，养阴和胃。处方：太子参10 g，沙参10 g，麦冬10 g，石斛10 g，百合10 g，乌药10 g，莪术10 g，丹参10 g，郁金10 g，佛手10 g，香橼10 g，枳壳10 g，厚朴10 g，浙贝母10 g，半枝莲10 g，白花蛇舌草20 g，仙鹤草10 g，甘草5 g。二诊：服用14剂后患者胃痞减轻，仍感乏力，但纳食渐增，大便两日一行，无明显口干，舌淡红，苔薄白，脉细。处方：党参10 g，莪术10 g，石斛10 g，丹参10 g，郁金10 g，佛手10 g，枳壳10 g，厚朴10 g，百合10 g，乌药10 g，浙贝母10 g，半枝莲10 g，白花蛇舌草20 g，仙鹤草10 g，苏梗10 g，生白术10 g，甘草5 g。三诊：上方服用14剂，患者仅于进食后上腹部轻度满闷不适，食欲佳，无乏力。继以上方调整续服以巩固疗效。

[按] 本例脾胃虚弱兼有胃阴不足。脾宜升则健，胃宜降则和。慢性萎缩性胃炎多见气阴两虚之证，又往往伴有气滞、血瘀、郁热。患者胃脘痞满，食少纳呆，舌质红，有裂纹，少津，苔薄黄，均是气阴两虚之症。脾胃虚弱，纳呆，不宜壅补，因此给予太子参一味补益脾肺，益气生津，并加入厚朴、枳壳行气，以防壅塞气机；而百合、乌药两味润降胃气，降气而不伤阴，故为王师所青睐。患者同时伴有肠上皮化生，是慢性萎缩性胃炎常见的病理变化，属于癌前病变，有 轻、中、重之分，经过治疗，部分可以逆转，大多保持稳定，有极少数经过黏膜内瘤变，发生癌变。王师治疗肠上皮化生，在辨证的基础上常用白术、苍术、莪术、薏米、半枝莲、白花蛇舌草，取其健脾燥湿，清热解毒之功，在胃炎症状消除之后要辨病服药，薏米用量要大，一般在30～60 g。仙鹤草除取其抗癌、逆转肠上皮化生之用，还取其“脱力草”之名，即补虚强壮之功，改善乏力。

例3：男，58岁。 患慢性胃炎10余年，近半月因胃脘痛伴乏力来诊。患者胃脘隐痛，食后尤甚，喜温喜按，肢体困倦无力，形体消瘦，时有呕恶，大便稀溏，夜眠差，舌质淡红，苔白微腻，脉沉。胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎；病理检查示：萎缩性胃炎伴中度异型增生。辨证：脾胃虚弱，胃失和降；治则：益气健脾，和降胃气。处方：红人参10 g，生薏米30 g，炒白术10 g，茯苓10 g，干姜10 g，陈皮10 g，旋覆花10 g，代赭石20 g，姜半夏10 g，半枝莲10 g，白花蛇舌草20 g，甘草10 g。二诊：服药14剂，患者肢体困倦无力及呕恶显著好转，仍有胃脘隐痛，大便时干时溏。查舌质淡红，苔薄白，脉沉。处方：红人参10 g，生薏米30 g，炒白术10 g，茯苓10 g，干姜10 g，陈皮10 g，旋覆花10 g，代赭石20 g，姜半夏10 g，半枝莲10 g，白花蛇舌草20 g，木香10 g，茯苓10 g，元胡10 g，白芍10 g，甘草5 g。三诊：服药14剂，诸证均减，体质量增加，唯多食后胃脘不适，且时有口干、口苦，舌淡红，苔薄白，脉沉。处方：党参10 g，生薏米30 g，炒白术10 g，茯苓10 g，干姜10 g，陈皮10 g，旋覆花10 g，代赭石20 g，姜半夏10 g，半枝莲10 g，白花蛇舌草20 g，木香6 g，茯苓10 g，元胡10 g，白芍10 g，蒲公英20 g，紫花地丁20 g，黄芩6 g，甘草5 g。四诊：服药14剂，无明显不适。原方加莪术10 g，红花10 g，继续服用28剂。复查胃镜病理示：萎缩性胃炎，无异型增生。

[按] 王师认为，慢性萎缩性胃炎基本病机是虚、滞、热、瘀。虚是脾胃虚弱，滞是气机壅滞，热是热毒内蕴，瘀是脉络瘀阻。本例是脾胃虚弱，痰湿内阻，故以四君子汤合旋覆代赭汤加减，健脾化痰，升清降浊，补气而不壅滞；胃不和而卧不安，姜半夏、薏米同用，取半夏秫米之意。患者慢性萎缩性胃炎伴有中度异型增生。异型增生亦称黏膜内瘤变，属于癌前病变，治疗上除根除幽门螺杆菌外无特殊疗法。王师曾对数十例异型增生患者进行治疗前后胃黏膜病理观察，发现炎症诱发的轻度异型增生，经中药清热解毒，活血化瘀药物治疗，往往可以逆转，常用蒲公英、紫花地丁、半枝莲、白花蛇舌草、莪术、红花、丹参、川芎等，本例在症状缓解后加用了蒲公英、紫花地丁、黄芩、莪术、红花等药，经3个月的系统治疗，异型增生消失。 再有，本案中患者口干，王师认为是湿阻中焦所致，故专事健脾化湿即可。

例4：男，61岁。 胃脘痛10余年，病初多为痞满，食后加重。近1年胃脘疼痛明显，时有灼痛，嗳气频繁，大便干结。睡眠差，常有噩梦，曾服多种养心安神药物而罔效，舌质紫黯，苔薄黄，脉弦。胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂，病理检查示：慢性萎缩性胃炎伴中度异型增生。辨证：胃脘痛(瘀阻胃络、胃失和降)；治则：活血化瘀、和降胃气。处方：党参10 g，苏梗10 g，香附10 g，丹参10 g，莪术10 g，延胡索10 g，赤芍10 g，香橼10 g，佛手10 g，厚朴10 g，乌贼骨10 g，半枝莲10 g，白花蛇舌草20 g，甘草6 g。二诊：服用14剂后，患者仍有胃脘刺痛，但无嗳气，夜眠稍安，大便仍干。舌质紫黯，苔薄白，脉弦。处方：党参10 g，苏梗10 g，香附10 g，丹参10 g，莪术10 g，延胡索10 g，赤芍10 g，香橼10 g，佛手10 g，厚朴10 g，半枝莲10 g，白花蛇舌草20 g，酒军5 g，元胡10 g，桃仁10 g，红花10 g，甘草6 g。三诊：服用14剂后，胃痛缓解，夜眠不实，二便如常。前方减酒军，党参易红人参10 g，14剂。四诊：无明显不适，睡眠转安，舌黯，苔薄白，脉弦。处方：党参10 g，苏梗10 g，香附10 g，丹参10 g，莪术10 g，赤芍10 g，香橼10 g，佛手10 g，厚朴10 g，半枝莲10 g，白花蛇舌草20 g，桃仁10 g，红花10 g，蒲公英10 g、紫花地丁10 g，甘草5 g，上方加减服用4个月，复查胃镜病理：慢性萎缩性胃炎伴轻度异型增生。

[按] 久病入络。患者胃炎10年，胃镜见胃黏膜萎缩，舌质黯，是瘀血胃痛的辨证要点。瘀血形成之因，一则为气虚、再则为气滞。患者病初痞满，考虑气滞在先，血瘀在后，施治过程中重用理气之品，如苏梗、香附、佛手、香橼、厚朴等，气行则血行。二诊大便仍不通畅，遂加用酒大黄，通腑活血。酒大黄是王长洪教授治疗瘀血胃痛的常用药物，认为酒大黄通腑泻热，活血祛瘀，慢性萎缩性胃炎伴有异型增生者尤为适宜。但久用行气、活血之剂则难免耗气，因此在后期加红人参一味，补脾益气，且安神益智，补泻两法，两相兼顾。萎缩性胃炎合并的异型增生，王师大都从“虚”“瘀”和“毒”三个方面辨治。常选人参、黄芪、山药、白术、薏苡仁健脾；莪术、酒大黄、丹参、红花、山楂、赤芍、三七等活血；白花蛇舌草、半枝莲、半蒲公英、紫花地丁、黄芩清热解毒。

林一帆，E-mail:13309888130@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.33.037

R249.8

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1008-8849(2015)33-3741-03

2015-04-05