吴银根教授辨治慢性咳嗽经验浅析

周东花，周 明，吴 萍

(上海市奉贤区中医医院，上海 201499)

吴银根教授辨治慢性咳嗽经验浅析

周东花，周 明，吴 萍

(上海市奉贤区中医医院，上海 201499)

吴银根；慢性咳嗽

吴银根教授系上海市名中医，从事临床、教学和科研工作近50年，学验俱丰，在中医辨治慢性呼吸道疾病方面积累了丰富临床经验，临床思路独特，方药配伍精当，用之每获良效。笔者有幸跟师侍诊，得益匪浅，今不揣愚陋，兹将吴老师治疗慢性咳嗽的经验介绍如下。

1 现代医学认识

慢性咳嗽是指咳嗽时间连续超过8周，以咳嗽为主要或唯一症状，X线胸片无明显异常的一类咳嗽[1]。引起咳嗽的病因有很多，常见的有咳嗽变异性哮喘(CAV)、鼻后滴流综合征(PNDS)、上气道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸性粒细胞支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)以及变应性咳嗽(AC)等。除此以外，如ACEI药物、心力衰竭、肾功能不全等疾病也是引起咳嗽的原因。咳嗽的病因繁多，涉及面广，易被误诊误治；大多数与感染无关，常规的抗菌抗病毒治疗常无效。病程长，病情反复，迁延不愈，给患者的生活、工作和社会活动造成严重的影响。现代医学治疗关键在于查明病因，综合治疗。

2 病机探识

慢性咳嗽属于中医学“久嗽”“久咳”“顽固性咳嗽”等范畴，病程长，病情缠绵，病机复杂[2]。《证治汇补·咳嗽》云：“肺居至高，主持诸气，体之至清至轻也。外感六淫，内因七情，肺金受伤，咳嗽之病从兹作矣。”咳嗽是外感六淫之邪侵袭肺系或内邪干肺，肺脏祛邪外达所产生的一种病理反应。肺主气、司呼吸，开窍于鼻，上连气道咽喉，外合皮毛，内为五脏之华盖，主宣发与肃降，以清肃下降为顺，壅塞不通为逆。慢性咳嗽常由感受外邪经治疗后，迁延不愈，邪气伤肺，不能鼓邪外出，此时表证已不明显，即使有表证也多为余邪未清，病程日久，耗气伤阴，痰瘀胶着，咳嗽缠绵难愈；或脏腑功能失调，病邪内生，侵袭肺脏，肺气壅痞不能宣畅，气逆为咳。

病位主要在肺，但与脾胃、肝、肾等脏腑功能失调密切相关。人是一个有机的整体，脏腑之间功能活动相互依存、相互影响，其他脏腑功能失常可波及肺脏，肺脏功能失调，宣肃失司，导致咳嗽的发生。如脾胃运化异常，内生痰饮，循经犯肺，发为咳嗽；或情志失调，肝火犯肺，木火刑金，肺气失宣，上逆为咳；或肾阳不足，津液的输布失常，凝滞结聚，痰饮内停，上凌于肺，气逆为咳。诚如陈修园在《医学三字经·咳嗽》中所说：“《内经》云‘五脏六腑皆令人咳，非独肺也。’然肺为气之主，诸气上逆干肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。”这与现代医学认为的多系统疾病的观点一致。故治病必须探源，考察患者的各个方面，四诊合参，审证求因，因人制宜，随证立法，辨证施治。

3 用药特色

3.1治咳先治痰 吴师治疗慢性咳嗽，首先抓住“痰”这个主证。金元时期医家刘完素云：“咳嗽者，治痰为先。”痰既是病理产物，又是致病因素，痰液阻滞气道，必须通过咳嗽排出体外；痰液清除，咳嗽自然痊愈，故治咳先治痰，是治疗咳嗽的关键。临床诊治时，将痰分为风痰、寒痰、热痰、湿痰、燥痰五种。风痰咳嗽：症见咳嗽反复发作，时轻时重，喉中痰鸣，痰中多夹有泡沫，痰白清稀；治宜祛风化痰，常选择半夏、胆南星、白附子、蝉蜕、木蝴蝶、天麻、钩藤、防风、僵蚕、全蝎等药物配伍使用。寒痰咳嗽：症见咳嗽喘急，痰液清稀而多，易咳，无腥臭味，咳甚呕吐清水，胸背疼痛；治宜温阳散寒化痰，常用麻黄、桂枝、细辛、附子、干姜、吴茱萸等温肺散寒之品与半夏、南星、橘皮、白芥子等化痰药配伍成方。热痰咳嗽：症见咳嗽喘促，胸痛，咳黄痰，痰黏难咳，甚者痰中见血，口渴，大便干结；治宜清热化痰，常用桑白皮、黄芩、知母、石膏、栀子等清热解毒药与全瓜蒌、贝母、竹茹、桔梗、法半夏、胆南星、海浮石、青礞石等清热化痰药配伍成方。湿痰咳嗽：症见咳嗽痰多，口中黏腻，胸脘痞满，纳呆食少，恶心欲吐，神疲倦卧；治宜燥湿化痰，常用白术、苍术、茯苓、泽泻、山药等健脾化湿药与半夏、陈皮、胆南星、苏子、厚朴等化痰药配伍使用。燥痰咳嗽：症见咳嗽，痰少如丝，或痰中夹血，痰黏滞不爽，口干，咽燥，皮肤眼鼻干燥；治宜润燥止咳，常用沙参、麦冬、玉竹、知母、贝母、杏仁、前胡、枇杷叶、款冬花、紫菀等润肺止咳；属温燥者配伍桑叶、菊花、薄荷、淡豆豉清凉解表，属凉燥者常配伍荆芥、防风、苏叶、生姜等辛温之品。

3.2治痰先顺气 咳嗽是肺系多种疾患的一个症状，为肺宣发肃降功能失职所致，总属气机不通利之故，或气机阻滞，津停痰生；或气虚不运，津液不布，痰自内生。调畅气机，可使壅滞不宣之肺气宣发，令上逆之肺气得以肃降，气顺则痰降。诚如《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而行。”吴师在临床诊治时，注重顺气化痰，气行则湿化，气顺则痰消，而治痰之方，以调气为先。根据病位、症状不同，遣方用药：凡咳嗽声音清脆、咳痰爽利，胸闷气促者，病位在上，常选用瓜蒌、杏仁、桔梗宣肺化痰，降气止咳；凡咳嗽声音深重，咳痰不爽，脘腹胀满，病位在中，常选用枳实、厚朴、苏叶宽中理气；凡咳嗽兼见胸胁胀满，情志不舒，喜叹息，病位在两胁，常选用柴胡、郁金、川楝子、延胡索疏肝理气；凡咳嗽声音不爽，胸闷脘痞，气促，少腹胀满，病位在下，肺与大肠相表里，常选用制大黄、火麻仁、桃仁、葶苈子泻肺通腑。现代医学研究亦证实，大黄对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、幽门螺杆菌等有抑菌抗炎作用，对流感病毒等有抗病毒的作用，对机体免疫功能具有双向调节作用[3]。至于成方，常选用二陈汤作为顺气化痰的基本方，该方具有化痰、理气、和中的功效，临床使用时根据病情化裁使用。

3.3肺络宜通补 肺络为存在于肺脏的络脉，从广义而言，包括广泛分布于肺中的小血管、肺泡以及为其供血的小血管、微血管等；从狭义而言，肺络是指分布于肺中的血管系统，与现代医学的下呼吸道和肺内毛细血管的功能相似，深入肺脏，联络脏腑，运行气血[4]。慢性咳嗽缠绵不愈，气血阴阳亏虚，肺脏功能受损，肺气不足，血行涩滞，循环不利，气壅血瘀；痰可致瘀，瘀又可致痰，痰瘀互结，胶阻肺络，故有“久病多瘀”“久病入络”之说。《临证指南医案》云：“大凡经主气，络主血，久病血瘀，初为气结在经，久则血伤入络。或久病气机逆乱，气有一息之不通，则血有一息之不行，气滞则瘀血易生。”吴师在临床诊治时，注重肺络以“通”为用，治痰不忘祛瘀，治瘀兼顾化痰，祛痰化瘀而不忘扶助正气。在祛瘀通络的药物选择方面，吴师善用虫类药物。虫类药物多偏咸偏辛，咸能软坚，辛能通络，具有搜经剔络，通阳散结，活血散瘀，息风止痉等功效，治疗久病顽疾有很好的疗效[5]。在虫类药物中，吴师喜用蜈蚣、全蝎、土鳖虫、地龙、穿山甲、僵蚕等，其中蜈蚣、全蝎最为常用。蜈蚣《医学衷中参西录》谓其：“走窜力最速，内而脏腑，外而经络”；全蝎《本草便读》谓之“走脏腑，行经络。”两者相须为伍，有祛风化痰逐瘀之功，能搜风剔络，使肺中伏痰瘀滞消散，肺气得以宣降，祛风化痰之力最强。土鳖虫具有活血散瘀的功效，活血通络作用较强，而性近缓和，常与祛瘀通经、引血下行的牛膝相须为用。现代药理提示土鳖虫有抗凝血和增强纤溶系统的作用，可改善血液流变学，增强体内主要器官、组织及全身的血液供应[6]。地龙性寒善于清热，又能平气定喘，适用于肺热咳喘的患者。久咳气虚，阴精受损，吴师常配党参、黄芪、太子参等益气之品；肾气不足者，则纳入仙灵脾、巴戟天、菟丝子等补肾纳气；伴有肺阴虚损者，纳入南沙参、北沙参、麦冬、玉竹、女贞子等滋阴润肺，标本兼治，通补兼施，以扶正不留邪，祛邪不伤正为原则。

3.4胃气宜顾护 肺胃之气都以降为顺，肺胃之生理特点均为喜润恶燥。《内经·咳论》云：“此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿，气逆也”。表明咳嗽与肺、胃两个脏器的关系密切。吴师在治疗慢性咳嗽时重视顾护胃气，胃的功能状态正常，才能更好吸收药液，使药物发挥最大的疗效。慢性咳嗽若伴有吞酸、嗳腐、胃纳减退等症，可选用左金丸和煅瓦楞、乌贼骨，或温胆汤；若伴有呃逆频频，可选用旋覆代赭汤；若伴有痞满胀闷者，则以辛开苦降法，选用枳实导滞丸或半夏泻心汤；若见饮食减退，纳呆，选用鸡内金、山楂、神曲、谷牙、麦芽等健脾和胃；若见口中黏腻、口苦等脾胃湿热之象者，选用蒲公英、芙蓉叶、黄连、藿香、砂仁、肉豆蔻等。总之，吴师认为慢性咳嗽多属邪实与正虚并见之症，邪实以痰、瘀多见，正虚以气虚、阴虚为主。本病病程长，缠绵难愈，多因正虚邪恋，邪正交争，治疗时应治虚不忘实，祛邪当顾虚，祛邪扶正同时兼顾，补泻比例按邪正走势而定。

4 验案举隅

患者，女，37岁。初诊日期：2012年8月21日。患者2012年5月因感冒诱发咳嗽，至今已有三月余，曾在外院就诊，予以口服抗生素、止咳糖浆及中药治疗，症状未有缓解。刻下时有咳嗽，痰清稀，夜间咳嗽尤甚，咳甚气喘，自觉左胸部痒，胸骨柄下异物感。平时怕冷，受凉即而咳嗽，有慢性鼻炎史，左鼻部阻塞感，喜欢叹气或深吸气，夜寐不安，胃纳差，二便尚调，舌红，苔薄白，脉细涩。血常规：正常。嗜酸性细胞计数：正常。胸片：两肺纹理增粗。肺功能测定：正常。辨证：阳虚感邪，瘀痰阻络；治法：温阳散寒，化瘀通络。处方：炙麻黄6 g，细辛6 g，附片15 g，乌梅9 g，五味子9 g，山海螺30 g，蜈蚣3 g，全蝎3 g，紫草30 g，紫地丁30 g，紫菀15 g，胡颓叶15 g，野荞麦根30 g，黄荆子30 g(包)，甘草9 g，连用7剂。二诊：2012年8月28日。舌脉：苔薄白,脉细缓。投上方后咳嗽缓解，痰易咳，量少，容易疲乏、气短，平时血压偏低，容易低血糖。处方：党参15 g，黄芪24 g，仙灵脾15 g，巴戟天15 g，菟丝子30 g，桂枝15 g，炙麻黄6 g，细辛6 g，附片15 g，麦冬15 g，茯苓30 g，苦参9 g，徐长卿15 g，地肤子30 g，甘草9 g，连用7剂。三诊:2012年9月4日。舌脉：苔薄白,脉细缓。患者无明显咳嗽咳痰不适，左鼻部阻塞感减轻，怕冷以胸前区明显，较前有所缓解，胃纳一般，二便调。处方：党参15 g，黄芪24 g，仙灵脾15 g，菟丝子30 g，炙麻黄6 g，细辛6 g，附片15 g，苦参9 g，徐长卿15 g，地肤子30 g，桂枝15 g，麦冬15 g，熟地24 g，白芥子15 g，甘草9 g，连用7剂。1个月后随访，患者咳嗽痊愈。

[按] 本案患者因感冒而诱发咳嗽，平素怕冷，受凉咳嗽加重，痰清稀，且有鼻炎病史，迁延不愈，演变为慢性咳嗽。至今仍寒邪未净、寒体为本，咳痰已3个月，寒邪必化热，此谓六淫皆可热化。胸部痒，胸骨柄下异物感，此为风为患，病久必虚，病久入络，病机复杂，体寒证热，本虚标实，风邪留络，痰瘀相挟。首诊时予炙麻黄、细辛、附片、五味子、乌梅温阳祛寒，化痰平喘。金代刘完素云：“治咳嗽者治痰为先。”选用紫草、紫菀、紫地丁清肺化痰；胡颓叶、野荞麦根、黄荆子止咳化痰；山海螺化痰软坚散结；全蝎、蜈蚣祛风止咳、活血通络，搜剔肺络痰瘀之邪。吴老师久咳治疗分三步，即“止咳、澄源、复旧。”二、三诊时，患者咳嗽症状明显缓解，治疗以复旧为主，善后固本，补其所耗，复其所亏。党参、黄芪健脾补肺固表，仙灵脾、巴戟天、菟丝子温补肾阳；加入麦冬以养肺阴以复元。三诊时，加入白芥子温肺豁痰，散结通络，兼清余邪。《本草分经》云：“白芥子，辛温入肺。通行经络，发汗散寒，温中利气，豁痰。痰在胁下及皮里膜外者，非此不行。”吴老师对于该患者的慢性咳嗽，重视从“痰、瘀、虚”三方面治疗，标本兼治，药证相符，疗效显著。

[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)[J]. 中华结核和呼吸杂志，2009，32(6):407-413

[2] 刘学芬. 慢性咳嗽的研究进展[J]. 现代中西医结合杂志，2011，20(8):1028-1031

[3] 金兰. 大黄的药理作用及临床应用进展[J]. 中国医药指南，2013,11(11)：487-488

[4] 喻晓,方泓,唐斌擎. 吴银根辨治间质性肺疾病经验[J]. 上海中医药杂志，2011,45(9)：11-12；21

[5] 程方平，梅国强. 《临证指南医案》虫类用药特点探析[J]. 光明中医，2008,23(8)：1060-1061

[6] 杨红莲，刘梅. 土鳖虫的化学成分及药理研究[J]. 陕西中医学院学报，2005，28(2)：48-50

第五批全国老中医药专家学术经验继承班培养项目

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.33.036

R249.8

B

1008-8849(2015)33-3739-03

2015-06-01