四点固定式连续缝合法治疗翼状胬肉的临床研究

朱 伟，沈 祯

(首都医科大学大兴医院，北京 102600)

四点固定式连续缝合法治疗翼状胬肉的临床研究

朱 伟，沈 祯

(首都医科大学大兴医院，北京 102600)

目的观察四点固定式结膜瓣连续缝合法治疗翼状胬肉的临床疗效及安全性。方法选取原发性翼状胬肉患者90例(90眼)随机分成试验组和对照组，其中A组45例采用翼状胬肉切除联合四点固定式结膜瓣连续缝合术，B组45例采用翼状胬肉切除联合常规结膜瓣间断缝合术。观察2组手术时间、术后拆线时间、疗效、眼部刺激症状评分等并进行比较，随访时间6个月。结果A组手术时间明显短于B组(P<0.05)，术后3 d、7 d眼部刺激症状评分均明显低于B组(P均<0.05)，拆线所用时间明显短于B组(P<0.05)。2组均未见复发病例。结论四点固定式结膜瓣连续缝合方法简便易行，缩短了手术时间，减轻了刺激症状，值得临床推广。

四点固定式连续缝合；结膜瓣移植手术；翼状胬肉

翼状胬肉是指睑裂部球结膜及结膜下组织发生变性、肥厚增生，并向角膜呈三角形侵入，是眼科结膜变性疾患中的常见病和多发病。目前对于其有效的治疗方法是手术切除，但多数手术术后复发率高,且复发性胬肉的生长力比初发者还强,可形成广泛的瘢痕组织增生粘连,使手术治疗更加困难[1]。近年来国内外已有多项临床研究表明，翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术是现阶段治疗翼状胬肉的最有效方法，该手术简便安全，成功率高，术后复发率低，是治疗翼状胬肉的最佳手术方式。而术中的结膜瓣缝合方式直接影响了术者操作时间、术后患者自觉症状及恢复时间。传统的结膜瓣间断缝合费时长，线结多，术后不适反应重。近年来，我院眼科采用一种改良结膜瓣连续缝合法治疗翼状胬肉，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本研究为前瞻性随机对照研究。纳入标准:①原发性翼状胬肉;②翼状胬肉头部侵入角膜缘内2～4 mm，头部未侵入瞳孔区；③无冠心病、糖尿病、造血系统等严重原发性疾病；④无手术禁忌证；⑤同意手术治疗并签订同意书。排除标准:①既往有眼部手术史；②有眼部活动性炎症病变；③复发性翼状胬肉；④假性翼状胬肉；⑤瘢痕体质；⑥无法按时定期复查者;⑦不愿意加入本试验者。本研究经我院医学伦理委员会批准，共有90例翼状胬肉患者符合标准进入本研究。将确诊为翼状胬肉的患者按照随机数字表法分为2组：A 组45例(45眼)，男24例，女21例；平均年龄58.5岁。B组45例(45眼)，男25例，女20例；平均年龄60.1岁。2组年龄、性别、眼别比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者充分了解手术风险并签署手术同意书后，由同一医师在显微镜下完成所有手术。术前3 d用妥布霉素地塞米松滴眼液点眼清洁结膜囊，术前15 min予盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉3次。常规消毒，铺无菌孔巾，贴无菌贴膜，置开睑器，2%利多卡因翼状胬肉结膜下浸润麻醉。将距胬肉头部之前约0.5 mm的透明角膜用圆刀片切开上皮层至基质浅层，以有齿镊夹住胬肉头部向体部分离至角膜缘，采用撕或刮的方法尽量将角膜面残留的纤维血管组织去除干净，使角膜创面平整光滑。然后剪开胬肉体部两侧球结膜，钝性分离胬肉组织至近泪阜处并剪除，分离时尽量轻柔，避免损伤内直肌，剪除胬肉组织形成植床，尽量呈正方形或梯形。清除干净巩膜表面的胬肉组织、筋膜组织及纤维组织。如有出血，适当压迫或烧灼止血。于术眼颞上方球结膜下浸润麻醉，根据巩膜暴露区大小，必要时可以分规辅助测量，取适应面积的方形或梯形结膜移植片，注意结膜移植片要取到上方角膜缘组织，使其带有宽约1 mm的角膜缘干细胞上皮组织，不带其下筋膜组织。将带角膜缘的移植片上皮面向上平铺于巩膜暴露区，植片角膜缘对应于植床角膜缘。缝合操作按照分组不同而不同。实验组采用连续缝合法，用10/0线于角膜缘缝合固定移植片1针，带浅层巩膜，打结，不剪断缝线，连续缝合，不带巩膜组织，至植片水平与垂直交界处带浅层巩膜1～2针，然后连续缝合至对侧交界处带浅层巩膜1～2针，最后连续缝合移植片至角膜缘处带浅层巩膜打结后剪断。对照组常规间断缝合7～8针，使植片紧贴平铺于暴露区，植片与植床结膜尽量对位缝合，植片中央固定缝合1针与否视情况而定。取植片的暴露区不做特殊处理。无菌生理盐水仔细冲洗结膜囊，颞下方结膜下注射硫酸妥布霉素注射液20 mg+地塞米松3 mg抗感染治疗，术毕涂红霉素眼膏，术眼加压包扎。术后第2天开放点眼，予以妥布霉素地塞米松滴眼液，氧氟沙星眼膏局部点眼抗感染治疗，予以重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液点眼促进组织修复，同时口服龙血竭肠溶片消肿减轻淤血，洛芬待因缓释片止痛治疗。住院期间每日检查，出院后定期随访(1周、1个月、3个月、6个月)。

1.3观察指标 ①手术时间：术中分别记录2组患者手术所需时间。②疗效：1级,术部外观同正常内眦部结膜结构；2级，术部可见清晰巩膜表面血管扩张伸向角膜缘部，未见纤维组织增生；3级，在2级基础上出现明显纤维血管组织增生，但未超过角膜缘；4级，真性翼状胬肉复发。③拆线时间：从开始拆线至完全拆除所有缝线时间。④眼部刺激症状评分：术后患者留院观察3 d，每日复查记录患者眼部刺激评分情况,无疼痛及异物感者计0分；眼部稍感刺痛、异物感，轻度流泪者计1分；眼部刺痛较明显，畏光睁眼流泪但能忍受者计2分；眼部明显刺痛，畏光流泪眼睑痉挛不能忍受者计3分。

1.4统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布者用t检验，不符合正态分布者用 WiIcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1手术时间 A组手术时间为(34.42±1.73)min，B组为(45.46±1.49)min，2组比较差异有统计学意义(t=-10.831，P<0.05) 。

2.2术后患眼刺激评分情况 患者术后第3天眼部刺激情况评分A组为(0.6±0.54)分，B组为(2.4±0.89)分，2组比较差异有统计学意义(t=-3.838，P<0.05) 。术后第7天，A组得分为(0.2±0.45)分，B组为(1.6±0.89)分，2组得分比较差异有统计学意义(t=-3.130，P<0.05) 。

2.3术后拆线时间 A组拆线所用时间为(4.32±0.67)min，B组为(8.10±1.92)min，2组拆线时间比较差异有统计学意义(t=-4．366，P<0.05) 。

2.4预后 本组结膜植片均固定良好，无一例发生植片明显移位、脱离。术后随访病例未见复发。

3 讨 论

翼状胬肉是一种以结膜下组织异常增生为特征的眼表疾病，其发生原因尚不明确，可能与风尘、紫外线等因素有关[2]。各种因素引起的成纤维细胞、内皮细胞及多种细胞因子相互作用导致成纤维细胞和血管组织的大量增生、蜕变导致翼状胬肉形成[3-4]。翼状胬肉治疗目前以手术为主，单纯切除复发率高，且复发后给二次手术带来相当大的困难和风险，因此如何改进手术方法,提高手术效果,最大限度地降低术后复发率成为临床治疗的焦点。判断翼状胬肉手术成功的标准包括安全彻底地切除胬肉组织、获得良好的视力和美容效果、避免术后复发及维持患者舒适的眼部感觉[5]。

近几年的研究发现翼状胬肉的发生及复发与角膜缘干细胞功能障碍和缺失有关，角膜缘干细胞是角膜上皮再生的来源，在结膜与角膜之间起栅栏和屏障的作用，而干细胞遭到破坏可使角膜上皮结膜化，纤维组织过度增生从而导致翼状胬肉的发生和复发。翼状胬肉切除术后，角膜缘部分受损，通过移植后的角膜缘上皮细胞的增生移行，获得角膜上皮修复，恢复了眼表的完整性，因此，角膜缘干细胞移植术被认为是能促进角膜损伤愈合、修复角膜上皮糜烂和持续性角膜上皮缺损，减少角膜新生血管侵入，防止翼状胬肉复发的较好术式选择[6]。因此，目前临床上常用带角膜缘干细胞的结膜移植术治疗翼状胬肉。

结膜植片临床上最常用间断缝合法，间断缝合可以使创缘保持良好地对位连接，能够使植片紧密贴附于缺损区，且拉紧缝线时不会像单纯连续缝合那样造成创缘扭曲变形。但是该方法一般需要6～7个线结才能将植片固定牢固，术中操作时间较长，且由于线结多容易引起术后早期流泪、异物感等刺激症状，增加了患者的痛苦。此外，间断缝合的线结通常埋在结膜组织内，间断缝合拆线时需将线结逐个拆除，拆线时间长且易引起伤口的裂开出血。甚至有时有缝线断端残留，影响手术效果。有学者报道术后线结刺激引起炎症反应，使上皮细胞内生到结膜下组织，新生细胞团中央部分变性成囊肿[7]。

有学者采用单纯连续缝合法缝合结膜植片，根据缝线收紧规则[8]，拉紧缝线时连续缝合的张力呈平行于创缘的直线形。此法在青光眼、斜视等手术的结膜缝合中多采用，因为此类手术的结膜切口多呈直线。但对于弧形或类圆形的结膜切口，单纯连续缝合收紧缝线时会导致结膜创缘组织变形，发生皱褶，对位不准确，植片常会发生挛缩且不易成活，既影响美容效果，又增加翼状胬肉的复发率。为此，笔者采用四点固定式连续缝合法，此种连续缝合法相当于对移植的结膜瓣进行四点固定，由于有了固定点，避免了拉紧缝线时创缘扭曲变形，这样缝合后移植片的对合整齐，不会移位。而且使用连续缝合法降低了手术缝合时间，减少了线结数量，使患者术后的刺激症状明显减轻。术后拆线时，只需拆除第1个线结和最后一个线结，中间用注射器针头划断后抽出缝线即可，使拆线时间减少，也减轻了拆线时对缝线周围结膜组织的损伤。采用此种改良连续缝合法的结膜植片固定性好。在本组中，患者均未出现缝线松脱，结膜植片移位、脱落等现象，充分说明改良连续缝合法的安全性和有效性。

然而在使用四点固定式连续缝合法时也有以下几点值得注意：①由于连续缝合线结的张力是线性的，在切除胬肉组织形成植床及做结膜瓣移植片时尽量做成直线形边缘而非弧形，这样连续缝合拉紧后植片与植床对位良好。②取结膜瓣时应使结膜植片包括角膜缘内0．5～ 1 mm，以获取较多角膜上皮组织，避免带结膜下组织，植片尽量菲薄。③植片尽量大些，若移植结膜瓣取材太小，缝合结膜伤口有张力，采用连续缝合也可能导致植片松脱。④确保移植组织平整、完整的黏附在裸露的巩膜面上，植片无挛缩，没有层间积液和积血。⑤在移植片区域外注射利多卡因，预防移植片撕裂。⑥带浅层巩膜缝合时注意缝合深度，严禁刺穿眼球。

总之，四点固定式结膜瓣连续缝合法既避免了间断缝合的诸多并发症，又具有普通连续缝合的优点，值得临床推广使用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.33.032

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1008-8849(2015)33-3729-03

2014-10-20