李东垣重视脾胃对燕赵高氏调和脾胃针法的影响

王志栋，谢素春，王艳君，李艳红，张丽华，吕占强

(1. 河北省邢台市中医院，河北 邢台 054001；2. 河北省邢台市人民医院，河北 邢台 054001；3. 河北省中医院，河北 石家庄 050011；4. 河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061001)

名医经验

李东垣重视脾胃对燕赵高氏调和脾胃针法的影响

王志栋1，谢素春2，王艳君3，李艳红3，张丽华4，吕占强1

(1. 河北省邢台市中医院，河北 邢台 054001；2. 河北省邢台市人民医院，河北 邢台 054001；3. 河北省中医院，河北 石家庄 050011；4. 河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061001)

李东垣；高玉瑃；调和脾胃针法

李东垣是金元四大家之一，是内伤脾胃学说的大师，堪称“补土派”的鼻祖。他重视和强调元气的作用，指出元气之不足，实由脾胃损伤所致，提出了“内伤脾胃学说”和“甘温除热法”等著名的观点和方法，同时他在针灸方面也有独到的见解和经验，这一点往往被人们所忽视。其实在他的著作《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》中，有很多关于针法的记载。东垣的学术思想和针法特色对后世影响很大，当代燕赵高氏调和脾胃针法究其学术渊源应本于东垣。本文从东垣学术思想和针法特色入手，探究高氏调和脾胃针法的理论基础和针法特点，对进一步理清学术脉络，提高针灸临床疗效将大有裨益。

1 东垣的脾胃立论

李东垣内伤学说的核心是从脾胃着眼，从其著作《脾胃论》的命名就可以看出。中医认为元气是维持人体生命活动的最基本物质，离开了元气，人体就无法生存，更谈不上健康。东垣认为脾胃是滋养元气的源泉，脾胃虚则元气衰，元气衰则诸病生。如《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云：“真气又名元气，乃先身生之精气，非胃气不能滋之。”。《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”[1]东垣还认为人身诸气莫不由胃气所化，如《内外伤辨惑论》云：“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”[2]造成脾胃虚弱的原因，东垣认为主要是劳倦过度，饮食不节，七情所伤。他在《脾胃论》中指出：“饮食不节则胃病……胃病则脾无所禀受，故亦从而病焉”；“形体劳役则脾病……脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”又说：“因喜怒忧恐，损耗元气……此所以病也。”从以上这些论述可以看出，东垣的学术思想是离不开脾胃的，脾胃学说贯穿于他理、法、方、药、针灸等整个学术体系之中。

李东垣脾胃学说的核心是重视阳气的升发。脾胃为人体气机升降的枢纽，清升浊降，脾胃斡旋其中，以顺应天地阴阳升降浮沉之理。如《脾胃论》中说：盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”在升降问题上，东垣特别强调生长和升发的一面。他认为只有谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，生机才能活跃，阴火才能潜藏。与此相反，若谷气不升，脾气下流，元气即将匮乏和消沉，生机就会受到影响，阴火即可因之上冲而引起各种病症。因此，东垣在理论上非常重视升发脾之阳气，在治疗时喜用质地空疏、气轻味薄的升麻、柴胡、羌活、防风、蔓荆、葛根之类的风药来完成升阳的任务。他创制的很多名方，如：补中益气汤、升阳益胃汤、升阳散火汤、升阳除湿汤等都充分体现了他的重视升阳的学术思想。

2 东垣的特色针法[3]

2.1用药虽精，针灸不弃 李东垣在他独特理论指导下，非常擅长用药，并创制了很多名方，疗效显著，给后世留下了宝贵的财富，但他的贡献不仅于此，在针灸方面也积累了丰富的经验。他并非是抛弃针灸而不用，在他的著作中有很多关于针法的记载。明代高武在撰著《针灸聚英》时，就从《脾胃论》中摘录出很多有关“针法”的理论内容，而立为专篇，命名为“东垣针法”。高氏指出：“东垣针法，深得《素问》之旨，人多忽之，各书亦不能载，今于《脾胃论》中表章于此。”而对“东垣针法”的学术渊源及其评价时指出：“东垣针法，悉本《素》、《难》，近世医者，止读《玉龙》、《金针》、《标幽》等歌赋，而于先生之所以重教育，废而不讲，宜其针者不古若，而病之不瘳也，兹故表而出之，引申触类，应用不穷矣。”杨继洲著《针灸大成》中，则全文转录了这篇文章，使之流传古今中外。“东垣针法”的学术思想，本于内、难经旨，博采众家之长，善用针法于临床，别具一格。

2.2针法遵经，不离阴阳 在东垣针法中，以阴阳学说为纲，贯穿到他的整个学术内容各方面。如《脾胃论·阴病治阳·阳病治阴》中说：“阴阳应象大论云：审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。”又说：“阴病在阳，当从阳引阴，必须先去络脉经隧之血……阳病在阴者，病从阴引阳，是水谷之寒热，感则害人六腑。”[1]从以上论述中可以看出，东垣针法的理论渊源出于《内经》，他非常重视阴阳思想，以阴阳学说为纲，对针法作了十分精辟的理论性地阐述，构成了他针法理论的核心内容。东垣运用《内经》理论，深入地探讨了阴阳辨证与针刺治疗方法的应用。阐明了病从足下起而向躯干延伸者，须因势利导，循经取穴，引清气上行而去病邪；上焦心肺清气不足者，就用推而扬之的方法，使上焦元气充足；对阴胜阳病者，行以阴中引阳的方法，使邪气从腠理皮毛外泻，运用了刺络泻血法。因气虚而不帅血之凝滞，所以要从阴血中引发阳气，疏导经络之气，使气血畅通。

2.3重视脾胃，补调结合 东垣的学术思想以脾胃、内伤元气学说为核心，所以他的针刺方法均具有从元气、从脾胃论治的特点。如“针法”中说：“若元气愈不足，治在腹上诸腑之募穴。若传在五脏，为九窍不通，随各窍之病，治其各脏腑之募穴于腹，故曰：五脏不平，乃六腑元气闭塞之所生也。又曰：五脏不和，九窍不通，皆阳气不足，阴气有余，故曰阳不胜其阴。凡治腹之募，皆为元气不足，从阴引阳勿误也”。这是东垣“内伤元气”学术思想在“针法”上的体现。东垣以“内伤元气”之说立论，以脾胃为中心，在三焦元气中尤以后天脾胃中焦元气所伤为核心，以“胃为六腑之长”，在募穴中当以中脘为主。病因涉及六淫、七情、饮食、劳倦所伤，致使五脏六腑、气血虚实等病机逆乱，东垣调之以针。治以调理脾胃，升举中阳为中心，而兼及五脏气乱之症。如《脾胃论·胃气下溜，五脏气皆乱，其为病互相出见论》说：“气在于心者，取之手少阴心主之输(神门、大陵)。”“同精导气，使复其本位。”“气在于肺者，取之手太阴荥，并足少阴输(鱼际、太溪)。”“气在于肠胃者，取之足太阴、阳明，不下者，取之三里(章门、中脘、三里)。”“因足太阴虚者，于募穴中导引之于血中。有一说，腹输，去腹病也。胃虚而致太阴无所禀者，于足阳明胃募穴中引导之。如气逆上而霍乱者，取三里，气下乃止，不下复始。”上述原文出于东垣之篇。其中引用的经文多系《灵枢·五乱》篇之语，其在针法上多选用五腧穴及俞募穴，注重调理脾胃气机，升降出入之畅通，用其“导气同精”以达到治疗五脏气乱之症。

2.4针灸药物，因证而施

2.4.1针灸为主 东垣在治疗某些疾病时，又以针灸为主要治疗手段，能不用药者，尽量不用药。如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》援引《灵枢·邪气脏腑病形》篇云：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛，上支两胁，嗝咽不通，饮食不下，取三里以补之。”《兰室秘藏》载：“妇人漏下恶血，或崩漏不止，可灸足太阴脾经中的血海穴，灸二七壮，或三七壮。”

2.4.2针药并施 东垣对于某些疾病的治疗，既用药物，必要时也配合针刺，这叫针药并用。如《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》云：“如汗大泻者，津脱也，急止之。加五味子六枚、炒黄柏五分、炒知母三分，不令妨其食，当以意斟酌；若妨食则止，候食进，则再服。三里，气街，以三棱针出血；若汗不减不止者，于三里穴下三寸上廉穴出血。禁酒、湿面。”

2.4.3以药代针 若患者不愿意接受针刺时，亦可以药代针。如中风，风中经络之症，口渴，颊腮紧急。并有冲脉之火上冲，乘于胃上，胃中火盛，见汗出不止，小便频数等症。此证本宜用燔针(即火针)治疗，劫刺破血，去其经络之凝结，并泄其冲脉之火则愈。若病家不愿意燔针者，即以清阳汤代之。此方益气升阳，活血通络，兼以泻火，与燔针有同样作用。又如前阴臊臭，又因连日饮酒，腹中不和，这是湿热伤于足厥阴经脉。《兰室秘藏·阴痿阴汗门》指出，当于足厥阴肝经中之行间穴泻之，以治其本；后于手少阴心经中之少冲穴泻之，以治其标。假如病人畏针，也可以药代之，用龙胆泻肝汤，与针刺同样有效[4]。

2.4.4针灸宜忌 针与灸各有宜忌，用之得当方能有效。如《内外伤辨惑论》云：“内伤病致阴阳形气不足者，虑其更泄其气，禁用针刺，宜用甘药，培补中气。倘不能尽愈其病，必须加用灸法，补其气海，采取先后天同调之法。”

3 对高氏调和脾胃针法的影响

高玉瑃(1930—)教授是燕赵高氏针灸学术流派的主要继承人[5]，今年已经85岁，至今仍然坚持针灸门诊工作，在长期的临床实践中，形成独具特色的燕赵高氏针法，核心学术思想为重视督脉，调和脾胃并举，其调和脾胃针法学术思想传承东垣脾胃立论和针法特色，对于面瘫、头痛、失眠、中风、眩晕等优势病种的治疗，时时不忘调和脾胃之功，每每获得良好的临床疗效。

3.1选穴组方，传承东垣 燕赵高氏调和脾胃针法，临床选穴常用足三里为主穴，中脘、天枢等为配穴，并针对不同疾病，辨证配伍诸穴，其组方配伍均体现内伤脾胃学说的宗旨，传承东垣针法的特色配伍。足三里是足阳明胃经的合穴，《脾胃论·阴病治阳·阳病治阴》中说：“……皆先由喜、怒、悲、忧、恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食不节继之，则元气乃伤。当从胃合三里穴中推而扬之，以伸元气，故曰从阴引阳。”这段论述阐述了足三里穴的治疗作用和针法特点，燕赵高氏针法，临床操作中，一般先用左手拇指尖揣摩按压足三里穴确定进针之处, 然后右手持针, 手法轻缓刺入，以提插捻转手法得气后, 使气至病所, 以针感上行越膝过髀至腹部为度[6]。天枢为足阳明胃经经穴，又为大肠募穴，中脘为任脉经穴，又是胃之募穴，二穴配合使用，形成燕赵高氏调和脾胃针法的特色配穴，《脾胃论·阴病治阳·阳病治阴》又说“若元气愈不足，治在腹上诸腑之募穴。若传在五脏，为九窍不通，随各窍之病，治其各脏腑之募穴于腹，故曰：五脏不平，乃六腑元气闭塞之所生也。又曰：五脏不和，九窍不通，皆阳气不足，阴气有余，故曰阳不胜其阴。凡治腹之募，皆为元气不足，从阴引阳勿误也”。 胸腹属阴, 脏腑之募穴位于胸腹, 刺脏腑之募穴, 乃从阴引阳。因此临床治疗时，天枢和中脘的配伍应用体现东垣针法重视募穴，调和脾胃的特色针法[7]。

3.2不同病证, 治病求本 燕赵高氏调和脾胃针法选穴组方传承东垣，临床应用中体现健脾和胃，治病之本宗旨。如治疗不寐时，非常注重对脾胃功能的调节，不论是脾胃不和引起的不寐，还是经久不愈的不寐，常选用中脘、天枢、阴陵泉、足三里等，同时注重调整督脉，选择百会、神庭等，治疗不寐诸穴，既是从辨证论治角度的思考，更包含治病求本之意。脾胃是后天之本，是人生命活动能量的源泉，经脉中气血的生成依赖脾胃的正常运转。针灸是通过影响人体经脉中的气血运行来调节脏腑、九窍、四肢、百骸的，特别是一些对于长期不寐患者，更要注意调节脾胃功能。从“脾胃为后天之本”的角度来看，也可以理解为调和脾胃是治疗不寐的“治病治本”的重要手段。如治疗面瘫时，除选择面部局部腧穴外，每次均针刺足三里、天枢、中脘等，天枢为足阳明胃经经穴，又为大肠募穴，中脘为任脉经穴，又是胃之募穴，诸穴配合使用，共同疏调手足阳明经气血，也是《素问·阴阳应象大论篇》：“阳病治阴”的借鉴应用。又是东垣针法重视募穴，调理脾胃的具体体现[8]。如治疗头痛时，在依据疼痛部位进行经络辨证，分经论治的同时，每每选用足三里、天枢、中脘等，急性头痛发作时，不可忽略对脾胃的调节，急则治其标缓则治其本，患者急性头痛发作时需要迅速止痛以治标；一旦症状缓解，则当整体调节以治本。慢性顽固性头痛选穴组方必须包含调节脾胃功能的要穴。急性病治愈后的巩固期也要注意顾护脾胃之功。这些都是调和脾胃、治病求本治疗头痛的关键所在。

4 典型病案

4.1从健脾和胃论治失眠 患者，女，49岁，于2015年1月20日初诊。主诉：失眠2年余加重伴头痛10余天。2年余前患者因与家人生气导致心情抑郁，继而发生失眠，入睡困难，入睡时间超过1 h，甚至4～5 h难以入眠，同时早醒，醒后不能再入睡，每日睡眠时间平均4 h左右。曾服用艾司唑仑片1片，1次/d(疗程不详)，效果不好，又曾服用中医煎剂月余(药方不详)，病情一度好转，能入睡，但仍有早醒，每晚睡眠时间5 h左右，此后病情不稳定，时好时坏。近10余天又出现睡眠障碍，但此次入睡时间不长，仅半小时左右，但入睡后恶梦连连，伴头痛，焦虑，醒后疲劳，白天明显精力不足，头昏倦怠，胸胁满闷，心境抑郁，腹胀便溏，面色少华，遂来诊。查体：神情焦虑，疲惫，舌质淡边有齿痕，苔白，脉细弱微弦。诊断：失眠。证属脾虚肝郁。治则：调督安神，健脾益气。针灸处方： 百会、神庭、四神聪、安眠、神门、太冲、太溪、中脘、天枢、足三里、三阴交。针刺操作：常规皮肤消毒后，左手轻触揉按所针刺部位，揣摩深浅，选取针刺的腧穴，右手持针轻入皮下。首先针刺百会、神庭、四神聪、安眠，然后针刺天枢、中脘、三里、三阴交，最后针刺神门、太冲、太溪等原穴。针刺以得气为度。采用补益出针法出针。每次留针30 min，每日1次，每周治疗5次。治疗2次后，患者夜间噩梦时间减少，白天精力好转，但病情不稳定。治疗2周后，总睡眠时间延至6 h，不再做噩梦，白天无明显疲倦，食欲好转。处方不变，但改为每周3次，再巩固治疗1周痊愈，1个月后随诊未复发。

[按] 肝藏血，主疏泄，调节人体气机和情志变化。该患者怒气伤肝，肝气郁结，失于疏泄，肝气乘脾，肝脾不和，致土壅木郁，故而失眠多梦。肝失疏泄，气机不利，故胸胁满闷，腹胀便溏。肝脾不调，则倦怠乏力。脾虚则面色少华，舌淡苔白。高玉瑃教授认为失眠总的病机为阴阳失衡，阳不入阴，故而首先针刺督脉穴位百会、神庭，以调理督脉，总督诸阳，条畅全身气机。四神聪为经外奇穴，与百会联用能协同增效，安眠穴为治失眠效穴，取之进一步增加镇静安神的效果。其次高教授非常重视对脾胃功能的调节，因而针刺天枢、中脘、足三里、三阴交，以激发阳明之气，健脾和胃，壮气血生化之源。另外失眠多与脏腑失和有关，取心经、肝经及心经原穴神门、太冲与太溪，能滋水涵木，宁心安神。该患者脾虚明显，采用补益出针法出针。总体取穴精当，故而总疗程3周获效。高玉瑃教授不仅治疗脾胃虚弱失眠时常针刺中脘、足三里、天枢，而在失眠的不同阶段也不忘顾护脾胃之功，体现从脾胃论治失眠的学术思想精华所在。

4.2从补益脾胃论治面瘫 患者，男，65岁，退休职工。2014年3月21好初诊。主诉：右口眼歪斜1个月。现病史：1个月前患者在进食时发现食物停滞在颊部，饮水和漱口时右口角流涎，同时伴耳后疼痛，就诊于外院，间断给予糖皮质激素、B族维生素并联合理疗等，共治疗近1个月，症状未见明显改善，自觉两目干涩，怕冷，失眠，食欲减退，情绪低落。经人介绍来诊。查体：右额纹消失，右眼不能闭合，右鼻唇沟消失，右侧面部张力减退，口角向左侧歪斜，不能完成鼓腮动作，H-B面神经功能分级Ⅵ级。舌淡边有齿痕，苔白腻，脉弦细弱。证属：脾虚肝郁，肝肾不足。治则：调督养胃，补脾益肾。针灸处方： 百会、神庭、大椎；四白(患侧)、颧髎(患侧)、地仓(患侧)、迎香(患侧)；中脘、天枢(双侧)、足三里(双侧)、合谷(双侧)、太溪、太冲、神门。针刺操作：常规皮肤消毒后，左手轻触揉按所针刺部位，揣摩深浅，选取针刺的腧穴，右手持针轻入皮下，针刺三里、太溪用补法，太冲用泻法，其余穴位平补平泻。每次留针20 min，治疗每日1次,每周6次，休息1 d。治疗2周后，患者右面部出现额纹，右侧面部肌力有所改善，右侧鼻唇沟较左侧浅，仍不能做鼓腮动作，右眼闭合不全，耳后疼痛缓解，睡眠改善。H-B面神经功能分级Ⅳ级。治疗4周后，右侧额纹较左侧浅，静止时两侧面部基本对称，右侧闭眼仍存有一线状缝隙，食欲好，睡眠可，情绪好转。 H-B面神经功能分级Ⅲ级。再依前法治疗2周，右侧面部睁眼及张嘴时有牵掣感，右眼闭合力略弱(闭合完全)，余症状基本消失，H-B面神经功能分级Ⅰ级。

[按]该面瘫患者，辨证为脾虚肝郁，肝肾不足，因此选择调督养胃针法进行治疗，即针刺督脉大椎、百会、神庭，发挥调和督脉，激发阳气的功能；针刺天枢、中脘、足三里、合谷及头面部腧穴(阳明经为主)，是从阳明经论治，激发并疏通阳明经气,健脾和胃，扶正祛邪；针刺太溪、神门、太冲，是用原穴，以滋水涵木，交通心肾，缓解失眠焦虑等。本案针对老年人的生理和病理特点，切中老年人阳气虚衰的病机，采用调整督脉激发一身之阳气，同时注重调和脾胃，滋补肝肾，体现调督针法脾(胃)肾同治的治疗宗旨。由于患者证属脾虚肝郁，肝肾不足，采用燕赵高氏的补益出针法出针，即留针时间宜短(不超过20min),针刺和出针手法皆宜轻柔,最主要的是出针时尽量让患者局部产生“后遗感”。所谓“后遗感”即指出针时重新施以手法,使针感复现,随即出针,出针后的一定时间内患者仍留有针感,以增加疗效。出针后即以棉球按压,闭合针孔并防止出血。因此，高玉瑃教授治疗面瘫时，在局部取穴基础上，常选远端腧穴天枢、中脘、足三里等穴，体现从补益脾胃论治面瘫的学术思想，同时不忘辨证论治，注重出针手法，体现调督针法的治疗特色，临床治疗各种类型、不同时期的面瘫常获良效。

本文从传承李东垣脾胃理论学术思想出发，理清了燕赵高氏调和脾胃针法的理论渊源，在借鉴东垣针法的基础上，分析了调和脾胃针法的选穴组方，治疗病症的特色针法，同时列举了从脾胃论治失眠和补益脾胃治疗面瘫的典型病案，其治疗原则选穴处方凸显“东垣针法”对高氏调和脾胃针法的影响，今后在传承东垣学术思想，完善燕赵高氏特色针法，提高临床疗效方面将会产生积极的作用。

[1] 李东垣. 脾胃论[M]. 北京：人民卫生出版社，2005:55-56

[2] 李东垣. 内外伤辨惑论[M]. 北京：人民卫生出版社，2007：30-31

[3] 胡荫奇，赵佐仁. 脾胃学说大师李东垣[M]. 北京：中国科学技术出版社，1990:33-36

[4] 李东垣. 兰室秘藏[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：140

[5] 王艳君，薛维华，张振伟，等. 针灸从阳明论治面瘫68例临床总结[J]. 中华中医药杂志，2015，30(3)：958-960

[6] 蔡三金，杨松柏. 李东垣针灸补脾法应用举隅[J]. 中医药学刊，2001,19(4)：389

[7] 郭永洁. 李东垣针灸疗法拾遗[J]. 针灸临床杂志，1997,13(4/5)：9-10

[8] 李乃杰，李磊，李文慧. 脾胃学说指导针灸辨治急性期青年贝尔氏面瘫的临床研究[J]. 中国中医急症，2014,23(9)：1630-1632

王艳君，E-mail:wangyj@sina.com

河北省中医药管理局中医药类科研计划课题(2014038)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.33.035

R249.8

B

1008-8849(2015)33-3736-04

2015-05-04